Une seule étape de la dynamique de réanimation Smile Irréversible paralysie faciale par Free fonctionnelle transfert musculaire

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

Le nerf facial est impliqué dans la protection oculaire, l'articulation, la continence orale et affecte considérablement l'aspect esthétique du visage. Dépréciation de ce nerf est donc associée à une morbidité importante et le retrait social. Malgré des avancées significatives dans la thérapie, la multitude de problèmes liés à la paralysie du visage ne peut être ciblée avec un large éventail de procédures supplémentaires. Commune à toutes les techniques chirurgicales est la nécessité d'une connaissance de l'anatomie exacte.

L'anatomie du nerf facial

Le nerf facial est constitué d'un composant de moteur branchies pour le contrôle volontaire du moteur de la musculature faciale et d'un composant de moteur viscérale pour le contrôle parasympathique du lacrymal, sous-maxillaires et les glandes sublinguales. En outre, il ya deux composantes sensorielles pour l'innervation du conduit auditif externe et pour le goût dans les deux tiers antérieur de la langue. Le cours du nerf facial peut be subdivisé en trois segments: intracrânienne, intratemporelle et extratemporale. Dans le segment intracrânienne, le groupe supérieur de neurones qui innervent le muscle frontal et la région reçoit périauriculaire entrée corticale bilatérale. Les neurones qui innervent les muscles du visage restants reçoivent entrée corticale controlatéral exclusivement. En conséquence, la fonction frontal est maintenu dans les lésions supranucléaires ipsilatérales. Le segment intratemporelle peut être divisé en trois segments. Dans le segment labyrinthique, le nerf grand pétreux quitte le tronc de fournir la glande lacrymale avec des fibres parasympathiques ^1.

Dans le segment mastoïdien, l'étrier mince nerf passe au muscle correspondant. Branches parasympathiques innervent le sous-maxillaire, sublinguale et antérieure glandes linguales, tandis que les deux tiers antérieurs de la langue sont fournis avec des fibres gustatives (corde de timbales). La tige principale du nerf facial quitte le canal osseuxà travers le trou stylomastoïdien. Ce est le début du segment extratemporale cependant arborisation ne démarre pas avant d'entrer dans la glande parotide. Le nerf est d'abord divisé en trois à quatre divisions automobiles qui forment le plexus intraparotidienne et donnent finalement lieu à la temporelle, zygomatique, buccale, mandibulaire et branches cervicales ^2.

Le diagnostic différentiel de la paralysie faciale

Comme étiologie de la paralysie faciale est vaste et difficile à classer, la division qui est touchée devrait être considéré en premier.

La paralysie faciale intracrânienne peut être provoqué par un infarctus ou des tumeurs de la cavité intracrânienne lacunaires. Infections bactériennes et virales, cholestéatome et la paralysie de Bell peuvent avoir des raisons de lésions nerveuses intratemporelle. Néoplasiques malignes et traitement chirurgical associé sont les causes dominantes de paralysie faciale extratemporale. Bien que la paralysie de Bell représente le diagnostic le plus fréquentchez les patients avec une paralysie faciale, la plupart des patients se rétablissent complètement sans séquelles et ne ont pas besoin de chirurgie ^3. La deuxième cause la plus fréquente de la paralysie faciale est un traumatisme. Ici, les fractures à l'os temporal sont le mécanisme de traumatisme prédominante ^4.

types de paralysie faciale de traitement

De nombreuses options chirurgicales existent pour le traitement de la paralysie faciale et ils peuvent être classés en réinnervation, la reconstruction statique et dynamique reconstruction. Généralement, deux ans sont considérés comme le temps d'une blessure dans laquelle la fonction après réinnervation peut être regagnée satisfaisant avec reinnervating procédures ^5. Plus tard, dénervation l'atrophie des muscles du visage se oppose à leur utilité pour favoriser la reconstruction. Réinnervation peut être obtenue en réparation primaire du nerf, les greffes nerveuses interposition, croix-du nerf facial greffe ou transfert de nerf crânien. Techniques de reconstruction statiques sont adressées à corrigerincapacités fonctionnelles, (protection de la cornée, l'amélioration des flux d'air nasale, et la prévention de bave) et pour améliorer la symétrie au repos. Procédures typiques sont browlift pour le front ptosis, ou canthoplastie pour ectropion inférieure du couvercle. Reconstruction statique est préférable chez les patients âgés atteints de comorbidités importantes ou des défauts massifs visage secondaires à un traumatisme ou d'une résection du cancer.

Les techniques chirurgicales de reconstruction dynamique peuvent être subdivisés en transfert musculaire régionale et le transfert musculaire microneurovascular gratuit avec soit coaptation à la branche automobile masséter ou contre-nerf facial greffage. Ce dernier représente le critère de référence pour la reconstruction du sourire dans la paralysie faciale, comme aucune autre option de traitement permet d'obtenir de manière fiable un sourire spontané qui est crucial d'améliorer handicap social. Coaptation à la branche automobile masséter est la modalité de traitement de choix pour les patients atteints de paralysie bilatérale, cependant indications ont extfini, que les patients âgés ou les patients présentant des comorbidités significatives préfèrent généralement une procédure en une seule étape ^6.

Gracilis rabat

Anatomie régional

Le muscle est un muscle gracilis assez superficielle de la cuisse médiale, qui représente le plus long muscle des muscles adducteurs. Il provient de la symphyse inférieure et la branche inférieure du pubis. Exécution de manière distale, le muscle devient étroite et insère en aval de l'articulation du genou sur le tibia qui permet non seulement adduction de la cuisse, mais aussi de flexion du genou. Le muscle gracilis circulatoire a un motif de type II après Mathes et Nahai avec un approvisionnement artériel d'un dominant et des pédicules vasculaires mineures ^7. L'artère dominante quitte le muscle au niveau du hile au cours latéralement et en général se termine dans l'artère circonflexe médial. Rarement, l'artère dominante termine directement dans l'artère fémorale profonde. Approvisionnement veineux de la graCilis musculaire est habituellement réalisé par deux veines satellites, ce cours profonde au muscle long adducteur de suivre l'artère dominante. Innervation du muscle est atteint par une branche antérieure du nerf obturateur qui pénètre dans le muscle 1-2 cm supérieurement au hile.

L'utilisation clinique

Le muscle droit interne est un muscle de donateurs précieuse pour la microchirurgie reconstructive et est devenu le muscle de choix pour de nombreux chirurgiens de transfert musculaire libre fonctionnelle. Ce est dû au fait qu'il ya peu de la morbidité du site donneur et le volet montre proportions optimales en ce qui concerne à l'excursion du muscle et pédiculaires dimensions vasculaires respectivement. Une longue unique nerf moteur innervée soulage la récolte du volet fonctionnel ^8.

Nous démontrons ici le cas d'une femme âgée de 49 ans, qui a d'abord présenté avec une image complète de paralysie faciale périphérique gauche après résection d'une acoustiqueneurinome (schwannome vestibulaire) deux années plus tôt. Le patient a été plus affligé par l'asymétrie faciale, en particulier lors du sourire. Autres comorbidités préexistants ne étaient pas documentés.

Après examen clinique, le patient a montré une paralysie complète du muscle frontal, mais une symétrie de front satisfaisante au repos. fermeture du couvercle était insuffisante sur la gauche avec une lagophtalmie de 5 mm et le phénomène de Bell. Les signes d'irritation de la cornée et ectropion étaient absents. Au repos, le patient a montré une asymétrie modérée du coin de la bouche avec une distance tragus-modiolus de 11 cm sur la droite et 11,5 cm sur la gauche au repos. Sur sourire, la distance tragus-modiolus réduite à 9 cm sur la droite et allongée sur la gauche à 12 cm. Après une vaste consultation, le patient a souhaité une reconstruction dynamique unique de la mise en scène sourire avec un transfert de gracilis fonctionnel libre utilisant le masséter comme donneur nerf. Le patient a également été informé diverses techniques de la reconstruction de fermeture du couvercle, cependant diminué traitement chirurgical à ce stade. Le cours du traitement est simple. Les signes de réinnervation ont d'abord été remarqué trois mois après l'opération. Quatre mois après la chirurgie, le patient a présenté avec des cicatrices banale long de l'ancienne ligne d'incision lifting modifié. Symétrie au repos et délibérée sourire étaient excellents avec une définition satisfaisante du pli naso-génien. Le patient a également montré un sourire complètement spontanée. Plage avant et 9 mois post-opératoire de l'excursion du coin de la bouche a été documenté par vidéographie.

Protocol

NOTE: Le Patient montré dans la vidéo a convenu de la publication du matériel vidéo. Le consentement écrit a été obtenu. Le protocole suit les directives du comité de l'Université de Fribourg d'éthique de la recherche humaine. Bien que les chirurgiens peuvent avoir des préférences différentes, le protocole suivant sera axé sur la technique préférée des auteurs. Le traitement 1. pré-opératoire Accomplir une pré-opératoire travail jusqu'à standardis…

Representative Results

L'utilisation du nerf massétérine pour la réinnervation du muscle de la greffe a été évaluée chez 5 patients (Tableau 1). Parmi eux, le neurinome acoustique résection était la principale cause de la paralysie faciale. Trois candidats préférés de la procédure en une seule étape plutôt que l'approche en deux étapes "étalon-or". Chez deux patients, la procédure a servi en tant que procédure de secours après une stimulation insuffisante de la greffe de nerf facial…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–