Percutánea hepática perfusión (PHP) con melfalán como un tratamiento para la metástasis no resecables limitado al hígado

Summary

En este manuscrito, se describe la perfusión hepática aislada percutánea con quimiofiltración simultánea como tratamiento para las metástasis hepáticas no resecables. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general en el angiosuite por un equipo experimentado, que consta de un radiólogo intervencionista, un perfusionista clínica y anestesiólogo.

Abstract

metástasis hepáticas no resecables de cáncer colorrectal pueden tratarse con quimioterapia sistémica, con el objetivo de limitar la enfermedad, prolongar la supervivencia o gire metástasis resecables en los resecables. Algunos pacientes, sin embargo, sufren de efectos secundarios o la progresión bajo tratamiento sistémico. Para los pacientes con melanoma uveal metástasis no hay opciones de terapia sistémica estándar. Para los pacientes sin enfermedad extrahepática, la perfusión aislada del hígado (PHI) puede permitir el control local de la enfermedad con efectos secundarios sistémicos limitados. Anteriormente, esto se llevó a cabo durante la cirugía abierta con resultados satisfactorios, pero la morbilidad y la mortalidad relacionada con el procedimiento abierto, prohibió a una aplicación generalizada. Por lo tanto, se desarrolló la perfusión hepática percutánea (PHP) con quimiofiltración simultánea. Además de disminuir la morbilidad y la mortalidad, este procedimiento se puede repetir, es de esperar que conduce a una mayor tasa de respuesta y la mejora de la supervivencia (por el control local de la enfermedad). Durante PHP, gatocalefactables se colocan en la arteria hepática adecuada, para infundir el agente quimioterapéutico, y en la vena cava inferior para aspirar la sangre chemosaturated volver a través de las venas hepáticas. El catéter de la vena cava es un catéter de doble balón que prohíbe fugas en la circulación sistémica. La sangre que vuelve de las venas hepáticas se aspira a través de las fenestraciones del catéter y luego a perfusión a través de un sistema de filtración extracorpórea. Después de la filtración, la sangre se devuelve al paciente por tercera catéter en la vena yugular interna derecha. Durante PHP una alta dosis de melfalán se infunde en el hígado, que es tóxico y daría lugar a complicaciones que amenazan la vida cuando se administra por vía sistémica. Debido a la inestabilidad hemodinámica significativa resultante de la combinación de la oclusión de la vena cava de la vena y la quimiofiltración, la monitorización hemodinámica y soporte hemodinámico es de suma importancia durante este procedimiento complejo.

Introduction

La resección de tumores malignos de hígado es la primera opción de tratamiento para los tumores malignos hepáticos primarios y secundarios. Sin embargo, una gran proporción de los pacientes no son candidatos para la cirugía debido a la enfermedad prolongada o localización de las metástasis. Para los pacientes con metástasis no resecables del cáncer colorrectal, la terapia sistémica es a menudo el tratamiento preferido. Las metástasis hepáticas de melanoma uveal suelen ser pequeños y de forma difusa extendido por todo el hígado. No existe una terapia sistémica estándar está disponible para este grupo de pacientes. El tratamiento local puede ser una alternativa al tratamiento sistémico, en caso de que las metástasis se limitan al hígado.

Debido a la anatomía vascular específico del hígado, este órgano puede ser aislado de la circulación sistémica. Esto permite que la perfusión del hígado con una alta dosis de quimioterapia (PHI, aislado perfusión hepática). Además, los tumores malignos del hígado tienen un suministro vascular dominante o exclusiva de las hepatiarteria c, mientras que el 70-80% del suministro del parénquima hepático no tumoral se deriva de la vena portal. ^{1, 2} Esta técnica fue desarrollada hace más de veinte años, para el tratamiento de pacientes con metástasis no resecables de diversos orígenes primarios. ^{3, 4} Sobre todo, los pacientes con melanoma uveal con metástasis en el hígado pueden ser candidatos para el PHI porque las metástasis son a menudo pequeñas y extenderse por todo el hígado, y en la actualidad ninguna terapia sistémica estándar está disponible. ^{5, 6}

El principio de IHP es aislar temporalmente el hígado a partir de la circulación sistémica y perfundir el órgano con una dosis alta de quimioterapia, lo que lleva a una elevada exposición local de drogas con efectos secundarios sistémicos limitados. ⁷ Esta alta dosis de quimioterapia sería tóxico y dar lugar a complicaciones cuando se administra sistémicamente. La mayoría de los estudios se realizaron con PHI melfalán, y han investigado el tratamiento de la metástasis hepática. s de pacientes con cáncer colorrectal, así como los pacientes con metástasis de melanoma uveal ^8,9 Varios estudios del PHI durante la cirugía abierta sugieren que este tratamiento podría ser eficaz: las tasas de respuesta tumoral (50-59% de respuesta parcial y completa) para el tratamiento de la cáncer colorrectal y una tasa de respuesta tumoral 68% para los pacientes con melanoma uveal metastásico han sido reportados. ^8,10,11,12 pesar de estos resultados de tratamiento, este procedimiento nunca ganado una amplia aceptación, debido a la complejidad del procedimiento, la duración de un hospital quedarse y la morbilidad y la mortalidad asociada.

Perfusión hepática percutánea (PHP) ofrece una alternativa mínimamente invasiva para el PHI y se demostró por primera vez en un modelo porcino en 1993 utilizando doxorrubicina ¹³ y la primera de ensayo en humanos fue realizado por Ravikumar et al. en 1994. ¹⁴ Debido a la falta de pruebas de la eficacia, la técnica fue abandonada en gran medida hasta principios de 2000 cuando wcomo re-evaluado en el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los Estados Unidos. ¹⁵ Durante PHP, se coloca un catéter percutáneo en la arteria hepática adecuada a través de la arteria femoral para infundir el agente quimioterapéutico. Un segundo catéter se coloca en la vena cava inferior a través de la vena femoral para aspirar el flujo de salida chemosaturated hepática (ver el circuito de PHP en la Figura 1). El catéter de aislamiento aspiración colocado en la vena cava es un catéter de doble balón, que prohíbe fugas en la circulación sistémica. La sangre chemosaturated aspirado es filtrado por un filtro de carbón vegetal doble y devuelta al paciente por tercera catéter colocado en la vena yugular interna. El paciente es ingresado en el hospital con un tiempo de permanencia de ~ 3 días. El procedimiento de PHP se realiza en una sala de angiografía bajo anestesia general por un equipo multidisciplinario bien entrenado que consiste en un dedicado radiólogo intervencionista, anestesiólogo y un perfusio extracorpóreaNIST. Un oncólogo quirúrgico y médico oncólogo también son miembros de este equipo multidisciplinario, y sobre todo se centran en informar al paciente, la selección de pacientes y el cuidado post-operatorio.

Figura 1. Imagen esquemática del circuito de PHP. Esta figura muestra la configuración del circuito de PHP. Se muestra un circuito de perfusión hepática aislada con línea de bypass extra-corporal. Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Este procedimiento de mínima invasión se asocia con una menor morbilidad operativa y se puede repetir varias veces (al menos hasta 4 veces). Además, sólo se tarda aproximadamente de 3 a 4 horas y la recuperación del paciente es rápida. La ventaja de PHP es el hecho de que todos los tamaños de las metástasis se pueden tratar, y micro metástasis están siendo treateD, así. Además, la ubicación de las metástasis, cerca de las estructuras vasculares y conductos biliares, no es una contraindicación para PHP. Se realizaron estudios iniciales con el filtro de generación 1 ^st, con un 77% (media) eficacia de la extracción del filtro. ¹⁶ Recientemente, los resultados de un ensayo de fase III fueron publicados por Hughes et al. Muestra una mejora significativa de la supervivencia libre de progresión hepática en uveal los pacientes con melanoma con metástasis hepáticas tratadas con PHP en comparación con el mejor cuidado alternativo. ¹⁷

Desde abril de 2012 al filtro de ^2ª generación está disponible. En estudios preclínicos el filtro ^{de 2ª} generación es la extracción de 98% de melfalán. Series de casos y varios estudios que investigan PHP para múltiples indicaciones se han publicado, pero aparte de la reciente ensayo de fase III de publicación, la supervivencia ampliamente no ha sido analizada. ^16,18,19,20 En la presente investigación, nos centramos en el ra intervencionistaprocedimiento diología, así como el manejo anestésico y la circulación extra corpórea que se utiliza durante este procedimiento con el fin de facilitar el uso de este tratamiento en otros centros médicos.

Protocol

Nota: Después de un paciente cumplió con todos los criterios de inclusión y se evaluó cuidadosamente por un oncólogo médico, cirujano y anestesiólogo, un paciente fue incluido en el estudio. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito. Ambos estudios clínicos fueron aprobados por el Comité de Ética Médica local del Centro Médico de la Universidad de Leiden y se realizan de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki. 1. La angiografía previa al proce…

Representative Results

El conocimiento acerca de PHP se basa en una serie de casos de fase I y pequeños ensayos y II y un reciente ensayo fase III más grande; una visión general de los resultados publicados se muestra en la Tabla 1. Un artículo discute el procedimiento de la anestesiología, hemodinámica y aspectos metabólicos del tratamiento. Sin embargo, no se informaron los datos de supervivencia. 22 Tres ensayos más grandes que fueron reportados, incluidas las enfermedade…

Discussion

Los pacientes con metástasis hepáticas no resecables pueden ser tratados con la terapia sistémica. Sin embargo, para los pacientes con melanoma uveal metastásico, ninguna terapia sistémica estándar está disponible y la inmunoterapia o terapia dirigida aún no han sido capaces de mostrar una mejor supervivencia. Perfusión hepática aislada ha demostrado ser un tratamiento eficaz para los pacientes con metástasis de melanoma uveal resecables confinado al hígado, ^9,28. En caso de metástasis de c…

Materials

Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)			Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16