Et-trins Dynamic Reanimation af Smile i Irreversible Facial Lammelse af Free Funktionel Muscle Transfer

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

Den facial nerve er involveret i okulær beskyttelse, artikulation, oral kontinens og i høj grad påvirker det æstetiske udseende af ansigtet. Nedskrivning af denne nerve er derfor forbundet med betydelig sygelighed og social tilbagetrækning. Trods betydelige fremskridt i behandlingen, kan de mange problemer forbundet med lammede ansigt kun målrettes med et bredt spektrum af yderligere procedurer. Fælles for alle kirurgiske teknikker er behovet for en nøjagtig anatomisk viden.

Facial nerve anatomi

Den facial nerve består af en branchial motor komponent til frivillig motorisk kontrol af ansigtets muskulatur og en visceral motor komponent til parasympatisk styring af lacrimal, submandibulære og sublinguale kirtler. Desuden er der to sensoriske komponenter til innervation af den ydre øregang og for smagen i den forreste to tredjedele af tungen. Forløbet af facial nerve kan be opdelt i tre segmenter: intrakraniel, intratemporal og extratemporal. I det intrakranielle segment, den øverste gruppe af neuroner, der innerverer frontalis musklen og periauriculær region modtager bilateral kortikale input. Neuroner, der innerverer de resterende ansigtsmuskler modtager kontralaterale kortikale input udelukkende. Som følge heraf er frontalis funktion opretholdt i ipsilaterale supranukleær læsioner. Den intratemporal segment kan yderligere opdeles i tre segmenter. I labyrintiske segment, jo større petrosal nerve forlader stammen til at levere tårekirtlen med parasympatiske fibre ^1.

I mastoid segment, den tynde stapedius nerve løber til korrespondent muskel. Parasympatiske grene innerverer den submandibulære, sublingual og forreste flersprogede kirtler, mens de forreste to tredjedele af tungen leveres med gustatoriske fibre (chorda tympani). Hovedstammen af ​​ansigtets nerve forlader knoklet kanalgennem stylomastoid foramen. Dette er begyndelsen på den extratemporal segment dog arborisation starter ikke før ind i ørespytkirtlen. Nerven er først opdelt i 3 til 4 motor divisioner, der danner intraparotid plexus og i sidste ende giver anledning til det timelige, zygomatic, buccal, mandibulares og cervikale grene ^2.

Differential diagnose af ansigtslammelse

Som ætiologien af ​​ansigtslammelse er bred og svært at klassificere, bør division, der er berørt, overvejes først.

Intrakraniel ansigtslammelse kan være forårsaget af lakunære infarkter eller tumorer i intrakraniel hulrum. Bakterielle og virale infektioner, cholesteatoma og Bells parese kan være grunde til intratemporal nerveskader. Neoplastiske maligniteter og tilhørende kirurgiske behandling er de dominerende årsager til extratemporal ansigtslammelse. Selvom Bells parese repræsenterer den mest almindelige diagnosehos patienter med ansigtslammelse, de fleste patienter kommer sig fuldstændigt uden følgevirkninger og behøver ikke kirurgi ^3. Den anden mest almindelige årsag til ansigtslammelse er traumer. Her brud på tindingebenet er den fremherskende traume mekanismen ^4.

Behandling typer ansigtslammelse

Der findes talrige kirurgiske muligheder for behandling af ansigtslammelse, og de kan inddeles i reinnervation, statisk genopbygning og dynamisk genopbygning. Typisk to år anses for at være den tid fra skade, hvor funktion efter reinnervation kan genvandt tilfredsstillende med reinnervating procedurer ^5. Senere, denervering atrofi af ansigtsmuskler hinder deres anvendelighed til yderligere genopbygning. Reinnervation kan opnås ved primær nerve reparation, interpositional nerve transplantater, cross-facial nerve transplantation eller kranienerver overførsel. Statiske rekonstruktionsteknikker er rettet til at korrigerefunktionelle handicap, (beskyttelse af hornhinden, forbedring af nasal luftstrøm, og forebyggelse af savlen) og forbedre symmetri i hvile. Typiske procedurer browlift til pande ptose, eller canthoplasty for lavere låg ektropion. Statisk genopbygning foretrækkes hos ældre patienter med signifikante co-morbiditet eller i massive facial defekter sekundært til traume eller kræft resektion.

De kirurgiske teknikker til dynamisk genopbygning kan opdeles i regionale muskel overførsel og gratis microneurovascular muskel transfer med enten coaptation til kæbemuskler motor filial eller på tværs af facial nerve podning. Sidstnævnte repræsenterer kriterium standard for genopbygningen af ​​smil i ansigtslammelse, som ingen anden behandlingsmulighed pålideligt opnår en spontan smil, der er afgørende for at forbedre den sociale handicap. Coaptation til kæbemuskler motor filialen er behandling modalitet af valg for patienter med bilateral lammelse dog indikationer har extsluttede, da ældre patienter eller patienter med signifikante co-morbiditet normalt foretrækker en enkelt fase procedure ^6.

Gracilis flap

Regional anatomi

Gracilismusklen er en temmelig overfladisk muskel i mediale lår, som repræsenterer den længste muskel af lukkemuskler. Det stammer fra den nedre symphysis og ringere ramus af pubis. Løb distalt bliver musklen smalle og indsætter distalt for knæleddet på skinnebenets der ikke kun tillader adduktion af låret, men også fleksion i knæet. Gracilismusklen har en type II kredsløbssygdomme mønster efter Mathes og Nahai med en arteriel forsyning fra en dominerende og nogle mindre vaskulære pedicles ^7. Den dominerende arterie forlader musklen på hilum til naturligvis lateralt og normalt ender i den mediale cirkumfleks arterie. Sjældent, den dominerende arterie afsluttes direkte i den dybe lårarterie. Venøs forsyning af gracilis muskel er normalt opnås gennem to Venae comitantes, der naturligvis dybt til adductor longus musklen til at følge den dominerende arterie. Innervation af musklen opnås gennem en forreste gren af ​​obturatoren nerve, der kommer ind i musklen 1-2 cm overlegent til hilum.

Klinisk anvendelse

Gracilismusklen er en værdifuld donor muskel for rekonstruktiv mikrokirurgi og er blevet musklen valg for mange kirurger til funktionel gratis muskel overførsel. Det skylder det faktum, at der er lidt donor websted sygelighed og klappen viser optimale proportioner med hensyn til udflugt af musklen og vaskulære pedicle dimensioner henholdsvis. En lang enkelt innerverede motor nerve lindrer funktionel flap høst ^8.

Vi her demonstrere det drejer sig om en 49-årig kvinde, der i første omgang præsenteret med et fuldstændigt billede af venstre perifer ansigtslammelse efter resektion af en akustiskneuroma (Akustikusneurinom) 2 år tidligere. Patienten blev mest ramt af facial asymmetri, især når smilende. Andre allerede eksisterende co-morbiditet blev ikke dokumenteret.

Ved klinisk undersøgelse, patienten viste en fuldstændig lammelse af frontalis musklen, men en tilfredsstillende pande symmetri i hvile. Låg lukning var utilstrækkeligt til venstre med et øjenlågslammelse af 5 mm og Bells fænomen. Tegn på hornhinden irritation og ektropion var fraværende. I hvile, patienten viste en moderat asymmetri i mundvigen med et tragus-modiolus afstand på 11 cm til højre og 11,5 cm til venstre i hvile. Ved smilende, tragus-modiolus afstand skaleret ned til 9 cm til højre og aflange til venstre for at 12 cm. Efter omfattende rådgivning, patienten ønsket en enkelt iscenesat dynamisk rekonstruktion af smil med en gratis funktionel gracilis transfer hjælp kæbemuskler som donor nerve. Patienten blev også informeret om diverse techniques genopbygning låg lukning dog faldet kirurgisk behandling på nuværende tidspunkt. Forløbet af behandlingen var ukompliceret. Tegn på reinnervation blev først bemærket tre måneder postoperativt. Fire måneder efter operationen, patienten præsenteret tåler ardannelse langs tidligere modificerede facelift snitlinien. Symmetri i hvile og bevidst smilende var fremragende med en tilfredsstillende definition af nasolabiale krølle. Patienten viste også en helt spontan Smil. Præ- og 9-måneders postoperativ vifte af udflugt i mundvigen blev dokumenteret af videography.

Protocol

BEMÆRK: Den viste i videoen Patient har vedtaget offentliggørelsen af ​​videomateriale. Skriftligt samtykke blev opnået. Protokollen følger retningslinjerne i den menneskelige videnskabsetisk komité af universitetet i Freiburg. Selvom kirurger kan have forskellige præferencer, vil følgende protokol fokusere på forfatternes foretrukne teknik. 1. Præoperativ Oparbejdning Udføre en standardiseret præoperativ oparbejdning, der består af et struktureret historie og grun…

Representative Results

Anvendelsen af masseteric nerve for reinnervation af musklen graft blev vurderet i 5 patienter (tabel 1). Blandt dem, akustisk neuroma resektion var den vigtigste årsag til ansigtslammelse. 3 kandidater foretrak proceduren for ettrins snarere end "gold standard" to etaper. I to patienter, proceduren tjente som en rednings procedure efter utilstrækkelig stimulation af cross-facial nerve graft (CFNG). Reinnervation af gracilis flap efter ettrins reparation p?…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–