Percutaneous यकृत छिड़काव (पीएचपी) Melphalan साथ जिगर के लिए ही सीमित विच्छेदन में अयोग्य metastases के लिए एक इलाज के रूप
Summary
इस पांडुलिपि में, हम में अयोग्य जिगर metastases के लिए इलाज के रूप में एक साथ chemofiltration साथ percutaneous पृथक यकृत छिड़काव का वर्णन है। यह प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक हस्तक्षेप रेडियोलाजिस्ट, एक नैदानिक पर्फ्युज़निस्ट और एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट से मिलकर, एक अनुभवी टीम द्वारा angiosuite में किया जाता है।
Abstract
कोलोरेक्टल कैंसर का विच्छेदन में अयोग्य जिगर metastases प्रणालीगत रसायन चिकित्सा के साथ इलाज किया जा सकता है, बीमारी की सीमा अस्तित्व का विस्तार या जाने वाली बीमारी लोगों में विच्छेदन में अयोग्य मेटास्टेसिस चालू करने के लिए लक्ष्य। कुछ रोगियों को हालांकि, साइड इफेक्ट या प्रणालीगत उपचार के तहत प्रगति से पीड़ित हैं। metastasized uveal मेलेनोमा के साथ रोगियों के लिए कोई मानक प्रणालीगत चिकित्सा विकल्प हैं। extrahepatic रोग के बिना रोगियों के लिए, अलग-थलग जिगर छिड़काव (IHP) सीमित प्रणालीगत साइड इफेक्ट के साथ स्थानीय रोग नियंत्रण सक्षम हो सकती है। इससे पहले, इस संतोषजनक परिणाम के साथ खुला सर्जरी के दौरान प्रदर्शन किया गया था, लेकिन रुग्णता और मृत्यु दर खुला प्रक्रिया से संबंधित है, एक बड़े पैमाने पर आवेदन निषिद्ध। इसलिए, percutaneous यकृत छिड़काव (पीएचपी) एक साथ chemofiltration के साथ विकसित किया गया था। रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने के अलावा, इस प्रक्रिया को दोहराया जा सकता है, उम्मीद है कि (रोग के स्थानीय नियंत्रण) के द्वारा एक उच्च दर की प्रतिक्रिया और बेहतर अस्तित्व के लिए अग्रणी। पीएचपी, बिल्ली के दौरानheters उचित यकृत धमनी में रखा जाता है, chemotherapeutic एजेंट तर करने के लिए, और अवर Caval नस में यकृत नसों के माध्यम से लौटने chemosaturated रक्त निकालना। Caval नस कैथेटर एक डबल बैलून कैथेटर कि प्रणालीगत संचलन में रिसाव पर प्रतिबंध लगाता है। यकृत नसों से लौटने के खून कैथेटर fenestrations के माध्यम से aspirated है और फिर एक अतिरिक्त मूर्त छानने का काम प्रणाली के माध्यम से भरकर रखा। छानने के बाद, रक्त सही आंतरिक कंठ नस में एक तिहाई कैथेटर द्वारा रोगी के लिए वापस आ रहा है। पीएचपी के दौरान melphalan के एक उच्च खुराक जिगर, जो विषैला होता है और जब प्रणालीबद्ध प्रशासित धमकी जीवन की जटिलताओं के लिए नेतृत्व करेंगे में संचार होता है। महत्वपूर्ण रक्तसंचारप्रकरण अस्थिरता Caval नस रोड़ा और chemofiltration, रक्तसंचारप्रकरण निगरानी और रक्तसंचारप्रकरण समर्थन के संयोजन से उत्पन्न होने के कारण इस जटिल प्रक्रिया के दौरान सबसे ज्यादा महत्वपूर्ण है।
Introduction
घातक ट्यूमर जिगर की लकीर दोनों को प्राथमिक और माध्यमिक यकृत कैंसर के लिए इलाज की पहली पसंद है। हालांकि, रोगियों का एक बड़ा हिस्सा बढ़ाया रोग या मेटास्टेसिस के स्थान की वजह से सर्जरी के लिए उम्मीदवार नहीं हैं। कोलोरेक्टल कार्सिनोमा से अयोग्य मेटास्टेसिस के साथ रोगियों के लिए, प्रणालीगत थेरेपी अक्सर पसंदीदा इलाज है। uveal मेलेनोमा से यकृत मेटास्टेसिस अक्सर छोटे और diffusely जिगर भर में फैले हुए हैं। कोई मानक प्रणालीगत चिकित्सा रोगियों के इस समूह के लिए उपलब्ध है। स्थानीय चिकित्सा प्रणालीगत उपचार के लिए एक विकल्प है, के मामले में मेटास्टेसिस जिगर तक ही सीमित हैं हो सकता है।
जिगर के विशिष्ट नाड़ी शरीर रचना के कारण, इस अंग प्रणालीगत संचलन से अलग किया जा सकता है। इस के साथ उच्च खुराक कीमोथेरेपी (IHP, पृथक यकृत छिड़काव) जिगर के छिड़काव की अनुमति देता है। इसके अलावा, जिगर कैंसर hepati से एक प्रमुख या विशेष संवहनी आपूर्ति हैग धमनी, गैर tumorous जिगर पैरेन्काइमा की आपूर्ति की है, जबकि 70-80% से पोर्टल शिरा ली गई है। 1, 2 इस तकनीक को बीस साल पहले विकसित किया गया था, विभिन्न प्राथमिक मूल से अयोग्य मेटास्टेसिस के साथ रोगियों का इलाज करने के लिए। 3, 4 विशेष रूप से, जिगर में मेटास्टेसिस के साथ uveal मेलेनोमा रोगियों IHP के लिए उम्मीदवार हो सकता है क्योंकि मेटास्टेसिस अक्सर छोटे और पूरे जिगर भर में फैला है, और वर्तमान में कोई मानक प्रणालीगत थेरेपी उपलब्ध है पर हैं। 5, 6
IHP के सिद्धांत अस्थायी रूप से प्रणालीगत संचलन से जिगर को अलग-थलग और कीमोथेरेपी का एक उच्च खुराक के साथ अंग छिड़कना, सीमित प्रणालीगत साइड इफेक्ट के साथ उच्च स्थानीय दवा जोखिम के लिए अग्रणी है। 7 कीमोथेरेपी के इस उच्च खुराक विषाक्त हो सकता है और जटिलताओं के लिए नेतृत्व करेंगे जब प्रणालीबद्ध दिलाई। IHP अध्ययन के बहुमत melphalan के साथ प्रदर्शन कर रहे थे, और यकृत metastasi के उपचार की जांच की है। कोलोरेक्टल कैंसर के रोगियों से है, साथ ही रोगियों uveal मेलेनोमा मेटास्टेसिस के साथ खुला सर्जरी के दौरान IHP की 8,9 कई अध्ययनों से संकेत मिलता है कि इस इलाज में प्रभावी हो सकता है: के उपचार के लिए 50-59% ट्यूमर प्रतिक्रिया दरों (आंशिक और पूर्ण प्रतिक्रिया) कोलोरेक्टल कैंसर और मेटास्टेटिक uveal मेलेनोमा के साथ रोगियों के लिए एक 68% ट्यूमर प्रतिक्रिया दर की सूचना दी गई है। 8,10,11,12 इन उपचार के परिणाम के बावजूद, इस प्रक्रिया प्रक्रिया की जटिलता के कारण, व्यापक स्वीकृति प्राप्त कभी नहीं, अस्पताल की अवधि रहने के लिए और जुड़े रुग्णता और मृत्यु दर।
Percutaneous यकृत छिड़काव (पीएचपी) IHP करने के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव विकल्प प्रदान करता है और पहले डॉक्सोरूबिसिन 13 और मानव परीक्षण में पहली रविकुमार एट अल द्वारा किया गया था का उपयोग कर 1993 में एक सुअर का मॉडल में प्रदर्शन किया गया। 1994 के 14 प्रभावकारिता के सबूत की कमी के कारण में, तकनीक काफी हद तक 2000 की शुरुआत के छोड़ दिया गया था जब यह wसंयुक्त राज्य अमेरिका। 15 में राष्ट्रीय कैंसर संस्थान (NCI) पीएचपी के दौरान के रूप में फिर से मूल्यांकन, एक कैथेटर percutaneous उचित यकृत धमनी में और्विक धमनी के माध्यम से chemotherapeutic एजेंट तर करने के लिए रखा गया है। एक दूसरा कैथेटर ऊरु नस के माध्यम से अवर Caval नस में रखा गया है यकृत chemosaturated बहिर्वाह (चित्रा 1 में पीएचपी सर्किट देखें) aspirate। अलगाव आकांक्षा कैथेटर Caval नस में रखा एक डबल बैलून कैथेटर, प्रणालीगत संचलन में रिसाव पर रोक लगाने के लिए है। aspirated chemosaturated रक्त एक डबल लकड़ी का कोयला फिल्टर द्वारा फ़िल्टर और एक तिहाई आंतरिक गले नस में रखा कैथेटर द्वारा रोगी के लिए वापस आ रहा है। रोगी ~ 3 दिन के ठहरने की लंबाई के साथ अस्पताल में भर्ती कराया है। पीएचपी प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक कमरे में एंजियोग्राफी और एक समर्पित हस्तक्षेप रेडियोलाजिस्ट, एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट से मिलकर एक अच्छी तरह से प्रशिक्षित इन दोनों क्षेत्रों की टीम एक एक्स्ट्रा perfusio द्वारा किया जाता हैNIST। एक शल्य ऑन्कोलॉजिस्ट और चिकित्सा oncologist भी इस multidisciplinary टीम के सदस्य हैं, और विशेष रूप से रोगी, रोगी के चयन और पोस्ट ऑपरेटिव देखभाल बताए पर ध्यान केंद्रित।
चित्रा 1. पीएचपी सर्किट के योजनाबद्ध छवि। यह आंकड़ा पीएचपी सर्किट के सेट-अप को प्रदर्शित करता है। यह अतिरिक्त मूर्त बाईपास लाइन के साथ एक अलग यकृत छिड़काव सर्किट से पता चलता। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
यह न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया कम ऑपरेटिव रुग्णता के साथ जुड़ा हुआ है और कई बार दोहराया जा सकता है (कम से कम 4 बार तक)। इसके अलावा, यह केवल 4 घंटा के लिए लगभग 3 लेता है और रोगी वसूली तेज है। पीएचपी का लाभ यह है कि मेटास्टेसिस के सभी आकारों इलाज किया जा सकता है, और सूक्ष्म मेटास्टेसिस treate किया जा रहा हैसाथ ही डी। इसके अलावा मेटास्टेसिस, संवहनी संरचनाओं और पित्त नलिकाओं के करीब के स्थान, पीएचपी के लिए एक contraindication नहीं है। प्रारंभिक अध्ययन एक 77% (मतलब) फिल्टर निकासी दक्षता के साथ, 1 सेंट पीढ़ी फिल्टर के साथ प्रदर्शन किया गया। 16 हाल ही में, एक तीसरे चरण के परीक्षण के परिणामों ह्यूजेस एट अल द्वारा प्रकाशित किए गए थे। Uveal में यकृत प्रगति मुक्त अस्तित्व का एक महत्वपूर्ण सुधार दिखा पीएचपी लिए सबसे अच्छा विकल्प देखभाल की तुलना के साथ इलाज यकृत मेटास्टेसिस के साथ मेलेनोमा रोगियों। 17
अप्रैल 2012 के बाद से एक 2 एन डी पीढ़ी फिल्टर उपलब्ध है। पूर्व नैदानिक अध्ययन में 2 एन डी पीढ़ी फिल्टर melphalan के 98% निकालने। कई अध्ययनों और मामले श्रृंखला कई संकेत के लिए पीएचपी की जांच कर प्रकाशित किया गया है, लेकिन इसके अलावा हाल ही में प्रकाशन तीसरे चरण के परीक्षण से, अस्तित्व बड़े पैमाने पर विश्लेषण नहीं किया गया है। 16,18,19,20 वर्तमान जांच में, हम हस्तक्षेप Ra पर ध्यान केंद्रितdiology प्रक्रिया है, साथ ही संवेदनाहारी प्रबंधन और अतिरिक्त मूर्त परिसंचरण कि आदेश में अन्य चिकित्सा केंद्रों में इस इलाज के उपयोग की सुविधा के लिए इस प्रक्रिया के दौरान प्रयोग किया जाता है।
Protocol
Representative Results
Discussion
विच्छेदन में अयोग्य जिगर metastases के साथ मरीजों को प्रणालीगत चिकित्सा के साथ इलाज किया जा सकता है। हालांकि, मेटास्टेटिक uveal मेलेनोमा के रोगियों के लिए, कोई मानक प्रणालीगत थेरेपी उपलब्ध है और प्रतिरक्षा च…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
The phase II study is financially supported by Delcath Systems.
Materials
| Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
| Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
| 10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
| Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
| 22G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
| Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
| 7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
| 5F sheath | Item no. 6 | ||
| 2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
| 18F sheath | Item no. 8 | ||
| Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
| Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
| Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
| Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
| Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
| Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
| Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
| Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 | |
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