Einstufige Dynamische Reanimation des Lächelns in Irreversible Fazialisparese von Free Funktionsmuskelüber

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

Der Gesichtsnerv wird in der Augenschutz, Artikulation, orale Kontinenz beteiligt und das ästhetische Erscheinungsbild des Gesichts stark beeinflusst. Wertminderung von diesem Nerv ist daher mit einer erheblichen Morbidität und sozialem Rückzug verbunden. Trotz bedeutender Fortschritte in der Therapie kann die Vielzahl von Problemen mit der gelähmten Gesicht assoziiert nur mit einem breiten Spektrum an zusätzlichen Verfahren ausgerichtet sein. Gemeinsam ist allen Operationstechniken ist die Notwendigkeit einer genauen anatomischen Kenntnisse.

Gesichtsnerv Anatomie

Der Gesichtsnerv besteht aus einem Kiemenmotorkomponente für Willkürmotorik der Gesichtsmuskulatur und einer viszeralen Motorkomponente für parasympathischen Kontrolle Tränen, submandibularis und sublingualis. Außerdem gibt es zwei sensorische Komponenten für die Innervation des äußeren Gehörgangs und dem Geschmack in den vorderen zwei Drittel der Zunge. Der Verlauf der Gesichtsnerven kann bintrakranielle, im Schädelbein und extratemporal: e in drei Segmente unterteilt. Im Hirn Segment erhält der oberen Gruppe von Neuronen, die die Stirnmuskels und der periauricular Region innervieren bilaterale kortikale Eingang. Neuronen, die die übrigen Gesichtsmuskeln innervieren erhalten kontralateralen kortikalen Eingang exklusiv. Als Folge davon wird frontalis Funktion ipsilateral supranukleärer Läsionen gehalten. Die Schädelbein Segment kann ferner in drei Abschnitte unterteilt werden. Im labyrinthischen Segment verlässt der N. petrosus major den Kofferraum, um die Tränendrüse mit parasympathischen Fasern ¹ zu liefern.

In dem Mastoid Segment läuft das dünne stapedius Nerv zum Muskel-Korrespondent. Parasympathischen Zweige innervieren die submandibularis, sublingual und vorderen Zungendrüsen, während die vorderen zwei Drittel der Zunge sind mit Geschmacksfasern (Chorda) geliefert. Der Hauptstamm des Gesichtsnervs verlässt den knöchernen Kanaldurch die Foramen stylomastoideum. Dies ist der Beginn des extratemporal Segment jedoch Verästelungen nicht vor Eintritt in die Parotis starten. Der Nerv wird zuerst in 3 bis 4 Motor Divisionen, die intraparotideale Plexus und schließlich führen die zeitliche, Jochbein, bukkale Unterkiefer und zervikale Verzweigungen ² unterteilt.

Differentialdiagnose von Gesichtslähmung

Als Ursache der Gesichtslähmung ist breit und schwer zu unterteilen, sollte der Unternehmensbereich, der betroffen ist zunächst zu berücksichtigen.

Intrakranielle Gesichtslähmung kann durch lakunäre Infarkte oder Tumoren der Schädelhöhle verursacht werden. Bakteriellen und viralen Infektionen, Cholesteatom und Bell-Lähmung kann Gründe für Schädelbein Nervenschäden sein. Neoplastischen bösartigen Erkrankungen und die damit verbundenen chirurgischen Therapie sind die dominierenden Ursachen für extratemporal Gesichtslähmung. Obwohl Bell-Lähmung ist die häufigste Diagnosebei Patienten mit Gesichtslähmung, erholen sich die meisten Patienten völlig ohne Folgeerscheinungen und nicht Chirurgie ³ benötigen. Die zweithäufigste Ursache von Gesichtslähmung ist Trauma. Hier Frakturen des Schläfenbeins sind die vorherrschende Traumamechanismus ^4.

Die Behandlung Arten von Gesichtslähmung

Zahlreiche chirurgische Optionen gibt es für die Behandlung von Gesichtslähmung, und sie können in Reinnervation, statische und dynamische Rekonstruktion Rekonstruktion klassifiziert werden. Typischerweise werden 2 Jahre als die Zeit von der Verletzung in dem Funktion nach reinnervation kann zufriedenstellend reinnervating Verfahren ⁵ wiedergewonnen werden können. Später Denervierung Atrophie der Gesichtsmuskeln schließt ihre Nützlichkeit für die weitere Rekonstruktion. Reinnervation können durch primäre Nervenreparatur, interpositional Nerventransplantate, Quergesichtsnerven Pfropfen oder Hirnnervenübertragung erzielt werden. Statische Rekonstruktionstechniken sind darauf gerichtet, zu korrigierenfunktionellen Behinderungen, (Schutz der Hornhaut, die Verbesserung der Nasenatmung und Prävention von Speichelfluss) und der Symmetrie in Ruhe zu verbessern. Typische Verfahren sind für die Stirn Ptosis oder Kanthoplastik für untere Deckel Ektropium browlift. Statische Rekonstruktion bei älteren Patienten mit signifikanten Begleiterkrankungen oder in massiven Gesichtsdefekten nach Trauma oder Krebs Resektion bevorzugt.

Die chirurgischen Techniken der dynamischen Rekonstruktion kann in regionale Muskeltransfer und kostenlose microneurovascular Muskeltransfer entweder Koaptation auf die masseter Motorabzweig oder Quergesichtsnerven Transplantation unterteilen. Letzteres stellt das Kriterium Standard für die Rekonstruktion des Lächelns in Gesichtslähmung, wie keine andere Behandlungsoption zuverlässig ein spontanes Lächeln, das entscheidend für die soziale Behinderung zu verbessern, ist erreicht. Koaptation auf die masseter Motorabzweig ist die Behandlungsmethode der Wahl für Patienten mit beidseitiger Lähmung jedoch Anzeichen haben extendete, wie älteren Patienten oder Patienten mit signifikanten Begleiterkrankungen der Regel lieber ein einstufiges Verfahren ^6.

Gracilis Klappe

Regional Anatomie

Der M. gracilis ist eine eher oberflächliche Muskel des medialen Oberschenkel, die die längste Muskel der Adduktoren. Es stammt aus der unteren Symphyse und dem unteren Ast des Schambeins. Lauf distal, wird die Muskel schmalen und fügt distal zu dem Kniegelenk des Schienbeins, die nicht nur die Adduktion des Oberschenkels sondern auch Beugung des Knies ermöglicht. Der M. gracilis hat eine Typ-II-Kreislauf-Muster nach Mathes und Nahai mit einem arterielle Versorgung aus einer dominanten und einige kleinere Gefäßstiele ^7. Die dominierende Arterie verlässt den Muskel am Hilus Kurs seitlich und endet in der medialen Kranzarterie in der Regel. In seltenen Fällen endet die dominierende Arterie direkt in der tiefen Oberschenkelarterie. Venöse Versorgung des gracilis Muskel ist in der Regel durch zwei Venae comitantes erreicht, dass natürlich tief in die M. adductor longus, um die dominante Arterie zu folgen. Innervation des Muskels wird durch einen vorderen Ast des Nervus obturatorius, die den Muskel an den Hilus tritt 1-2 cm kranial erreicht.

Klinische Anwendung

Der M. gracilis ist eine wertvolle Muskel Spender für die rekonstruktive Mikrochirurgie und hat die Muskeln der Wahl für viele Chirurgen für funktionelle freier Muskeltransfer zu werden. Dies wird auf die Tatsache, dass es wenig Spenderstellenmorbidität und die Klappe zeigt optimale Verhältnisse in Bezug auf die Auslenkung des Muskels und Gefäßstiel Abmessungen jeweils verdanken. Eine lange einzigen innervierten motorischen Nerven lindert Funktionsklappe Ernte ^8.

Wir zeigen hier den Fall einer 49 Jahre alte Frau, die zunächst ein vollständiges Bild von links peripheren Gesichtslähmung präsentiert nach Resektion eines akustischenNeurom (Vestibularisschwannom) 2 Jahre zuvor. Der Patient wurde am stärksten von Gesichtsasymmetrie, besonders beim Lächeln heimgesucht. Andere bereits bestehenden Begleiterkrankungen wurden nicht dokumentiert.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte der Patient eine komplette Parese des Stirnmuskels jedoch eine zufriedenstellende Stirn Symmetrie in Ruhe. Deckelverschluss nicht ausreichend war auf der linken Seite mit einem Lagophthalmus von 5 mm und Bell-Phänomen. Zeichen der Hornhaut Reizungen und Ektropium fehlten. Im Ruhezustand, zeigte der Patient eine moderate Asymmetrie der Ecke der Mund mit einem Tragus-modiolus Abstand von 11 cm auf der rechten und 11,5 cm auf der linken Seite in Ruhe. Nach Lächeln, Tragus-modiolus Entfernung von 9 cm auf der rechten skaliert und auf der linken Seite von 12 cm gestreckt. Nach umfangreicher Beratung, wünschte der Patient für eine einstufige dynamische Rekonstruktion des Lächelns mit einer freien funktionellen gracilis Übertragung mit dem masseter als Spendernerv. Der Patient wurde auch über verschiedene te informiertchniques der Deckelverschluss Rekonstruktion jedoch sank die chirurgische Behandlung in diesem Stadium. Der Verlauf der Behandlung war unkompliziert. Zeichen der Reinnervation wurden zum ersten Mal bemerkt 3 Monate postoperativ. Vier Monate nach der Operation, der Patient mit unauffälligen Narben entlang der ehemaligen geändert Facelift Schnittführung vorgestellt. Symmetrie in Ruhe und bewusste lächelnd waren mit einem zufriedenstellenden Definition der Nasenlippenfalte ausgezeichnet. Der Patient zeigte auch eine völlig spontane Lächeln. Vor- und 9-Monatspostoperativen Bereich der Auslenkung des Mundwinkel wurde von Videografie dokumentiert.

Protocol

HINWEIS: Die in dem Video zu sehen Patient hat bei der Veröffentlichung des Videomaterials vereinbart. Schriftliche Zustimmung erhalten. Das Protokoll folgt den Richtlinien des menschlichen Forschungsethikkommission der Universität Freiburg. Obwohl Chirurgen unterschiedliche Präferenzen haben, wird das folgende Protokoll auf der Autoren bevorzugte Technik konzentrieren. 1. Präoperative Aufarbeitung Erreichen Sie eine standardisierte präoperative Aufarbeitung, die aus einer st…

Representative Results

Die Verwendung des massetericus Nerv reinnervation des Muskels Transplantat wurde bei 5 Patienten (Tabelle 1) bewertet. Unter ihnen Akustikusneurinom Resektion war die Hauptursache für die Gesichtslähmung. 3 Kandidaten bevorzugt, die einstufiges Verfahren anstatt der "Goldstandard" zweistufigen Ansatz. Bei zwei Patienten war die Prozedur als Rettungsverfahren nach unzureichende Stimulation durch den Quergesichtsnerventransplantat (CFNG). Reinnervation des g…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–