未診断の胸水に対する局所麻酔胸部鏡検査

Summary

局所麻酔胸腔鏡検査(LAT)は、ガイドラインベースの精密検査で特定の原因が得られない場合に、再発性の未診断の胸水を診断するために不可欠です。LATは、胸部内科医による日帰り手術として行うことができます。ここでは、安全で安全な手順を成功させるためのステップバイステップのアプローチを紹介します。

Abstract

局所麻酔胸腔鏡検査(LAT)は、診断されていない胸水を管理するために胸部医の間で認められている低侵襲診断手順です。このシングルポート手術は、軽度の鎮静下で患者に対して行われ、反対側の褥瘡の姿勢を伴います。これは、通常は気管支鏡検査室または手術室などの無菌環境で、手順に重点を置いた看護師と患者に焦点を当てた看護師のサポートを受けながら、1 人のオペレーターによって行われます。

この手順は、胸部超音波検査から始まり、通常は腋窩中線に沿ったIV-V肋間腔内の最適なエントリポイントを決定します。アドレナリンの有無にかかわらず、リドカイン/メピバカインは、皮膚、胸壁層、および頭頂胸膜を麻酔するために使用されます。指定されたトロカールとカニューレを10mmの切開部に挿入し、穏やかな回転で胸膜腔に到達します。胸腔鏡は、胸膜腔の頂点から横隔膜までの体系的な検査のためにカニューレを通して導入されます。疑わしい頭頂胸膜病変の生検(典型的には6〜10個)は、組織病理学的評価および必要に応じて微生物学的分析のために取得される。内臓胸膜の生検は、出血や空気漏れのリスクがあるため、一般的に避けられます。タルクパウドラージュは、胸腔チューブまたは留置胸膜カテーテルをカニューレに挿入する前に行うことができます。皮膚切開部を縫合し、胸腔内空気を3区画またはデジタル胸腔ドレナージシステムを使用して除去します。空気の流れがなくなったら胸腔チューブを取り外し、肺が十分に再拡張します。患者は通常、2〜4時間の観察後に退院し、外来でフォローアップされます。LATの成功は、安全性と高い診断歩留まりを確保するための慎重な患者の選択、準備、管理、およびオペレーターの教育にかかっています。

Introduction

胸膜疾患の発生率と有病率は世界中で増加しており、特に胸水は50以上の原因が認識されています^1,2。胸膜悪性腫瘍は、再発性胸水の主な原因であり、主に胸膜外肺、乳房、またはリンパ腫の悪性腫瘍からの転移^{によるものです3。}既存のガイドラインでは、病歴、身体検査、放射線、および細胞診、培養、生化学の胸膜タップで診断が得られない場合、胸膜生検を推奨し^{ています4。}胸膜生検は、画像誘導下または直視下で行うことができます。超音波(US)またはCTガイド下経皮的コア生検では、頭頂胸膜の肋骨部分のほとんどの病変からサンプリングでき、最近のシステマ^{ティックレビューでは}、それぞれ84%と93%の診断率が得られています5。米国ガイド下胸膜生検は、合併症発生率が低い(4% vs 7%)、放射線照射なし、ベッドサイド手技として利用できるという点で優れています⁵。症例報告によると、縦隔胸膜の病変はエコー内視鏡を用いてサンプリングできる^6。

胸腔鏡検査は、縦隔膜、横隔膜、または肋骨胸膜の両方の病変の直接目視検査とサンプリングを可能にし、原因不明の再発性胸水の診断におけるゴールドスタンダードとなっています^4,7。胸腔鏡検査は、局所麻酔胸腔鏡検査(LAT)またはビデオ支援胸腔鏡手術(VATS⁾⁸のいずれかとして実施されます。LAT(医学的胸腔鏡検査または胸膜鏡検査とも呼ばれます)は、気管支鏡検査スイートの呼吸器科医によって日常的に実行されるシングルポート手順であり、悪性腫瘍の診断率は93%^9,10です。LATは、セミリジッド内視鏡または硬性内視鏡のいずれかで実施でき、通常はビデオイメージングソースに接続されています。いくつかの出版物は、これらのアプローチの利点と欠点について論じています8,11,12,13。簡単に言えば、半硬性胸腔鏡は気管支鏡に似ており、生検は同様の鉗子を使用して行われます。硬性内視鏡は直径が大きく、安価で、より大きな生検を可能にしますが、これは診断率の顕著な違いに容易に変換されません10,14,15。LATの安全性は高く、死亡率は0.5%未満であり、これは既存の病状と強く関連しています^3,4。LATの禁忌はVATSよりも少なく、癒着による胸膜腔の完全な閉塞、侵入部位の皮膚感染、呼吸不全、心臓の不安定性、および矯正不能な凝固障害が含まれます^7,8,12。VATS は、胸部外科医が行う院内の 2 ポートまたは 3 ポート手術であり、手術室で行う必要があり、全身麻酔、挿管、単肺換気、および術後入院が必要です。VATSの診断歩留まりと合併症の発生率はLATと同様ですが、より複雑な手順を行うことができます^10,16。

ガイドラインでは、LATは診断率が高く、リスクが低く、コストが低く、日中の症例管理が可能であるため、胸腔鏡検査の第一選択として推奨されており、^{一部の症例には}VATSが留保されています4。硬質胸腔鏡または半硬性胸腔鏡の選択は、通常、局所的な好みによって決定されます。LATは、19世紀半ばには早くも説明され、1910年にJacobaeusによって普及し、1950年代まで胸膜結核の治療にますます使用され、1980年代に再発性胸水を診断するための重要なツールとして「再発見」されたため、新しい手順ではありません^8,17。

Protocol

次のプロトコルでは、臨床現場で LAT を実行する方法について説明します。プロトコルは、著者の病院(オーデンセ、ネスヴェド、リェイダ、ブリストル、プレストン)の臨床診療とガイドラインに準拠しています。書面によるインフォームドコンセントは、手順の前に患者から得られます。手順の主な選択基準は、ガイドラインベースの精密検査にもかかわらず、原因不明の再発性胸水です。除外基準には、癒着による胸膜腔の完全な閉塞、侵入部位の皮膚感染、呼吸不全、心臓の不安定性、および修正不可能な凝固障害が含まれます。

1. 手続きの準備

1. 利用可能な画像を調べ、胸部超音波検査(US)を実施して、胸水の存在と、予想される進入部位、できれば腋窩中線の肋間腔4または5の中央で、頭頂葉から内臓胸膜までの安全な距離(>2 cm)を確認します¹²。
2. 指定されたペンで予想されるエントリサイトをマークします。
3. 少量の滲出液の場合は、鈍い針(「ブータン針」など)または小口径の胸腔チューブを超音波直接ガイド下に挿入して人工気胸を誘発します。体液除去後、針またはドレーンを介して空気が導入され、超音波により^肺の滑走が消失することが確認される^8,12。
   1. 疑わしい場合は、側方褥瘡胸部X線検査を行い、気胸の存在と深さを確認します。
4. 滲出液側を上にして、患者を枕またはロールの上に横褥位に置き、オペレーターの方を向かせます。.枕/ロールは反対側の肋骨を広げ、トロカールとカニューレの挿入を容易にし、患者の不快感を最小限に抑えます¹¹。
5. 地域の基準に従って滅菌手順の準備をします。
   1. オペレーターとアシスタント用:外科用ハンドスクラブ、滅菌ガウンと手袋、マスク、キャップ。
   2. 患者の場合:アルコールベースの滅菌液で皮膚を洗浄し、滅菌ドレープを使用してカバーし、予想される侵入部位にアクセスできるようにします。
   3. ツールの場合:ナイフ、トロカール、カニューレ、内視鏡、鉗子、吸引、および皮膚縫合ツール¹¹を備えた滅菌テーブル( 材料表を参照)。
6. ベンゾジアゼピン(例:.、ミダゾラム1 mg / mL)IVを段階的に投与し、アヘン剤(例:.、フェンタニル25マイクログラム/ mL)IVを段階的に投与して、痛みと咳をコントロールします。.一部の施設では、LATは胸部神経ブロックまたはレミフェンタニル鎮静法で実施される場合があります¹²。
7. 痛み、咳、または興奮の場合に備えて、処置中に十分な追加の鎮静が利用可能であることを確認してください。.

2. 患者様の準備

1. 20 mLのリドカイン1%(またはメピバカイン2%)とアドレナリンで段階的に麻酔をかけます:皮膚、皮下組織、肋間筋、頭頂胸膜、肋間神経、および肋骨骨膜(上部肋骨の尾側縁と下肋骨の頭蓋^縁)7,11,18。
2. 胸水(人工気胸がある場合は空気)の吸引による侵入部位の正確性をチェックして局所麻酔を終了し、皮膚から胸膜腔までの距離に注意してください^11,12。
3. 痛みや興奮の場合に備えて、処置中に利用できる局所麻酔の追加用量を用意してください。
4. 皮膚切開を行い、トロカールとカニューレを挿入します。
   1. 肋間腔と平行に皮膚と皮下組織を約10mm切開し、トロカールとカニューレが簡単に通過できるようにします。
      注:切開が長いと操作性が増さず、より多くのステッチで閉じる必要があり、感染症のリスクに関連しています¹⁹。
   2. トロカールを挿入する前に、メスの先端で適切な頭頂胸膜麻酔が達成されていることを確認してください。.
5. 胸膜腔に入り、トロカールとカニューレが通過するのに十分な幅の管が作成されるまで、先端の狭い直線または湾曲した鉗子を使用して、皮膚と胸膜の間のさまざまな層を慎重に鈍く解剖します。
   注意: 液体または空気の放出(後者は「ヒス」としてよく聞こえます)は、場所を確認します。オプション:鈍的解剖は、作業チャネルの直径が小さいため、半硬直手術には必要ない場合があります。
6. LAT後の胸腔ドレーンが除去された後に皮膚を密封するために使用される閉鎖(「マットレス」)縫合糸( 「材料表」を参照)の挿入を検討してください。
7. 皮膚から胸膜腔までの距離をガイドして、抵抗の突然の解放が感じられるまでコルクスクリューの動きでトロカールとカニューレを挿入します。次に、トロカールを取り外し、カニューレを胸膜腔内に1〜3cm前方に押し出す^11,12。

3.胸膜腔の検査

1. 胸腔鏡の画像がピントと色補正のために最適化されていること、およびレンズが温められているか、曇り止め液が塗布されていることを確認してください。
2. 半硬質LATの場合、カニューレ を介して 胸腔鏡を挿入し、吸引を加えて残りの液体を取り除きます。硬質LATの場合は、カメラを挿入する前に、カニューレ を介して 別の吸引チューブを挿入して液体を取り除きます(図1 および 図2)。
3. 胸膜腔を体系的に検査します:頂点、縦隔表面、横隔膜、および肋骨胸膜を頂点に戻します。他の内視鏡技術と同様に、専門家は意図的かつ最小限の動きを使用して完全な検査を達成します^20,21。
   注意: リジッドセットアップを使用する場合は、介入のために0度のレンズに切り替える前に、50度のレンズを使用して初期検査を行うのが最適です。
4. 胸膜腔の完全な視認性は、線維性胸膜-肺癒着によって制限され得る¹²。胸腔鏡で細かい癒着をそっと拭き取りますが、血管が供給されているものは避けてください。

4.組織生検

1. 頭頂胸膜の疑わしい病変を、「グリップアンドストリップ」アプローチで適切な鉗子を使用して6〜10回の生検でサンプリングします(図3A、B)。胸膜下脂肪の浸潤は中皮腫^{T分類に影響を与える}可能性があるため、頭頂胸膜が十分に浸透していることを確認してください^8,12。
   1. 内臓胸膜は、肺の損傷とその後の持続的な空気漏れのリスクがあるため、避けるように注意してください。
   2. 出血や神経痛のリスクがあるため、肋間神経血管束を避けるように注意してください。
      注:安全上のヒント:鉗子で肋骨を感じ、肋骨の「上」にある頭頂胸膜から生検を受けると、出血や下にある血管の損傷のリスクが軽減されると考えられています。
   3. セミリジッド胸腔鏡手術では、内視鏡の作業チャネルを介して鉗子を導入します。狭帯域イメージングに切り替えると、異常な血管パターンを有する領域の可視化が改善される可能性がある^13,22。
   4. 硬性胸腔鏡手術では、オーバースコープ鉗子を導入します。
2. 明らかな悪性浸潤はないが、悪性腫瘍の臨床的疑いが強い場合は、ランダム生検を実施します¹¹。
3. 特に流行地域、または危険因子のある患者で、培養および結核分析のために1〜2回の生検を送信します²³。
4. LAT中に胸膜感染が疑われる場合は、感染性の破片(図3C)と癒着を可能な限り除去します^12,24。LATは、複雑または広範囲の胸^{膜感染症の}除去のための最適な手順ではないことに注意してください9。

5.胸腔チューブの終了と挿入

1. 胸腔鏡とカニューレを取り外します。
2. LAT後の胸腔チューブ(通常は16〜24F、 材料表を参照)をポートトラクト を介して 胸膜腔に挿入します。
3. 「マットレス」縫合糸(2.6で説明)で切開を閉じるか、別の閉鎖縫合糸を使用します。
   注:タルク胸膜癒着術および/または留置胸膜カテーテル(IPC)の留置は、LAT手順と組み合わせてオプションで実行でき、現在、^{多くのセンターで標準的な}方法となっています8。タルク胸膜癒着術またはIPC手順の説明は、現在のレビューの範囲を超えています。

6. フォローアップ手順

1. 空気と液体の生成が停止したら、通常は1〜2時間以内に胸腔チューブを取り外します。.
   注:摘出前の胸部X線または胸部超音波検査は必須ではありませんが、肺の再拡張を評価するのに役立つ場合があります。
2. 適切な縫合糸または接着剤で切開部を閉じます( 材料表を参照)。
3. 2〜4時間にわたって患者の安定性を観察します。.
   注:切除後の胸部X線または胸部超音波検査は必須ではありませんが、肺の再拡張を評価するのに役立ちます。観察後に元気で安定している患者は、重篤な症状の場合に書かれた行動計画で退院します²⁵。
4. 虚弱な患者を病棟に入院させ、さらなる観察と治療を行います。

Representative Results

硬性胸腔鏡または半硬性胸腔鏡(図1および図2)のいずれかを使用した記載されたLAT技術により、オペレーターは内臓胸膜(図3)から決定的な生検サンプリングを実行し、5000を超える手順(表1および補足ファイル1)の大規模なシステマティックレビューで93%の診断率を得ることができます(硬性:93%[95%信頼区間91%-95%];セミリジッド: 93% [89%-97%])¹⁰.記載されたLAT手順は安全であり、全体的な合併症発生率は4%です(硬性:4.2%[2.3%-6.6%];セミリジッド:4.0%[2.0%-6.4%]¹⁰(表1))。死亡例は少なく、ほとんどの場合、基礎疾患に関連しています^10,26。 

図1:胸腔鏡検査のセットアップ。 (A)鉗子(1)、胸腔鏡(2)、カニューレ付きトロカール(3)を含むセミリジッド(左)とリジッド胸腔鏡のセットアップの比較を示しています。(B)は、硬性胸腔鏡でLAT(局所麻酔胸腔鏡検査)の前に胸壁(左)に挿入されたトロカールを示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:セミリジッド胸腔鏡の配置。 この図は、潰れた肺の上の胸膜腔内の半硬性胸腔鏡の配置を示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図3:胸腔鏡画像。 (A)頭頂胸膜に肺腺癌を示す結節を示します。(B)胸腔鏡検査中に行われる鉗子生検を示す。(C)悪性胸水に見られる薄い非血管中隔を示す。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

表1:LAT診断感度と合併症のメタアナリシス。 この表は、LATに関連する診断感度と合併症に関するメタアナリシスの要約を示しています。 Martinez-Zaya et ^al.10から引用。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足ファイル1:局所麻酔胸腔鏡検査評価ツール。 これには、それぞれ 1 から 5 までのスコアが付けられ、スコア 1、3、および 5 のアンカー記述子が提供されるセミリジッド LAT の 8 つの手順が含まれます。Nayahangan et ^al.27より引用。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

Discussion

この記事では、LAT を実行するための実践的なアプローチについて説明します。

1件のランダム化試験では、硬性LATと半硬性LATを比較したが、診断の歩留まりや安全性に差は認められなかった¹⁵。重要なステップを最適化する方法に関する証拠は乏しい。著者の1人のグループは、半硬直LATの8つの重要なステップを提案し、自身の経験、ナラティブレビュー8,10,12,15,26、試験、システマティック^{レビュー27}に基づいて、ファントムでLATを学ぶための能力チェックリストを提示しました(補足ファイル1).このチェックリストは、初心者と経験豊富なLATオペレーターを明確に区別しており、これまでのところ、重要なLATステップの標準化された評価を提案する唯一の出版物です。ただし、チェックリストは、組織サンプルを安全に取得するための手順の側面に厳密に焦点を当てており、患者の選択、インフォームドコンセント、またはフォローアップの一般的な重要な側面をカバーしていないため、網羅的ではありません。さらに、チェックリストは、臨床使用への適応に加えて、他のセンターでの検証が必要であり、硬性胸腔鏡^{を使用する}際の重要なステップである鈍的解剖を含める必要があります7。もう一つの重要なステップは、有害事象の管理です。

主な合併症には、出血、持続的な空気漏れ、胸膜感染症、および使用した薬による有害事象が含まれますが、軽微な合併症は、一過性の痛み、呼吸困難、および酸素補給の必要性です^8,14。しかし、専門期間中、成人呼吸器内科の標準的な手順である気管支鏡検査や胸腔チューブ挿入後にも発生するため、訓練中の呼吸器科医はこれらの有害事象を管理する能力を持つようになります²⁸。

2018年、欧州呼吸器学会(ERS)は成人呼吸器内科の2006年HERMESシラバスを改訂し、LATは「呼吸器科医が行う医学的胸腔鏡検査のさらなる発展を認識し、支援する」と述べながらも、「ノウハウ」レベルですべての呼吸器内科医にとって重要な手順と見なされました²⁸。LATの原則は、100年以上前に最初のケースシリーズが発表されて以来ほとんど変わっておらず、患者を訓練する従来の見習い制度は、LATコンピテンシーを達成するための最も一般的な方法であり^{続けています8。}LATトレーニングは、ERSと英国胸部学会(BTS)の両方の種類の胸腔鏡が提供されており、基本的な生理学とブタの実践的な手順トレーニングを含むLATのコースにもかかわらず、証拠に基づいて^{いません。}例えば、気管支鏡検査や気管支内超音波検査とは異なり、市販のLATシミュレーション装置^はない27,30,31。すべての技術的手順と同様に、完全なLAT能力が達成されるまでには学習曲線がありますが¹²、LATの学習曲線について報告している研究はほとんどありません。会議の抄録では、ERS LATコース³²の後、2年間にわたって診断率が増加したことが示され、シミュレーションベースのLATトレーニングへのアクセスによって、偽陰性のLAT手順が著しく減少する可能性があることが示唆されました³¹。

現在のプロトコルには、いくつかの重要な制限があります。その焦点は、その治療用途ではなく、診断手順としてのLATにあります。したがって、プロトコルは、再発性胸水に対するLATタルク胸膜癒着症または多葉性または線維化化膿性胸膜感染症の治療におけるLATをカバーしていません^{8,12,24,33,34}。さらに、胸膜サービスにおけるVATSと比較したLATの健康経済的側面については言及しなかった。要約すると、LATは、VATSまたは全身麻酔の禁忌がある患者の日帰り症例管理および胸腔鏡検査を可能にします^29,35。

要約すると、LATは再発性または未診断の胸水の診断における重要なツールであり、診断率は93%であり、その確立は5,000を超える手順のメタアナリシスとシステマティックレビューに基づいています¹⁰。LATプロトコルをさらに最適化するために、エビデンスに基づくLATシミュレーショントレーニングの開発など、さらなる研究が奨励されています。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130