Summary
このプロトコルは射精管の嚢胞によって引き起こされる射精管の妨害の処置のholmiumレーザーと結合される精液の小胞の内視鏡検査の臨床応用をもたらす。
Abstract
経尿道的射精管切除術(TURED)は、射精管嚢胞によって引き起こされる射精管閉塞(EDO)を治療するための主要な外科的アプローチです。疣贅の術中切除は、通常、射精管を露出させるために必要です。しかし、verumontanum構造を維持することで、正常な生理学的解剖学的構造のより良いシミュレーションが可能になります。疣贅を維持すると、術後の遠位射精管瘢痕化のリスクが高まり、閉塞の再発や精液量の減少につながる可能性があります。そこで、TUREDに比べて比較的簡単で安全なverumontanumを保存する新しい技術を試みました。以下は手続きのステップでした: 1.6F精嚢鏡は、外部尿道開口部からverumontanumの近くに導入され、患側射精管の開口部を特定し、ガイドワイヤーを導入しました 嚢胞。この成功したステップにより、遠位射精管内の逆流防止メカニズムの保持が最大化され、verumontanumが維持されました。2.ホルミウムレーザーは、患側の射管開口部を5mmに拡大し、射精管開口部の術後閉鎖の可能性を減らし、手順を簡素化しました。3.反対側の精嚢にアクセスするための窓が嚢胞内に作成され、次にホルミウムレーザーを使用して開口部を燃やして5mmに拡張し、反対側の射精管を嚢胞腔にリダイレクトしました。この変更により、健康な側の射精管の開口部が維持され、精液の新しい流出通路が提供され、術後の精液量の減少のリスクが軽減されました。術後の合併症はなく、入院期間も短く、精液量の改善が見られた。したがって、この外科的アプローチはシンプルでありながら効果的です。
Introduction
射精管閉塞は男性の生殖器系のまれな疾患であり、発生率は1%〜5%と報告されています1,2。射精管嚢胞は、射精管閉塞の主な原因です。典型的なEDO患者の精液検査は、4つの特徴的な特徴を明らかにします:1.精液量が2mL未満で、閉塞の重症度と体積の減少との間に直接的な相関関係があります。2.両側性完全閉塞を伴う乏精子症、無精子症;3.精液のpH値の低下。4.精漿フルクトースのレベルが低下し、時には0 mM/ Lに下がることさえあります3。EDOによる男性不妊症は手術で治療でき、保存的治療では効果が低くなります4。従来は経尿道的射精管切除術が主流でした。このアプローチは、外傷の軽減や術中合併症の減少などの利点を誇っていますが、疱疹の外科的切除は遠位射精管の正常な生理学的構造を破壊します。これにより、尿逆流、精巣上体炎、逆行性射精、尿失禁などの合併症の術後リスクが高まります5。同時に、手術中の熱産生は射精管、精嚢、さらには直腸の損傷につながる可能性があり、電気切開の熱効果は新しい閉塞を引き起こす可能性があります6。
verumontanumは男性の生殖器系内の重大な解剖学的な要素として立つ、射精の間に精液の正確で、調整された排出を保障すると同時にまた逆行性の流れを防ぐのを助ける。TUREDの欠点が精液のcaruncleを保存することによって改善できるかどうかは不明です。いくつかの研究は、verumontanum 2,7,8,9を保存しながら、EDOの治療にレーザー支援内視鏡検査を利用しようとしました。外科的アプローチは様々であったが、術後の精液回収は最小限の合併症で顕著に成功した。これは、精巣上体頭部の保存が有益である可能性があることを示しています。しかし、彼らが使用した方法は比較的複雑であり、健康な射精管に介入しないため、再発のリスクが高まる可能性があります。そこで、簡便で効果的な手術方法をご紹介します。
この研究では、精嚢鏡をワイヤーガイドによって患側の射精管嚢胞に誘導しました。次に、ホルミウムレーザーを使用して、患側の射精管開口部を拡大し、十分に大きな流出チャネルがあることを確認しました。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
この論文に記載されている手術方法は、昆明医科大学第二附属病院の倫理委員会によって承認されており、患者の手術ビデオの使用が承認されています。患者からインフォームドコンセントが得られ、患者データがプレゼンテーションに使用されました。
1. 操作のための器械
- ディスプレイカメラシステムとホルミウムレーザーが正しく機能していることを確認します。
2. 運用準備
- 次の選択基準を使用して、この研究の参加者を選択します。
- 無精子症または乏精子症と診断され、手術に同意したすべての患者。
- 精液量1.5mL未満、pH<7.2。精液血漿フルクトース≤13μM/単回射精。
- 磁気共鳴画像法(MRI)により、射精管領域に嚢胞が認められ、両側精嚢腺の肥大が認められました(図1)。
注:前立腺嚢胞と射精管嚢胞を正確に識別することは困難です。通常、精嚢の拡張幅が17mmを超える場合に手術で診断を確定します10。 - 性ホルモンレベルは正常範囲内です。精巣容積は15mL(個々の精巣容積)を超えていた。
注:精巣容量>15 mLの目的は、いくつかの精巣因子によって引き起こされる無精子症を除外することです。精巣容積は、超音波レポートデータとランバートの式(L x W x H x 0.71)を使用して測定されました。 - コントロール不良の高血圧や高血糖、呼吸器疾患など、手術の安全性に影響を与える疾患はありませんでした。
- この研究から参加者を除外するには、次の除外基準を使用します。
- -尿道狭窄、急性尿路感染症、重度の凝固障害、またはその他の麻酔禁忌の患者。
- 精巣容量は12mL未満でした。.
- 感染予防のため、手術の30分前に抗生物質を静脈内投与する。通常、1.5 gのセフロキシムナトリウムと100 mLの0.9%塩化ナトリウム溶液を使用します。.
3. 操作手順
- スフェンタニル(0.3 μg / kg)、プロポフォール(2 mg / kg)、および臭化ロクロニウム(0.8 mg / kg)を使用して麻酔導入のために患者を結石切開術に配置します。.薬が効いたら気管挿管を行い、麻酔器に接続して人工呼吸器を装着します。
- プロポフォール(2 mg / kg / h)、レミフェンタニル(0.15 μg / kg / min)、および2%セボフルランを使用して、BIS値を40〜60にします。臭化ロクロニウムを断続的に注入して、異方性緩和を行います。下腹部と会陰部をヨードフォアで3回消毒します。
- 精嚢鏡をディスプレイシステムに接続します。内視鏡を外部尿道開口部から挿入し、慎重に後部尿道に向かって前進させます。尿道粘膜は滑らかで赤みを帯びており、視野内の尿道の正確な位置を確認し、後部尿道に向かって伸びています。
- 成功した場合は、精骨として知られる尿道の隆起した構造が見えることを確認します。精結筋の両側に、射精管の2つの小さな開口部がないか確認します(図2A)。
- ワイヤー(Bard)を患側の射精管開口部に通し、射精管嚢胞に入ります。手順中に白濁した液体で満たされたかなりの領域を観察します(図2B)。
- 明瞭な視力が得られるまで嚢胞を生理食塩水で洗い流し、精管の異常な開口部を調べます。異常な射精管嚢胞の開口部から同側精嚢に入り、複数の蜂の巣状の管内腔を明らかにします(図2C)。
- 40Wホルミウムレーザーを使用して、射精管の直径を約5mmに拡大し、フラッシュ液の循環を改善し、より鮮明な視界を提供します(図2D)。
- 射精管の開口部を尿の流れの方向に沿って切断すると、抗尿逆流メカニズムの維持に役立つ可能性があります。.
- 患側の異常な射精管開口部の対称的な位置を特定して調査します。
- さらなる探求のために健康な側の精嚢に入ります。嚢胞の左下と右下にある精嚢にそっと挿入します。正確な位置は異なる場合があることに注意することが重要です(図2E)。
- ホルミウムレーザーを使用して、反対側の人工開口部を正確に切開して広げ、内視鏡のスムーズな通過を可能にします。これは手術の重要なエンドポイントであり、両側の精管内の精子は、患側の射精管の開口部から効果的に放出されます(図2F)。
- Fr18カテーテルを留置し、血栓がカテーテルを塞ぐのを防ぐために、生理学的塩化ナトリウムで継続的にすすぎます。
4.術後のケア
- 術後1日目に 、膀胱を6時間連続的に灌漑し、必要に応じてブドウ糖と電解質を補給します。
- 術後2日目に カテーテルを抜去します。手術後に患者が明らかな痛みを経験していないことを確認します。代わりに、彼らはカテーテルからの一次不快感に耐えることができ、これは薬なしで管理可能です。既存の感染症のない患者に術後に抗生物質を投与しないでください。入院は2日間。
- 週に1〜2回を目安に、水分摂取量を増やし、頻繁に排尿し、退院後できるだけ早く射精するように患者に指示します。さらに、精液の量を注意深く観察します。
5. フォローアップ
- 術後3ヶ月目に 精液分析を行い、ギャグ時間が満たされていることを確認し、3ヶ月後に電話インタビューを中心にフォローアップを行います。
- 自動精子運動性検査装置と自動精漿生化学装置を使用して精液サンプルを実行します。手術前に得られた精液分析結果と術後3ヶ月目の 精液分析結果を比較します。
6. 統計解析
- GraphPadソフトウェアを使用して結果を分析し、平均±SDとして表します。 正規性検定は、Shapiro-Wilk検定を使用して実行されました。術前と術後の差が正規分布している場合は、対応のあるt検定を使用して分析します。それ以外の場合は、ノンパラメトリック検定(Mann-Whitney)を使用します。対応のあるt検定により術前と術後のデータの違いを分析します。統計的差は、P <0.05のときに有意であると見なされました。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
この研究には、27歳から34歳(中央値31歳)の年齢で、6〜15か月(平均9か月)の疾患経過で、合計5人の患者が登録されました。.追跡期間は12カ月から48カ月(平均24.8カ月)であった。すべての患者が無事に手術を完了しました。平均手術時間は26分、平均入院日数は2日であった。5例すべてに片側性EDOおよび対側精嚢拡張が認められた。患者に関する術前および術後のデータを組み込んだ人口統計情報を表1に示す。精嚢鏡検査の手術後1ヶ月の射精管の代表的な画像を補足図1に示した。
私たちの研究では、手術中に嚢胞液中に精子が検出された片側射精管嚢胞による射精管閉塞を5例観察しました。すべての患者は、術後3か月目に 実施された精液分析による術後フォローアップを受けました。射精量、射精pH、精子数、精漿フルクトースを含む精液分析の結果を術前データと比較した。 表2に示すように、術後の精液関連指標は有意な改善を示し、これらの差は統計学的に有意であった(P<0.05、対応のあるt検定を用いて決定)。
図1:射精嚢胞のMRIスキャン。 白い矢印は射精管の嚢胞を示しています。(A)射精管嚢胞のT2強調軸断面画像。(B)射精管嚢胞のT1強調軸断面画像。(ハ)射精管嚢胞のT2強調軸方向縦断面画像。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:主要な手術手順のスクリーンショット。 (A)罹患側のverumontanumと射精管の開口部を見つけます。(イ)ワイヤーガイドが射精管の開口部に穴を開けます。(C)嚢胞に入り、罹患した精管を見つけます。(D)ホルミウムレーザー切開により、射精管の開口部が拡大します。(E)健康な側の射精管の流れを嚢胞腔にリダイレクトするためのウィンドウを手動で作成します。(F)ホルミウムレーザー切開は、健康な側の人工的な開口部を拡大します。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
| 項目 | |
| 平均年齢、年 | 30.4 (27-34) |
| 病気の期間、月 | 9 (3-15) |
| フォローアップ期間、月 | 24.8 (12-48) |
| 作業時間、分 | 26 (15-40) |
| カテーテル時間、日 | 1 |
| 入院日数 | 2 |
表1: 人口統計データ(術前および術後のデータを含む)。
| 項目 | 操作前 | 手術後 | P値 |
| 容量(mL) | 0.76 ± 0.24 | 3.22 ± 0.84 | 0.004 |
| pHの | 6.7 ± 0.27 | 7.38 ± 0.13 | 0.005 |
| 精子濃度(x106/mL) | 7.16 ± 1.87 | 57.66 ± 31.53 | 0.025 |
| 精液血漿フルクトース(μmol/単回射精) | 6.18 ± 4.10 | 29.55±12.04 | 0.01 |
表2: 精液分析データ。
補足図1:精嚢鏡検査レビューの手術から1か月後。(A)患側の開いた射精管。 (B)射精嚢胞内の側方管開口部。このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TUREDは、射精管嚢胞によって引き起こされる射精管閉塞を治療するための主要な外科的アプローチであり、その主な操作モードは、嚢胞の切除後に射精管の開口部を電気切開で明らかにして圧力を緩和し、精管をかすかす11です。研究対象は、訪問中に病歴について尋ねられ、全員が通常の性行為頻度(週に1〜2回)であり、性機能障害や血精子症はありませんでした。術前の精液検査では全員に精子が認められましたが、精子数は正常より少なく、精液量も減少していました。患者の精巣容積、精嚢果糖、および画像検査と組み合わせることで、精管の遠位端の不完全な閉塞の診断をサポートするのに十分でした。外科的プロセスでは、射精管を適切に露出させるために精嚢切除術を行うことが通例でした。文献によると、この手術による精液パラメータの改善率は44.5%〜90.5%であり、配偶者の術後受胎率は13%〜31%です12,13,14。文献で報告されている合併症の発生率は約13%〜26%15であり、主な合併症には、尿逆流、精巣上体炎、逆行性射精、膀胱痙攣、尿失禁、尿道直腸瘻、術後出血などがあります。この手術により、精管の遠位端にある抗尿逆流メカニズムが完全に破壊され、精管が尿道と完全に接続され、尿が精嚢腔に流れるリスクが高まりました。著者らは、上記の合併症の発生は、患者の生殖能力の温存を助長するものではないと考えています。
近年、内視鏡装置の革新と技術の進歩により、内視鏡検査を使用して精液疾患の詳細な診断と治療を行うことが可能になりました。難治性精子症、EDO、精嚢炎、およびその他の遠位精管障害の診断と治療のための精管の内視鏡検査として4.5Fr-9Fr尿管鏡検査を適用する学者が増えており、精子症と会陰痛の症状が手術後に大幅に緩和されることを発見しました4,16,17,18 .その上、精液パラメータはさまざまな程度で改善される可能性があり、精巣上体炎、逆行性射精、尿失禁、直腸損傷などの術後合併症はめったに発生しません。TURED手術と比較して、明らかな利点があり、精密内視鏡技術は、EDO、精嚢結石、および難治性血精子症疾患の診断と治療のためのより安全で効果的な新しい方法であると考えられています4,16,17,18。特に、ホルミウムレーザーの貫入深さは非常に浅い(0.4 mm)19であり、これはTUREDによって引き起こされる重篤な合併症(直腸損傷など)のリスクを軽減する可能性のある興味深い特性です。EDOと妊孕性のニーズを併発した射精管嚢胞の患者にとって、閉塞および圧迫の緩和に加えて、妊孕性の保護は特に重要である。
verumontanumの構造を維持することは正常な生理学的な解剖学のよりよいシミュレーションを可能にする。ただし、verumontanumを維持すると、術後の遠位射精管瘢痕化のリスクが高まり、閉塞の再発や精液量の減少につながる可能性があります。
精嚢胞を切除せずに精嚢鏡とホルミウムレーザーを使用し、射精管嚢胞の内部に到達しました。EDOを合併した射精管嚢胞の患者計5例を内視鏡支援遠位管流変化で治療し、良好な結果が得られました。この合理化された外科的アプローチは、安全性を向上させ、術後の合併症を最小限に抑えます。以下は私たちの手続きのステップです:まず、6Fr精嚢鏡が外部尿道開口部からverumontanumの近くに導入され、患側射精管の開口部を特定し、ガイドワイヤーを嚢胞に導入しました。この成功した手順により、遠位射精管の逆流防止メカニズムが効果的に維持され、verumontanumが保存されました。その結果、精巣上体炎、精巣炎、逆行性射精などの術後合併症のリスクが大幅に低下しました。さらに、ホルミウムレーザーは、患側射管の開口部を尿道方向に沿って約5mmに拡大し、より明確な手術野と切込み深さの制御を改善しました。直腸計算を気にする必要がなく、術後に射精管開口部が閉鎖される可能性が大幅に低下しました。手術手順を合理化し、操作の安全性と効率を向上させました。最終的に、対側の精嚢にアクセスするための窓が嚢胞内に作成され、次にホルミウムレーザーを使用して開口部を焼却して5mmに拡張し、対側の射精管を嚢胞腔にリダイレクトしました。この変更により、健康な側の射精管の開口部が維持され、精液の流出路が新たに追加され、術後の精液量減少のリスクが軽減されました。
手術後の患者に明らかな合併症は認められず、手術前後で精液量、精子濃度、精液フルクトース濃度に統計学的に有意な改善が見られました(P<0.05)。したがって、私たちは、verumontanumを保存するだけでなく、嚢胞によって引き起こされる閉塞と圧迫を排除するこの手順の安全性と有効性を確認します。最も重要なことは、患者の異常な精液パラメータを改善することです。
現在、この技術は射精管嚢胞によって引き起こされる射精管閉塞の治療のみを試みています。また、結石、前立腺の嚢胞、ミュラー管嚢胞、前立腺嚢胞、および炎症に起因する射精管閉塞に関連する問題の貴重な参考資料を提供します。それにもかかわらず、サンプルサイズが小さく、対照群がないため、この研究結果には限界があり、特定の文脈を超えた一般化可能性が制限されています。この分野の今後の研究では、より多くの参加者を雇用し、さまざまな状況で適用できるより信頼性の高い結果を得るために、適切なコントロールを含めることで、これらの制限に対処することが重要です。
要するに、ホルミウムレーザーと組み合わせた精嚢鏡は、射精管嚢胞によって引き起こされるEDO患者の持続性乏精子症または無精子症の治療のための優れた代替手段です。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
著者らは、競合する利害関係はないと宣言しています。
Acknowledgments
著者らは、この研究に関連する症例と医療記録を提供してくれたKMMUの第二附属病院に感謝します。この研究に対する資金援助はありません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Camera system | Karl Storz, Germany | TC200EN | Endoscopic camera system |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Drainage of urine |
| Fr6/7.5 vesiculoscope | Richard Wolf, germany | 8702.534 | Operative procedure |
| iodophor | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Skin disinfection |
| Nitinol Guidewire 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Guide |
| Propofol | Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd. | H20203571 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Remifentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20030200 | Maintenance of anesthesia |
| Rocuronium bromide | Zhejiang Huahai Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20183264 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Sevoflurane | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Maintenance of anesthesia |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, USA | 0642-393-01 | Dissect capsule wall |
| Sodium Chloride Physiological Solution | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Flushing fluid |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20054171 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Syringe 50 mL | Double Pigeon Group Co. Ltd. | 20163141179 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Germany | PS.INT.100W | Provide energy |
References
- Avellino, G. J., Lipshultz, L. I., Sigman, M., Hwang, K. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertil Steril. 111 (3), 427-443 (2019).
- Modgil, V., Rai, S., Ralph, D. J., Muneer, A. An update on the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Nat Rev Urol. 13 (1), 13-20 (2016).
- Paick, J., Kim, S. H., Kim, S. W. Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int. 85 (6), 720-724 (2000).
- Wang, H., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy using a 6F vesiculoscope for ejaculatory duct obstruction: initial experience. J Androl. 33 (4), 637-643 (2012).
- Galloway, M., Woods, R., Nicholson, S., Foggin, J., Elliott, L. An audit of waiting times in a haematology clinic before and after the introduction of point-of-care testing. Clin Lab Haematol. 21 (3), 201-205 (1999).
- WD, Z., et al. Clinical effect analysis of two surgical methods for the treatment of ejaculatory duct obstruction. Chinese J Androl. 4, 43-45 (2013).
- Halpern, E. J., Hirsch, I. H. Sonographically guided transurethral laser incision of a Müllerian duct cyst for treatment of ejaculatory duct obstruction. AJR. Am J Roentgenol. 175 (3), 777-778 (2000).
- Oh, T. H., Seo, I. Y. Endoscopic treatment for persistent hematospermia: a novel technique using a holmium laser. Scand J Surg. 105 (3), 174-177 (2016).
- Lee, J. Y., Diaz, R. R., Choi, Y. D., Cho, K. S. Hybrid method of transurethral resection of ejaculatory ducts using holmium: yttriumaluminium garnet laser on complete ejaculatory duct obstruction. Yonsei Med J. 54 (4), 1062-1065 (2013).
- Guo, Y., et al. Role of MRI in assessment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (1), 141-146 (2013).
- Heshmat, S., Lo, K. C. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men. Can J Urol. 13 (Suppl 1), 18-21 (2006).
- Tu, X. A., et al. Transurethral bipolar plasma kinetic resection of ejaculatory duct for treatment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (2), 293-302 (2013).
- El-Assmy, A., El-Tholoth, H., Abouelkheir, R. T., Abou-El-Ghar, M. E. Transurethral resection of ejaculatory duct in infertile men: outcome and predictors of success. Int Urol Nephrol. 44 (6), 1623-1630 (2012).
- Faydaci, G., et al. Effectiveness of doxazosin on erectile dysfunction in patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol. 43 (3), 619-624 (2011).
- McQuaid, J. W., Tanrikut, C. Ejaculatory duct obstruction: current diagnosis and treatment. Curr Urol Rep. 14 (4), 291-297 (2013).
- Liu, Z. Y., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of persistent or recurrent hemospermia: a single-institution experience. Asian J Androl. 11 (5), 566-570 (2009).
- Guo, S., et al. The application of pediatric ureteroscope for seminal vesiculoscopy. Minim Invasive Surg. 2015, 946147 (2015).
- Xu, B., et al. Novel methods for the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. BJU Int. 108 (2), 263-266 (2011).
- Enikeev, D., Shariat, S. F., Taratkin, M., Glybochko, P. The changing role of lasers in urologic surgery. Curr Opin Urol. 30 (1), 24-29 (2020).
