नि: शुल्क कार्यात्मक मांसपेशी हस्तांतरण द्वारा अपरिवर्तनीय चेहरे का पक्षाघात में मुस्कान के एकल चरण गतिशील Reanimation
Summary
The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.
Abstract
Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.
The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.
Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.
Introduction
चेहरे तंत्रिका नेत्र संरक्षण, अभिव्यक्ति, मौखिक संयम में शामिल है और बहुत चेहरे के सौंदर्य उपस्थिति को प्रभावित करता है। इस तंत्रिका की हानि इसलिए महत्वपूर्ण रुग्णता और सामाजिक वापसी के साथ जुड़ा हुआ है। चिकित्सा के क्षेत्र में महत्वपूर्ण प्रगति के बावजूद, रुक चेहरे के साथ जुड़ी समस्याओं की भीड़ केवल अतिरिक्त प्रक्रियाओं की एक व्यापक स्पेक्ट्रम के साथ निशाना बनाया जा सकता है। सभी शल्य चिकित्सा तकनीक को आम एक सटीक संरचनात्मक ज्ञान के लिए की जरूरत है।
चेहरे तंत्रिका शरीर रचना
चेहरे तंत्रिका चेहरे मांसलता की स्वैच्छिक मोटर नियंत्रण और अश्रु, अवअधोहनुज की परानुकंपी नियंत्रण के लिए एक आंत मोटर घटक, और मांसल ग्रंथियां के लिए एक ब्रान्चियल मोटर घटक के होते हैं। इसके अलावा, बाहरी श्रवण नहर की स्फूर्तिदान के लिए और जीभ के पूर्वकाल दो तिहाई में स्वाद के लिए दो संवेदी घटक हैं। चेहरे तंत्रिका के कोर्स कर सकते हैं खintracranial, intratemporal, और extratemporal: ई तीन खंडों में उप-विभाजित। Intracranial खंड में, frontalis मांसपेशियों और periauricular क्षेत्र अंदर आना कि न्यूरॉन्स के ऊपरी समूह द्विपक्षीय कॉर्टिकल इनपुट प्राप्त करता है। शेष चेहरे की मांसपेशियों अंदर आना न्यूरॉन्स कि विशेष रूप से प्रतिपक्षी कॉर्टिकल इनपुट प्राप्त करते हैं। एक परिणाम के रूप में, frontalis समारोह ipsilateral supranuclear घावों में बनाए रखा है। intratemporal खंड आगे तीन खंडों में विभाजित किया जा सकता है। पेचीदा सेगमेंट में अधिक से अधिक petrosal तंत्रिका परानुकंपी फाइबर एक साथ अश्रु ग्रंथि की आपूर्ति करने के लिए ट्रंक छोड़ देता है।
कर्णमूल खंड में, पतली stapedius तंत्रिका संवाददाता पेशी के लिए चलाता है। पैरासिम्पैथेटिक शाखाओं अवअधोहनुज, मांसल अंदर आना और जीभ के पूर्वकाल दो तिहाई स्वाद फाइबर (रज्जु त्य्म्पनी) के साथ आपूर्ति की जाती है, जबकि बहुभाषी ग्रंथियों पूर्वकाल। चेहरे तंत्रिका के मुख्य स्टेम बोनी नहर से बाहर निकालता हैstylomastoid रंध्र के माध्यम से। हालांकि यह arborisation कर्णमूल प्रवेश करने से पहले शुरू नहीं करता है, extratemporal खंड की शुरुआत है। तंत्रिका पहली intraparotid जाल फार्म और अंततः लौकिक, गाल की हड्डी, मुख, जबड़े और गर्भाशय ग्रीवा शाखाओं दो को जन्म दे कि 3 से 4 मोटर डिवीजनों में बांटा गया है।
चेहरे का पक्षाघात की विभेदक निदान
चेहरे का पक्षाघात के एटियलजि वर्गीकृत करने के लिए व्यापक और कठिन है, प्रभावित है कि विभाजन के पहले विचार किया जाना चाहिए।
Intracranial चेहरे का पक्षाघात lacunar दौरे या intracranial गुहा के ट्यूमर की वजह से हो सकता है। बैक्टीरियल और वायरल संक्रमण, cholesteatoma और बेल का पक्षाघात intratemporal तंत्रिका क्षति के लिए कारणों से हो सकता है। नियोप्लास्टिक दुर्दमताओं और एसोसिएटेड शल्य चिकित्सा extratemporal चेहरे का पक्षाघात के लिए प्रमुख कारण होते हैं। बेल का पक्षाघात सबसे आम निदान का प्रतिनिधित्व करता है यद्यपिचेहरे का पक्षाघात के रोगियों में, अधिकांश रोगियों sequelae के बिना पूरी तरह से ठीक हो और सर्जरी तीन जरूरत नहीं है। चेहरे का पक्षाघात का दूसरा सबसे आम कारण आघात है। इधर, लौकिक हड्डी को भंग प्रबल आघात तंत्र 4 हैं।
चेहरे का पक्षाघात के उपचार के प्रकार
कई शल्य चिकित्सा विकल्प चेहरे का पक्षाघात के उपचार के लिए मौजूद हैं और वे reinnervation, स्थिर पुनर्निर्माण और गतिशील पुनर्निर्माण में वर्गीकृत किया जा सकता है। आमतौर पर, दो साल reinnervation के बाद समारोह प्रक्रियाओं 5 reinnervating साथ संतोषजनक आ नहीं किया जा सकता है, जिसमें चोट से समय माना जाता है। बाद में, चेहरे की मांसपेशियों की वितंत्रीभवन शोष आगे पुनर्निर्माण के लिए उनकी उपयोगिता precludes। Reinnervation प्राथमिक तंत्रिका मरम्मत, interpositional तंत्रिका ग्राफ्ट, पार चेहरे तंत्रिका कलम बांधने का काम या कपाल तंत्रिका हस्तांतरण द्वारा प्राप्त किया जा सकता है। स्टेटिक पुनर्निर्माण तकनीक सही करने के लिए निर्देशित कर रहे हैंकार्यात्मक विकलांग, (कॉर्निया की सुरक्षा, नाक airflow की सुधार, और drooling का निवारण) और बाकी में समरूपता में सुधार होगा। विशिष्ट प्रक्रियाओं कम ढक्कन ectropion के लिए माथे वर्त्मपात, या canthoplasty के लिए browlift कर रहे हैं। स्टेटिक पुनर्निर्माण महत्वपूर्ण comorbidities के साथ बुजुर्ग मरीजों में या आघात या कैंसर लकीर को माध्यमिक भारी चेहरे का दोष में पसंद किया जाता है।
गतिशील पुनर्निर्माण की शल्य चिकित्सा तकनीक क्षेत्रीय मांसपेशी हस्तांतरण और masseter मोटर शाखा या पार चेहरे तंत्रिका कलम बांधने का काम करने के लिए coaptation के साथ या तो मुक्त microneurovascular मांसपेशी हस्तांतरण में विभाजित किया जा सकता है। कोई अन्य उपचार के विकल्प मज़बूती से सामाजिक बाधा को बेहतर बनाने के लिए महत्वपूर्ण है कि एक सहज मुस्कान को प्राप्त होता है के रूप में उत्तरार्द्ध, चेहरे का पक्षाघात में मुस्कान के पुनर्निर्माण के लिए कसौटी मानक का प्रतिनिधित्व करता है। Masseter मोटर शाखा को Coaptation संकेत ext के पास हालांकि, द्विपक्षीय पक्षाघात के रोगियों के लिए पसंद की उपचार के साधन हैमहत्वपूर्ण comorbidities के साथ बुजुर्ग मरीजों या रोगियों को आमतौर पर एक एकल चरण प्रक्रिया छह पसंद करते हैं, के रूप में समाप्त हो गया।
Gracilis फ्लैप
क्षेत्रीय शारीरिक रचना
gracilis मांसपेशी अभिवर्तक मांसपेशियों के सबसे लंबे समय तक मांसपेशियों का प्रतिनिधित्व करने, औसत दर्जे का जांघ के बजाय सतही पेशी है। यह कम सहवर्धन और जघनरोम के अवर Ramus से निकलती है। Distally चल रहा है, मांसपेशियों की संकीर्ण हो जाता है और न ही जांघ के प्रस्तुतीकरण लेकिन यह भी घुटने के बल देता है कि टिबिया पर संयुक्त घुटने को बाहर का सम्मिलित करता है। gracilis मांसपेशी एक प्रमुख और कुछ मामूली संवहनी pedicles 7 से एक धमनी की आपूर्ति के साथ Mathes और नहाई के बाद एक प्रकार द्वितीय संचार पैटर्न है। प्रमुख धमनी औसत दर्जे का सिकमफ़्लक्स धमनी में समाप्त आमतौर पर पार्श्व कोर्स करने के लिए वृक्कनाभि में पेशी से बाहर निकालता है और। शायद ही कभी, प्रमुख धमनी गहरी और्विक धमनी में सीधे समाप्त हो जाता है। Gra के शिरापरक आपूर्तिcilis पेशी आमतौर पर प्रमुख धमनी का पालन करने के लिए है कि पाठ्यक्रम गहरी अभिवर्तक longus पेशी के लिए, दो venae comitantes के माध्यम से हासिल की है। पेशी के INNERVATION वृक्कनाभि को 1-2 सेमी ऊंचा मांसपेशी में प्रवेश करती है कि गवाक्ष तंत्रिका की एक पूर्वकाल शाखा के माध्यम से हासिल की है।
क्लीनिकल उपयोग
gracilis मांसपेशी पुनर्निर्माण microsurgery के लिए एक मूल्यवान दाता पेशी है और कार्यात्मक मुक्त मांसपेशी हस्तांतरण के लिए कई सर्जनों के लिए पसंद की पेशी बन गया है। यह वहाँ थोड़ा दाता साइट रुग्णता और फ्लैप पेशी के भ्रमण और क्रमशः संवहनी डंडी आयामों के संबंध के साथ इष्टतम अनुपात से पता चलता है कि इस तथ्य को बकाया है। एक लंबे समय से एकल innervated मोटर तंत्रिका कार्यात्मक फ्लैप फसल 8 alleviates।
हम यहाँ एक ध्वनिक की लकीर निम्नलिखित शुरू में छोड़ दिया परिधीय चेहरे का पक्षाघात की एक पूरी तस्वीर के साथ प्रस्तुत किया है जो एक 49 वर्षीय महिला के मामले का प्रदर्शनदो साल पहले न्यूरोमा (vestibular schwannoma)। रोगी सबसे मुस्कुराते हुए विशेष रूप से जब चेहरे की विषमता, से पीड़ित था। अन्य पूर्व मौजूदा comorbidities दर्ज़ नहीं किए गए।
नैदानिक परीक्षा पर, मरीज frontalis मांसपेशियों की एक पूरी केवल पेशियों, बाकी पर हालांकि एक संतोषजनक माथे समरूपता दिखाया। ढक्कन बंद होने के 5 मिमी और बेल का घटना के एक lagophthalmos साथ छोड़ दिया पर अपर्याप्त था। कॉर्निया जलन और ectropion के लक्षण अनुपस्थित थे। बाकी पर, मरीज सही पर 11 सेमी और बाकी पर छोड़ दिया पर 11.5 सेमी की तुंगिका-modiolus दूरी के साथ मुँह के कोने से एक उदारवादी विषमता दिखाया। मुस्कुरा पर, तुंगिका-modiolus दूरी सही पर 9 सेमी से नीचे पहुंचा और 12 सेमी करने के लिए छोड़ दिया पर लम्बी। व्यापक परामर्श के बाद, रोगी दाता तंत्रिका के रूप में masseter का उपयोग कर एक मुक्त कार्यात्मक gracilis हस्तांतरण के साथ मुस्कान की एक एकल मंचन गतिशील पुनर्निर्माण के लिए कामना की। रोगी भी विभिन्न ते के बारे में सूचित किया गया थाढक्कन बंद होने के पुनर्निर्माण के chniques, हालांकि इस स्तर पर शल्य चिकित्सा उपचार से मना कर दिया। उपचार के दौरान सीधी था। Reinnervation के लक्षण पहले postoperatively के तीन महीने देखा गया। चार महीने सर्जरी के बाद, रोगी पूर्व संशोधित नया रूप चीरा रेखा के साथ unremarkable scarring के साथ प्रस्तुत किया। बाकी में समरूपता और मुस्कुराते हुए जानबूझकर nasolabial क्रीज की एक संतोषजनक परिभाषा के साथ उत्कृष्ट थे। रोगी भी एक पूरी तरह से सहज मुस्कान देखी गई। मुँह के कोने से भ्रमण के पूर्व और नौ महीने के पश्चात सीमा वीडियोग्राफी द्वारा लिखा गया था।
Protocol
Representative Results
Discussion
Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.
Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy13.In cases of bi…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dr. Eisenhardt is funded by the German Research Foundation (DFG) # EI 866/1-1 and #EI 866/2-1.
Materials
| Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
| Nylon Suture, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| Polypropylene Suture | Ethicon | – | Multiple thread sizes |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | – | ° |
| Cook-Swartz Doppler Probe | Cook Medical | G03014 | ° |
| DP-M350 Blood Flow Monitor | Cook Medical | – | ° |
| Surgical Microscope OPMI Vario | Carl Zeiss | – | ° |
| Microsurgical instruments lab set | S&T | 767 | ° |
| Biemer vessel clip | Diener | 64,562 | ° |
| Applying forceps | Diener | 64,568 | for Biemer vessel clip |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & Mayr | 5702764 | ° |
| ISIS Neuromonitoring System | Inomed | – | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | Fibrin glue |
| Jackson-Pratt Wound Drainage | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne Ointment | Schur Pharma | – |
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