무료 기능 근육 전송하여 돌이킬 수없는 안면 마비의 미소의 단일 단계 동적 소생

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

안면 신경은 안구 보호, 관절, 구강 자제에 관련된 크게 얼굴의 미적 외관 영향을 미친다. 이 신경의 손상 따라서 상당한 이환율과 사회적 철수와 연관되어있다. 치료에 상당한 발전에도 불구하고, 마비 된 얼굴과 관련된 문제의 다수는 추가 절차의 폭 넓은 스펙트럼의 대상이 될 수 있습니다. 모든 수술 기법에 공통적 인 정확한 해부학 적 기술에 대한 필요성이있다.

안면 신경 해부학

안면 신경은 얼굴 근육의 자발적인 모터 컨트롤과 눈물, 턱밑의 부교감 제어를위한 내장 모터 구성 요소 및 설하 땀샘 아가미 모터 구성 요소로 구성되어 있습니다. 또한, 외이도의 신경 분포 및 혀의 앞쪽 3 분의 2에 맛 두 가지 감각 구성 요소가 있습니다. 안면 신경의 과정은 수​​ b두개 내, intratemporal 및 extratemporal : 전자는 세 부분으로 세분화. 두개 부분으로, 이마 근육과 periauricular 지역에 분포 뉴런의 상단 그룹은 양측 대뇌 피질의 입력을 받는다. 나머지 얼굴 근육에 분포 뉴런 독점적으로 반대쪽 대뇌 피질의 입력을받을 수 있습니다. 결과적으로, 전두근 기능 동측 핵상 병변 유지된다. intratemporal 세그먼트는 상기 세 개의 세그먼트로 분할 될 수있다. 미로 세그먼트에서 큰 petrosal 신경은 부교감 신경 섬유 ¹ 눈물샘을 공급하는 나뭇잎 트렁크.

유양 돌기 부분에 얇은 stapedius 신경이 상대 근육에 실행됩니다. 부교감 가지 턱밑, 설하을에 분포하고 혀의 앞쪽 삼분의이 미각 섬유 (chorda 고실)와 함께 제공되는 반면, 언어 분비를 전방. 안면 신경의 줄기는 뼈 운하를 종료stylomastoid 난원 공을 통해. 그러나 이것은 arborisation은 이하선에 들어가기 전에 시작되지 않습니다, extratemporal 세그먼트의 시작입니다. 신경 먼저 intraparotid 신경총을 형성하고 궁극적으로 시간, 광대뼈, 구강, 하악 자궁 분기 ^2를 야기 3-4 모터 부문으로 나뉩니다.

안면 마비의 감별 진단

안면 마비의 원인이 분류에 광범위하고 어렵 기 때문에, 영향을받는 부문이 먼저 고려되어야한다.

두개 안면 마비는 열공 경색 또는 두개 내 공동의 종양에 의해 발생할 수 있습니다. 세균과 바이러스 감염, 진주와 벨 마비는 intratemporal 신경 손상에 대한 이유가 될 수 있습니다. 종양 악성 종양과 관련된 수술 치료는 extratemporal 안면 마비에 대한 지배적 인 원인이됩니다. 벨 마비는 가장 일반적인 진단을 나타내고 있지만안면 마비 환자에서, 대부분의 환자는 후유증없이 완전히 회복 및 수술 ^{3 필요하지} 않습니다. 안면 마비의 두 번째 가장 흔한 원인은 외상이다. 여기에, 측두골에 골절이 주된 외상기구 ^(4)이다.

안면 마비의 치료 유형

많은 외과 옵션 안면 마비 치료에 존재하며 이들은 reinnervation, 정적 및 동적 재구성 재건로 분류 될 수있다. 일반적으로 2 년이 reinnervation 후 기능이 절차 ⁵ reinnervating으로 만족스러운 회복 할 수있는 부상까지의 시간으로 간주됩니다. 나중에, 얼굴 근육의 탈 신경 위축은 더 재건에 대한 유용성을 배제한다. Reinnervation 1 차 신경 수리, interpositional 신경 이식, 간 안면 신경 이식이나 뇌신경 전달하여 얻을 수 있습니다. 정적 재건 기술은 수정 지시가기능 장애, (각막의 보호, 코의 공기 흐름의 개선, 그리고 침의 예방) 및 휴식 대칭을 개선하기 위해. 일반적인 절차는 아래 눈꺼풀 겉 말림에 대한 눈썹 처짐, 또는 canthoplasty에 대한 browlift된다. 정적 재건은 중요한 동반 질환을 가진 노인 환자 또는 외상이나 암 절제술에 보조 거대한 얼굴 결함 바람직하다.

동적 재건 수술 기법은 지역 근육 전송 및 턱 모터 분기 또는 교차 안면 신경 이식에 coaptation 중 하나를 무료로 microneurovascular 근육 전송으로 세분화 할 수있다. 다른 치료 옵션이 안정적으로 사회적 장애를 개선하기 위해 매우 중요하다 자연 미소를 달성하지 않기 때문에 후자는 안면 마비의 미소의 재건을위한 기준 표준을 나타냅니다. 턱 모터 분기에 Coaptation는 표시가 내선을 가지고 있지만, 양측 마비 환자에 대한 선택의 치료 방법입니다심각한 질환을 가진 환자 나 노인 환자는 일반적으로 단일 스테이지 절차 ^6에 따라 ^선호으로 끝났다.

박근 플랩

지역 해부학

박근 근육 내전근의 긴 근육을 대표하는 내측 허벅지 다소 피상적 인 근육이다. 그것은 낮은 치골과 치골의 하부 하악에서 유래. 말단 실행, 근육은 좁은되고뿐만 아니라 허벅지의 내전뿐만 아니라 무릎의 굴곡을 허용하는 경골의 무릎 관절 원위부 삽입합니다. 박근 근육이 지배적와 약간의 혈관 척추 경 ^7에서 동맥 공급 MATHES 및 Nahai는 후 유형 II 순환 패턴을 가지고있다. 지배적 인 동맥 내측 곡절 동맥에 종료 일반적으로 측면 코스 폐문에 근육을 종료합니다. 드물게, 지배적 인 동맥 깊은 대퇴 동맥에 직접 종료하지 않습니다. 감의 정맥 공급cilis 근육은 일반적으로 지배적 인 동맥을 따라 그 과정 깊은 내전근 longus 근육에, 두 venae의 comitantes을 통해 달성된다. 근육의 신경 분포는 폐문에 1-2cm 우량 근육을 입력 밀폐 신경의 전방 지점을 통해 달성된다.

임상 사용

박근 근육 재건 미세 귀중한 기증자 근육과 기능을 무료로 근육 전송을위한 많은 외과 의사에 대한 선택의 근육이되고있다. 이는 거기에 작은 공여부 이환이며 플랩 근육 소풍 각각 혈관 척추 경 치수에 관해서 최적 비율을 나타낸다는 사실에게 지불된다. 긴 단일 분포하는 운동 신경은 기능 플랩 수확 ^(8)을 완화.

우리는 여기에 음향의 절제 다음 처음에 왼쪽 주변 안면 마비의 전체​​ 그림으로 제시 49 세 여성의 경우를 보여이년 이전 신경종 (전정 신경초종). 환자는 대부분의 웃는 특히 안면 비대칭에 의해 고통했다. 다른 기존의 동반 질환은 설명하지 않습니다.

임상 시험시에, 환자는 이마 근육 마비 완전한 휴지 그러나 양호한 이마 대칭을 나타내었다. 뚜껑 폐쇄 5mm 벨의 현상의 토 안이와 왼쪽에 충분했다. 각막에 염증을 눈꺼풀 겉 말림의 징후가 발견했다. 나머지 부분에서, 환자는 오른쪽에 11cm 및 휴식 왼쪽에 11.5 cm의 tragus-modiolus 거리와 입의 모서리의 중간 비대칭을 보였다. 미소되면, tragus-modiolus 거리가 오른쪽에 9cm로 축소하고, 12cm 왼쪽에 긴. 광범위한 상담 후, 환자는 도너로서 신경 턱을 이용하여 자유 기능성 박근 전송과 미소 단일 스테이지 동적 재구성달라고. 환자는 다양한 테에 대한 정보를했다뚜껑 폐쇄 재건의 chniques 그러나이 단계에서 수술 적 치료를 거부했다. 치료의 과정은 복잡했다. reinnervation의 징후는 처음 수술 후 삼개월 발견되었다. 넉 달 수술 후, 환자는 이전 수정 안면 성형 절개 라인을 따라 하찮은 상처로 제시했다. 휴식 대칭과 미소 고의적는 팔자 주름의 만족스러운 정의와 우수했다. 환자는 또한 완전히 자연스러운 미소를 보였다. 입의 모서리의 여행의 사전 및 9 개월 수술 범위는 비디오 그래피에 의해 기록되었다.

Protocol

주 : 비디오에 도시 환자는 비디오 자료의 공보에 동의했다. 서면 동의를 얻었다. 이 프로토콜은 프라이 부르크 대학의 인간 연구 윤리위원회의 지침을 따른다. 외과 의사가 다른 환경을 가질 수 있지만, 다음과 같은 프로토콜은 저자의 선호 기술에 초점을 맞출 것이다. 1. 수술 전 정밀 검사 정확한 치료 계획에 대한 구조화 된 역사와 철저한 검사로 구성되어 표준화 …

Representative Results

근육 이식편 대 reinnervation masseteric 신경의 사용은 환자 (5) (표 1)에서 평가 하였다. 그 중, 청신경 절제술은 안면 마비의 주요 원인이었다. 세 후보 단일 단계 과정보다는 "금 표준"두 단계 접근법을 바람직. 두 환자에서 절차는 상호 안면 신경 이식 (CFNG)에 의해 부족 자극 후 복구 프로 시저 역임했다. 단일 단계 수리 후 박근 플랩의 Reinnervation 3 개월 이…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–