Neuro-revalidatie Aanpak voor Sudden Perceptief gehoorverlies

Summary

This article reports the development of a neuro-rehabilitation approach, “constraint-induced sound therapy (CIST)” for sudden sensorineural hearing loss. The aim of CIST is to prevent maladaptive cortical reorganization by using an enriched acoustic environment. CIST represents a safe, easy, inexpensive, and effective approach to treat sudden sensorineural hearing loss.

Abstract

Plotselinge perceptief verlies gehoor (SSHL) wordt gekenmerkt door acute, idiopathische gehoorverlies. De geschatte incidentie is 5-30 gevallen per 100.000 mensen per jaar. De oorzaken van SSHL en de mechanismen die ten grondslag liggen aan SSHL momenteel nog niet bekend. Op basis van verschillende hypotheses zoals bloedsomloop verstoring van de cochlea, virale infecties en auto-immuunziekte hebben farmacotherapeutische benaderingen toegepast SSHL patiënten te behandelen; De effectiviteit van de standaardbehandeling, corticosteroïden, nog ter discussie. Blootstelling aan intense geluiden is aangetoond dat blijvende schade aan het gehoorsysteem veroorzaken; Echter, de blootstelling aan een gematigd niveau verrijkt akoestische omgeving na lawaai trauma kan gehoorproblemen verminderen. Verschillende neurobeeldvormingsonderzoeken onlangs gesuggereerd dat het begin van SSHL maladaptive geïnduceerde corticale reorganisatie in de menselijke auditieve cortex, en dat de mate van corticale reorganisatie in de acute fase SSHL negatief corropgetogen met de recovery rate van gehoorverlies. Dit artikel meldt de ontwikkeling van een nieuwe neuro-revalidatie aanpak voor SSHL, "constraint-geïnduceerde geluid therapie (CIST)". Doel van de CIST protocol is het voorkomen of verminderen onaangepast corticale reorganisatie door een verrijkte geluidsomgeving. Het kanaal van het intacte oor van SSHL patiënten is aangesloten om hen motiveren om actief gebruik van de aangetaste oor en daardoor de voortgang van onaangepaste corticale reorganisatie voorkomen. De getroffen oor is ook blootgesteld aan muziek via een koptelefoon voor 6 uur per dag tijdens de ziekenhuisopname. De CIST protocol lijkt een veilig, gemakkelijk, goedkoop, en effectieve behandeling voor SSHL zijn.

Introduction

Plotselinge perceptief gehoorverlies (SSHL), of plotselinge doofheid, is een idiopathische aandoening die wordt gekenmerkt door een snel verlies van het gehoor ^1. Verschillende epidemiologische studies ^2,3 gemeld SSHL incidentie van 5-30 gevallen per 100.000 mensen per jaar in de geïndustrialiseerde landen. Hoewel de oorzaken van SSHL en de mechanismen die ten grondslag liggen aan SSHL zijn uitgebreid onderzocht, onze kennis over SSHL beperkt blijft. Onder de vele mogelijke oorzaken van idiopathische SSHL gemeenschappelijke hypotheses over een circulatoire verstoringen ^4, virale infectie ^5-7 en autoimmuunziekte ^8,9. Hoewel corticosteroïden ¹⁰ voorgesteld op basis van deze hypothesen, en is de meest toegepaste behandeling wordt de effectiviteit van deze standaardtherapie nog ter discussie ^3,11-14. Daarom innovatieve SSHL behandelingsstrategieën, gemotiveerd door verschillende perspectieven, zijn sterk gewenst.

SSHLneurale activiteit beïnvloedt niet alleen in de cochlea, maar ook in de auditieve cortex. Verschillende neurobeeldvormingsonderzoeken ^15-17 gesuggereerd dat SSHL geïnduceerde corticale plasticiteit in het menselijke auditieve cortex binnen enkele dagen na het begin ervan. Bovendien is de mate van corticale reorganisatie vertegenwoordigd door het verlies van contralaterale hemisferische dominantie van de auditieve opgeroepen velden bleek negatief correleren met het herstel tarieven van gehoorverlies ^18. De corticale plasticiteit veroorzaakt door het begin van SSHL worden beschouwd als maladaptive voor doven vermogen van het getroffen oor. Derhalve kan het voorkomen van deze onaangepaste corticale reorganisatie geassocieerd met SSHL een nieuwe behandelingsstrategie vertegenwoordigen.

Dit artikel stelt een neuro-revalidatie aanpak die voorkomt 'geleerd non-use' corticale veranderingen om te voorkomen of te verminderen onaangepast corticale reorganisatie. Bijvoorbeeld, in het geval van motorische disfunctie, de geleerde niet gebruiken vaneen limbis een verschijnsel waarbij de beweging wordt in eerste instantie onderdrukt als gevolg van bijwerkingen en het falen van een activiteit geprobeerd met de getroffen ledemaat, die uiteindelijk resulteert in de onderdrukking van gedrag en de bijbehorende neurale activiteit ^19,20. Geleerd non-use lijkt niet beperkt tot motorische disfunctie, maar kunnen ook betrekking zintuiglijke handicap ^21. SSHL patiënten voornamelijk gebruik en aandacht besteden aan de intacte oor te luisteren. Dit gedrag lijkt te luisteren neurale activiteit te verhogen corresponderend met de intacte oor en, tegelijkertijd, neurale verbindingen tussen de aangedane cochlea en auditieve cortex ²² verminderen. Om deze onaangepaste corticale verandering geïnduceerd door niet-gebruik "voorkomen, blijkt gunstig voor SSHL patiënten constraint-geïnduceerde geluidstherapie (CIST) ^'23, waarbij de deelnemers motiveert intensief luisteren naar muziek via het aangetaste oor voeren ' en auditieve aandacht te besteden aan de getroffen oor(Figuur 1). Vergeleken met conventionele farmacotherapie, de CIST vermoedelijk is een veilige, eenvoudige, goedkope en effectieve behandelmethode voor SSHL.

Protocol

Ethiek Verklaring: De procedures zijn goedgekeurd door de ethische commissie van de Medische Faculteit van de Universiteit van Münster, de ethische commissie van de Osaka University Hospital, en door de ethische commissie van de Osaka Rosai Hospital goedgekeurd. 1. Voorbereiding van de apparatuur Verkrijgen oorstukje, draagbare muziekspeler, gesloten type hoofdtelefoon, equalizer, en hoofdtelefoonversterker zoals weergegeven in figuur 2. Bereid bibliotheken van verschillende soorten muziek (pop, rock, klassiek etc.) op de draagbare muziekspeler. Verkrijgen cd's van verschillende soorten muziek. Overzetten van muziek van cd's naar de computer met behulp van een sound editing toepassing (bijvoorbeeld, Adobe Audition 3.0 of vergelijkbaar). Plaats een audio-cd in de cd-rom-station van de computer. Kies Bestand> Uittreksel Audio van CD. Kies de maximale snelheid optie uit alle winning snelheden die het geselecteerde station ondersteunt. Bevestigen thop de muziek bestrijkt een breed frequentiebereik (dwz 125-8,000 Hz of groter) met een sound editing toepassing (bijvoorbeeld, Adobe Audition 3.0 of vergelijkbaar). Alles selecteren van een golfvorm, door Bewerken> selecteer Gehele Wave. Kies Venster> Frequency Analysis. Uitzicht frequentie langs de horizontale as, en de amplitude langs de verticale as de frequentie analysepaneel. Muziekbestanden van de computer naar een draagbare muziekspeler via een aansluitkabel. Sluit draagbare muziekspeler en computer met de USB-kabel. Opslaan van muziekbestanden in de map [MUSIC] van de draagbare muziekspeler als MP3-bestanden met een bitrate van 192 kbps. 2. Deelnemers Meet gehoordrempel niveaus (lucht en botgeleiding) in beide oren met een stapgrootte van 5 dB in overeenstemming met de gewijzigde Hughson-Westlake procedure 24 met behulp van een zuivere toon audiometer. Stel de frequentie controle van een audiometer tot 1000 Hz en stel de intacte oor te worden getest om de oortelefoon. Stel het intensiteitsniveau aan 50 dB. Druk op de sound presentatie toets 1 seconde aan de patiënten van de 1000 Hz toon geven. Wachten op hun respons (bijvoorbeeld via druk op de knop of met de hand te verhogen). Als de patiënten reageren op de toon, presenteren een 10 dB zachtere toon in de wijze stap 2.1.3 beschreven. Als de patiënt niet reageert, ga dan naar stap 2.1.6. Herhaal stap 2.1.4 tot patiënten niet meer reageren. Presenteer een 5 dB luider toon en wachten tot de patiënt om te reageren. Herhaal stap 2.1.6 wanneer patiënten niet reageren. Let op de zachtste intensiteit niveau dat de patiënten reageren op. Herhaal stappen 2.1.4-2.1.8 tot dezelfde intensiteit opgemerkt twee of drie keer. Dit is de vastgestelde gehoordrempel bij 1000 Hz. Herhaal de stappen 2.1.2-2.1.9 voor testfrequenties2000, 4000 en 8000 Hz. Hertest de hoorzitting drempel voor 1000 Hz en bevestigen dat de eerste en tweede drempels bij 1000 Hz gaat binnen 5 dB. Herhaal de stappen 2.1.2-2.1.9 voor de test frequenties 500, 250 en 125 Hz. Stel de getroffen oor te worden getest om de oortelefoon en herhaal de stappen 2.1.2-2.1.12. Presenteer een geschikte smalband maskering ruis op de geteste oor via de oortelefoon met behulp van het plateau methode 25 als het verschil tussen links en rechts gehoordrempels gelijk is aan of hoger is dan 25 dB in de lagere frequenties (125, 250 en 500 Hz), of gelijk is aan of hoger is dan 40 dB bij of boven 1000 Hz. Meet beengeleidingsdrempels met maskerende ruis op dezelfde manier als in stappen 2.1.1-2.1.13. Tot op het bot geleiding gehoor te meten, gebruiken het bot-geleiding vibrator in plaats van de hoofdtelefoon. Breng een geschikte smalband maskering ruis 25 aan de niet-geteste oor om overspraak te voorkomen. Plot horen drempelwaarden op eenn audiogram vorm. Een illustratieve audiogram een SSHL patiënt wordt getoond in figuur 3. Controleer de criteria voor deelname aan CIST. Controleer of het aantal dagen sinds het begin SSHL minder dan 5 gebaseerd op zelfrapportage. Bevestigen dat de hoorzitting niveauverschil tussen de oren gemiddeld over 500, 1000 en 2000 Hz is minder dan 50 dB op basis van de lucht uitgevoerd zuivere toon audiogram verkregen in stap 2.1. Opmerking: In het geval van de in figuur 3 audiogram, de hoorzitting niveauverschil is (40 + 40 + 45) / 3 – (5 + 0 + 5) / 3 = 38.3 dB. Bevestigen dat de patiënten comfortabel kunt luisteren naar de muziek met hun aangedane oor. Bevestigen dat de patiënten lijden aan acute unilaterale gehoorverlies (gebaseerd op zelf-rapportage) en idiopathische conditie van acute unilaterale perceptief gehoorverlies van minstens 30 dB bij drie of meer aangrenzende frequenties op een zuivere toon audiogram 1 verkregen in stap 20,1. Bijvoorbeeld in het geval van de in figuur 3 audiogram, het gehoor niveaus op en boven 250 Hz in het rechteroor geven sensorineuraal gehoorverlies ten minste 30 dB. Bevestigen dat de patiënten geen voorgeschiedenis van SSHL gebaseerd op zelf-rapportage en medische geschiedenis. Ook bevestigen dat zij geen neurologische of psychiatrische complicaties gebaseerd op zelf-rapportage en medische geschiedenis. Overweeg differentiële diagnoses zijn exclusief de patiënten die andere diagnoses hebben ontvangen, zoals de ziekte van Ménière 26, hoofd trauma, auto binnenoor ziekte 8,9, Cogan syndroom 27,28, genetische ziekten 29, ototoxic drugs 30, retrocochlear aandoeningen gerelateerd aan brughoektumor 31 , auditieve neuropathie 32, 33 of een beroerte. 3. Vanaf CIST Opmerking: ziekenhuisopname aanbevolen voor pveiligheid atients '. Omdat de patiënten worden afgesloten van omgevingsgeluiden vanwege de verstopping en muziek luisteren inherent aan de CIST procedure wordt de kans op ongevallen in het dagelijks leven zal toenemen. Steek de buitenste gracht van het onaangetast oor van de patiënten die een oor schimmel. Nauw pack oorstukje in het buitenste kanaal zodat er geen ruimte is in de uitwendige gehoorgang. Als de patiënten pijn voelen of als de afdichting onvolledig is, verwijdert u het oorstukje snel en vervolgens opnieuw te plaatsen. Vraag de patiënt om een ​​aangenaam soort muziek kiezen uit de bibliotheken. Opmerking: Ze zijn ook toegestaan ​​om hun eigen muziek te luisteren als deze betrekking heeft op een voldoende breed frequentiebereik (125-8,000 Hz of breder). Vraag de patiënt naar een gesloten type hoofdtelefoon dragen. Presenteren de geselecteerde muziek alleen het aangetaste oor figuur 1. Gebruik een equalizer te verhogen of het geluidsniveau van elke fre verlagenfrequentie volgens een "half-gain regel ', die stelt dat de winst niveau is gelijkgesteld aan de helft van de hoeveelheid van het horen niveauverschil tussen de oren bij elke frequentie. Indien bijvoorbeeld de zitting niveauverschillen tussen de oren X 125 X 250 X 500 X 1000, 2000 X, X 4000 en 8000 X 125, 250. 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz resp Stel de equalizer bij 1000 Hz tot "X 1000/2 – (X + 125 x 250 + 500 + X X X 1000 + 2000 + 4000 + X X 8000) / 14". Opmerking: Bij de in figuur 3 audiogram, de equalizer instelling voor 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz is -5, -3, 0, 2, 2, 5, en 0 dB respectievelijk. Vraag de patiënt om fijne aanpassingen van het geluidsniveau en de equalizer-instellingen te voeren door zichzelf zodanig dat de muziek klinkt als natural en comfortabel mogelijk te maken. Als de interne equalizer van de muziek speler onvoldoende effectief, gebruikt een hardware equalizer, zie figuur 2. Vraag de patiënten of ze de muziek met de getroffen oor waar te nemen om te bevestigen dat kruis gehoor 34 niet optreedt. Sluit de patiënten die muziek met de aangesloten onaangetast oor horen als gevolg van kruis gehoor. 4. Procedure Na Vanaf CIST Vertel de patiënt dat zij mogen standaardtherapie voor SSHL ontvangen zoals corticosteroïden naast de CIST protocol. Hebben de patiënten luisteren naar muziek 6 uur per dag met het aangetaste oor met het gesloten type koptelefoon (figuur 1). Instrueer de patiënt dat de tijd die ze besteden aan het luisteren naar muziek kan worden gesegmenteerd. Bovendien laat de patiënten naar andere taken (zoals het lezen van een boek en surfen op het internet) in de tijd besteed liste voerenning op muziek. Instrueer de patiënt om het oorstukje gebruiken de hele dag, totdat ze het ziekenhuis verlaten. Meet de luchtgeleiding drempelwaarden van het aangetaste oor elke twee dagen op dezelfde wijze als in stap 2,1. Het volume aanpassen en equalizer instellingen zoals vermeld in de stappen 3.5 en 3.6. Wanneer de patiënten uit het ziekenhuis ontslagen wanneer zij terugkeren poliklinisch, meet de gehoordrempel niveaus op dezelfde wijze als in stap 2,1. 5. Beëindiging van CIST Verwijder het oorstukje als de patiënten melden ongemak over de aangesloten intact oor (zoals tinnitus of pijn). Meet gehoordrempel niveaus in de intacte oor op dezelfde manier als in stap 2,1. Stop de CIST procedure als de hoorzitting niveaus gemiddeld over 500, 1000, 2000 Hz verkregen in stap 4.4 en / of 5.2 verslechteren meer dan 5 dB vergeleken met die verkregen in stap 2.1. Bijvoorbeeld, bij het ​​audiogram figuur 3 </strong>, de hoorzitting niveaus gemiddeld over 500, 1000, 2000 Hz zijn (40 + 40 + 45) / 3 = 41.7 dB in het getroffen oor en (5 + 0 + 5) / 3 = 3,3 dB in de intacte oor.

Representative Results

Tweeëntwintig SSHL opgenomen patiënten die in het protocol beschreven criteria op elkaar afgestemd en die waren bereid om CIST ontvangen werden toegewezen aan de doelgroep, die CIST in aanvulling op de standaard behandeling met corticosteroïden (CIST + SCT groep) 23 onderging. De controlegroep bestond uit 31 SSHL inpatients die alleen ontvangen de standaard behandeling met corticosteroïden (SCT groep). Alle deelnemers waren volledig geïnformeerd over de studie en gaven schriftelijk geïnformeerde toestemming, in overeenstemming met de procedures door de ethische commissie van de Medische Faculteit van de Universiteit van Münster, de ethische commissie van Osaka University Hospital, en door de ethische commissie van Osaka Rosai Hospital goedgekeurd. Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Deelnemers aan elk van de twee groepen (SCT + CIST vs. SCT) had dezelfde leeftijd en tijdsvertragingen tussen het optreden van SSHL en de initiële audiogram. <p class="jove_content" fo:keep-together.within-pagina = "1"> De hoorzitting drempels van alle deelnemers werden gemeten (i) voor de behandeling (1 e examen), (ii) bij ontslag uit het ziekenhuis (2 e examen: tijdsinterval tussen de 1 e en 2 e metingen (gemiddelde ± standaarddeviatie (SCT + CIST: 9,41 ± 3,14 dagen, SCT: 10,42 ± 3,18 dagen), en opnieuw (iii) een paar maanden later (3e onderzoek: gemiddelde ± standaarddeviatie (SCT + CIST: 63,45 ± 28,56 dagen , SCT: 84,64 ± 38,68 dagen)) met een zuivere toon audiometer. Zoals getoond in figuur 4, voor de behandeling (1 ste meting), werden geen significante verschillen waargenomen gehoordrempels tussen groepen op alle gemeten frequenties (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz) in het getroffen oor . Na de behandeling (2 e en 3 e examens), horen in het getroffen oor helemaal FREQU was verbeterdranten in zowel de SCT + CIST en SCT groepen (Figuur 4). De hoorzitting drempelwaarden in alle frequenties werden gemiddeld voor elk oor afzonderlijk en dan horen niveauverschillen tussen de oren werden berekend (Figuur 5). De hoorzitting niveauverschillen tussen de aangedane en intacte oren werden toegeschreven aan SSHL. De berekende gehoor niveauverschillen tussen de oren waren vergelijkbaar tussen de groepen vóór de behandeling in het 1 ste onderzoek (figuur 5). Er werden echter belangrijke verschillen waargenomen tussen de twee groepen bij ontslag uit het ziekenhuis (2 e examen: P <0,05 (Bonferroni-gecorrigeerde)) en een paar maanden later (3e onderzoek: p <0,001 (Bonferroni-gecorrigeerd)). Met betrekking gehoor niveaus in de intacte oor had het gemiddelde drempels niet significant tussen groepen op elk van de frequenties in een van de drie onderzoeken. Dit resultaat gaf aan dat het aansluiten the gehoorgang niet lijken een negatief effect op de intacte oor te hebben. In de 22 deelnemers die CIST ondergingen, werden duidelijke bijwerkingen niet waargenomen. Figuur 1. Schematische weergave van constraint-geïnduceerde geluid therapie (CIST). Het kanaal van de intacte oor is aangesloten met het oog op het gebruik van het aangetaste oor te motiveren. Muziek wordt in mono voorgelegd aan de getroffen oor via een gesloten type hoofdtelefoon; het andere kanaal dat overeenkomt met de intacte oor zweeg (Dit cijfer is aangepast van Okamoto et al. 23:. Tekening met dank aan Lothar Lagemann). Figuur 2. Aansluitingen en apparaten om te gebruiken in CIST. Een draagbare muziekspeler, equalizer, hoofdtelefoonversterker, en gesloten-type headphone sequentieel verbonden. Equalizer en hoofdtelefoonversterker worden alleen gebruikt wanneer de digitale equalizer van de draagbare muziekspeler is niet effectief genoeg. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. . Figuur 3. Een voorbeeld van een audiogram SSHL patiënt Dit cijfer geeft de hoorzitting niveaus (bereik: 125 tot 8000 Hz; één octaaf stappen) in het getroffen oor (luchtgeleiding: open cirkels; Bone geleiding: links vierkante haakjes) en de intacte oor (luchtgeleiding: kruisen; Bone geleiding: rechts vierkante haakjes) van een SSHL patiënt vóór de behandeling. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken. e_content "fo: keep-together.within-page =" 1 "> . Figuur 4. De tijd loop van de gemiddelde gehoor niveau in de getroffen oor Deze figuur toont de gemiddelde audiogrammen (bereik: 125 tot 8000 Hz; één octaaf stappen) in het aangedane oren van de deelnemers die dwang-geïnduceerde geluid therapie onderging in aanvulling op het ontvangen van standaard corticosteroïden (CIST + SCT: open vierkanten) of bij degenen die alleen ontvangen standaard behandeling met corticosteroïden (SCT: gevulde vierkantjes). De 1 ste, 2de en 3de audiometrisch onderzoeken werden uitgevoerd (i) vóór de behandeling, (ii) bij ontslag uit het ziekenhuis, en (iii) een paar maanden later, respectievelijk. De foutbalken geven 95% betrouwbaarheidsintervallen (Deze figuur is gewijzigd van Okamoto et al. 23). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijkenure. Figuur 5. Gemiddelde horen niveauverschil tussen de oren Hoorzitting drempel verschillen tussen de getroffen en intacte oren werden gemiddeld over alle gemeten frequenties bij de 1e (links: vóór de behandeling)., 2 (midden: bij ontslag uit het ziekenhuis) en 3 (rechts: een paar maanden later) zuivere toon audiometrisch examens. De open en vulde vierkantjes geven de constraint-geïnduceerde geluid therapie + standaard corticosteroïden groep (CIST + SCT) en de standaard behandeling met corticosteroïden alleen groep (SCT), respectievelijk. De fout balken geven de betrouwbaarheidsintervallen van 95% (Deze figuur is gewijzigd van Okamoto et al. 23). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussion

This article describes a behavioral treatment approach for SSHL. The CIST protocol merely requires the use of easily available devices. A comparison of the treatment effects of CIST + SCT with those of SCT alone revealed significantly better hearing improvements with the CIST + SCT treatment. No apparent side effects were associated with the CIST protocol. The cost of CIST is markedly lower than other newly suggested treatments (including a stellate ganglion block and hyperbaric oxygen therapy). The CIST protocol represents an effective, inexpensive, easy, and safe treatment for SSHL; however, several important points must be considered. One point is the prevention of acoustic trauma. Although the maximal volume settings of recent commercial portable music players are limited to remain below the harmful levels, the sound level needs to be observed when a large adjustment is made to the equalizer settings or when a headphone amplifier is used. The second point is ‘cross hearing’. The purpose of the CIST procedure is to enable SSHL patients to actively use their affected ear for listening. When patients develop severe hearing loss, they may still hear sounds with the intact ear despite plugging. The third point is ‘accidents’. In the case of traditional pharmacotherapy, the intact ear is not plugged, and thus SSHL patients can pick up environmental sounds via this intact ear. On the other hand, plugging and music listening inherent to the CIST protocol seal patients from environmental sounds, and thus the accident hazard is likely increased. Therefore, the CIST protocol should be conducted in a safe environment.

Unlike pharmacotherapy, the CIST protocol has no limitations concerning medications, allergies, or other diseases such as diabetes, hypertension, and hyperlipidemia. However, the limitation of this protocol is that it is intended for patients who are able to listen to sounds with their affected ear. As such, the CIST protocol is not suited for SSHL patients with severe hearing loss. This protocol is applied to acute stage SSHL (days since SSHL onset ≤ 5) because previous studies reported that a shorter time delay between the onset of SSHL and the start of treatment led to better hearing recovery². It remains elusive whether there is a time restriction for starting the CIST protocol. Moreover, the optimum duration of the CIST protocol and the total music listening time require further investigation.

This protocol utilizes the corticosteroid therapy in addition to CIST. At present, corticosteroids are the most commonly used treatment for SSHL, and therefore it is ethically not feasible to stop this treatment. However, recent triple-blinded SSHL treatment studies¹⁴ revealed that the recovery of non-treated patients was similar to that of patients who had received corticosteroids. Even though one cannot exclude the possibility that the combination of CIST + SCT led to the results obtained, it appears reasonable to assume that CIST alone will be beneficial, especially for patients with diseases that are worsened by corticosteroids such as infections, diabetes, and glaucoma.

In this protocol, patients are hospitalized in order to avoid accidents. However, SSHL patients often cannot be hospitalized because of work, family, and financial reasons. The utilization of a hearing aid may allow these outpatients to perform the CIST protocol. SSHL patients who wear a hearing aid in their affected ear are ‘functionally’ exposed to an enriched acoustic environment, are not in danger to be exposed to harmful sound levels, and are able to detect warning sound signals. However, the daily monitoring of hearing threshold levels and appropriate adjustments to the hearing aid settings would be necessary since hearing capability of SSHL patients can improve rapidly. Generally, the CIST protocol will not disturb other treatment approaches and may actually manifest a synergic effect when used in combination with other SSHL treatment strategies.

In the present study, a limited number of SSHL patients underwent the CIST protocol, and the participants were not randomized to the different treatment conditions. Thus, a randomized controlled study including a larger number of patients should be executed in the future. Moreover, the effectiveness of the CIST protocol should be investigated in patients with different types of hearing loss. Further, in the present study, all participants who performed the CIST protocol also received the corticosteroid therapy. Therefore, it remains unresolved whether the CIST protocol alone can improve the hearing ability of SSHL patients. It would be valuable to perform a randomized controlled study in which SSHL patients, for whom corticosteroids may cause severe side effects (such asinfectious diseases or diabetes mellitus), would either merely receive the CIST protocol or merely a standard corticosteroid therapy. Notably, in our previous report²³, the effects of the CIST protocol within the human auditory cortex were examined by means of magnetoencephalography³⁵. The results showed that the CIST protocol could have prevented maladaptive cortical reorganization in the human primary and non-primary auditory cortices. Of course, it is difficult to conduct neuroimaging studies in practices and hospitals; however, speech test, hearing in noise test³⁶, and tinnitus related examinations³⁷ may contribute to reveal the functional plasticity in the central auditory system induced by the CIST protocol. Eventually, even though the CIST protocol is in a very early stage in development, and although further investigations are needed, the CIST protocol as an effective, inexpensive, and safe treatment option can complement the corticosteroid therapy, which may induce severe and potentially lethal side effects.

Materials

Ear mold	RION Co.Ltd, Tokyo, Japan	EM-59
portable music player	Sony Corporation, Tokyo, Japan	NW-S775
headphone	SENNHEISER Electronic GmbH & Co. KG, Hannover, Germany	HD280pro
equalizer	Roland Corporation, Hamamatsu, Japan	GE-7
headphone amplifier	FiiO Electronics Technology Co. Ltd, Guangzhou, China	E11
sound editing application	Adobe Systems Inc., CA, USA	Audition 3.0