Mesure de la fragilité chez les individus infectés par le VIH. L'identification des patients fragiles est le premier pas vers l'amélioration et l'inversion de la fragilité

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

Un protocole simple, validée composé d'une batterie de tests est disponible pour identifier les patients âgés atteints de syndrome de fragilité. Ce syndrome de la baisse de réserve et de résistance aux facteurs de stress augmente l'incidence augmente avec l'âge. Chez les personnes âgées, la fragilité peut poursuivre une perte progressive de la fonction de non-fragile à pré-fragile à frêle. Nous avons étudié la fragilité chez les patients infectés par le VIH et constaté que ~ 20% sont fragiles en utilisant le phénotype Fried en utilisant des critères stricts développés pour ^1,2 personnes âgées. En cas d'infection au VIH le syndrome survient à un plus jeune âge.

Patients atteints du VIH ont été vérifiées pour 1) la perte de poids involontaire, 2) la lenteur telle que déterminée par la vitesse de marche; 3) la faiblesse telle que mesurée par une poignée dynamomètre; 4) épuisement par les réponses à l'échelle de dépression et 5) une faible activité physique a été déterminée en évaluant kilocalories dépensées dans le temps d'une semaine. Pré-fragilité était présent avec deux des cinq critères et la fragilité était présent si trois desles cinq critères étaient anormaux.

Les tests prennent environ 10-15 min à compléter et ils ne peuvent être effectuées que par des assistants médicaux lors des visites cliniques de routine. Les résultats des tests sont notés en se référant aux tables standard. Comprendre quels sont les cinq éléments contribuent à la fragilité chez un patient peut permettre au clinicien d'aborder les problèmes sous-jacents concernés, dont beaucoup ne sont pas évidents en visites à la clinique VIH de routine.

Introduction

Les Centres pour les projets de lutte contre la maladie que plus de la moitié des personnes infectées par le VIH-1 aux États-Unis aura plus de 50 ans en l'an 2015. L'espérance de vie croissante des patients infectés par le VIH-1 a donné lieu à une augmentation inattendue des comorbidités liées au vieillissement, en plaçant anciens séropositives présentent un risque accru de morbidité et de mortalité. Un exemple important est le syndrome récemment décrit la fragilité, qui peuvent jouer un rôle important dans le vieillissement accéléré des adultes infectés par le VIH-1. ^3-7

La fragilité a été définie chez les personnes âgées comme un syndrome biologique de la diminution des réserves et la résistance aux facteurs de stress, résultant de la baisse cumulée des systèmes physiologiques et progresse souvent en déclin fonctionnel progressive au fil du temps. L'importance clinique de la fragilité est que le syndrome est considéré comme un Etat à risque élevé, prédictifs des résultats néfastes pour la santé tels que diminution de la fonction et la mobilité, hospitalization et la mort. ⁸ De nombreuses études au cours des 10 dernières années ont tenté d'évaluer la fragilité des populations différentes. Fried et al. Étudié la fragilité chez les hommes et les femmes âgés de plus de 65 ans qui étaient inscrits dans une étude cardiovasculaire. ² Leur définition de la fragilité a été validée dans une étude sur les femmes vieillissantes. ⁹ modifications de leur définition ont été utilisées dans d'autres études, y compris VIH-1 individus infectés. ^4-7 Fried et al. décrit un phénotype fragile que même en l'absence d'un handicap ou des comorbidités a montré que 7% de la population âgée de plus de 65 ans sont fragiles alors que 20-26% de plus que 80 ans étaient fragiles. ² fragilité peut être un premier constat, mais aussi un diagnostic secondaire à la suite d'un événement aigu ou co-morbidité comme une tumeur maligne, l'athérosclérose, l'infection (VIH), ou la dépression. ¹⁰ En outre, d'autres facteurs susceptibles contribuer à la fragilité chez les patients atteints du VIH, par exemple, l'abus de drogues par voie intraveineuse,indigence et la maladie mentale.

La fragilité a été observée chez les patients infectés par le VIH-1 à des âges plus jeunes que les patients non infectés par le VIH. ^{4 Plus} VIH-1 individus infectés présentent fréquemment avec une maladie plus grave du VIH et ont une durée de survie plus courte que les personnes plus jeunes, souvent parce qu'ils ne sont pas diagnostiqués jusqu'à très tard dans le processus de la maladie. ¹¹ Une autre raison peut être que les patients plus âgés ont plus de maladies co-morbides qui interagissent avec le VIH-1. Âgés VIH-1 individus infectés ont été décrits comme plus fragiles que les personnes d'âge comparable contrôle sans infection par le VIH-1. ⁴

La mesure clinique de la fragilité chez les patients infectés par le VIH-1 est important que la fragilité peut être réversible à ses débuts (par exemple, les interventions visant à renverser le déconditionnement, la malnutrition protéino-énergétique, la dépression, la carence en vitamine D et d'autres conditions liées à la fragilité) avant l'épuisement des réserves atteignent une critique seuil conduisant àvulnérabilité irréversible et le déclin fonctionnel.

Protocol

Parce qu'il est impossible de tester la fragilité chez tous les patients fréquentant une clinique VIH, nous recommandons les patients suivants seront évalués pour la présence de fragilité: les patients entrant soins avec un nombre de CD4 <200, les patients se plaignent de la perte de poids involontaire, une neuropathie ou patients sévère qui ne sont pas conformes avec traitement anti-VIH. Obtenir le consentement verbal du patient à subir des tests de fragilité ou de «faiblesse». Le consentement ne doit pas être écrit puisque tout ce qui est exécuté fait partie d'un examen physique normal. Effectuer un test Mini-Cog si le patient semble confus ou apathique. Demander au patient d'écouter attentivement, et n'oubliez pas 3 mots sans rapport. L'examinateur expose les trois mots à haute voix. Demander au patient de dessiner le visage d'une horloge, soit sur une feuille de papier vierge ou sur une feuille avec le cercle d'horloge déjà tiré sur la page. Après que le patient met les chiffres sur le cadran de l'horloge, ou lui demander her à tirer les aiguilles de l'horloge pour lire un moment précis. Demandez au patient de répéter les 3 mots énoncés précédemment. Donnez 1 point pour chaque mot rappelé. Les patients rappelant qu'aucun des trois mots sont classés comme ayant une déficience cognitive (score = 0). Les patients rappelant les trois mots sont classés comme patients cognitivement intacts (Note = 3) avec le mot intermédiaire rappel de 1-2 mots sont classés selon le test de tirage d'horloge (= altération anormale; normal = intact). Si le patient ne le Mini-Cog, le clinicien devrait examiner plus avant les causes de confusion et / ou délire. Test de fragilité ne serait pas approprié en ce moment. Peser patient et d'évaluer la perte de poids. Quelqu'un qui est fragile peut avoir une perte de poids involontaire de ≥ 10 kilos en l'exercice précédent. Temps de marche d'un patient pour la lenteur. Quelqu'un qui est fragile a un temps de marche diminué telle que définie par un test de marche de 15 pieds temporisé. L'heure est ajustée pour le sexe et pour agirng hauteur. Les hommes avec une hauteur de <173 cm et les femmes avec une hauteur <159 cm qui marchaient 15 pieds dans> 7 sec sont considérés comme fragiles, les hommes> 173 cm et les femmes> 159 cm qui marchaient 15 pieds dans> 6 sec sont considérés comme fragiles. Déterminer si le patient a une faiblesse. Faiblesse est établie quand il ya diminution de la force de préhension mesurée par un dynamomètre à la valeur ajustée pour le sexe et l'indice de masse corporelle (IMC). Les hommes ayant un IMC <24 sont considérés comme fragiles si la force de préhension (kg) est <29, pour un IMC de 24,1 à 28, un homme est fragile si <30, par un IMC> 28 un homme est fragile si <32. Pour les femmes, un IMC <23 est considéré comme fragile si la force de préhension (kg) est <17, un IMC de 23,1 à 26 est considéré comme fragile si <17.3, un IMC de 26,1 à 29 est considéré comme fragile si <18, et un IMC > 29 est considéré comme fragile si <21. Déterminer si le patient a un niveau d'activité physique faible. Ceci est établi par un score pondéré de kilocalories dépensées par semaine mesuré par le Minnesota Tim Loisirse Activity Questionnaire. Le questionnaire porte sur des activités comme la vie quotidienne, les sports et les loisirs. La fragilité est présente lorsque les mâles utilisent <383kcal/week, et les femelles <270 kcal / semaine 12. Déterminer si le patient présente des signes d'épuisement. Il s'agit d'auto-rapporté en répondant à 2 questions du Center for Epidemiologic Studies Depression Scale 13 Les questions posées sont les suivantes: Combien de fois dans la dernière semaine avez-vous ressenti: (a) que tout ce que je faisais me demandait un effort, ou (b).? Je ne pouvais pas y aller? Les réponses étaient les suivantes: 0 = moins de 1 jour, 1 = 1-2 jours, 2 = 3-4 jours, 3 = la plupart du temps. Répondre à 2 ou 3 pour l'une de ces questions est un critère positif pour la fragilité. 14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.