Arzneimittel-induzierte Schlafendoskopie (DISE) mit Target Controlled Infusion (TCI) und Bispektralanalyse in Obstruktive Schlafapnoe

Summary

Das Ziel dieser Studie war es, ein standardisiertes Protokoll Endoskopie für den Schlaf zu schaffen Obstruktion Muster in der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) zu unterscheiden. Target-Controlled Infusion (TCI) der sedative wurde mit Echtzeit-Überwachung der Tiefe der Sedierung verwendet bispektralen Analyse kombiniert.

Abstract

Das Ziel dieser Studie war es, ein standardisiertes Protokoll für Arzneimittel-induzierte Schlafendoskopie (DISE) zu etablieren Obstruktion Muster in der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) zu unterscheiden. Target-Controlled Infusion (TCI) der sedative Propofol wurde mit Echtzeit-Überwachung der Tiefe der Sedierung verwendet bispektralen Analyse kombiniert.

In einer Beobachtungsstudie 57 Patienten (mittleres Alter 44,8 Jahre, ± SD 10,5; Apnoe-Hypopnoe-Index bedeuten (AHI) 30,8 / h ± SD 21.6, bedeuten BMI 28,2 kg / m ^2, ± SD 5,3) wurde eine Herz – Lungen – Polysomnographie von DISE folgte mit TCI und Bispektralanalyse. Schlaf wurde allein durch die intravenöse Infusion von Propofol mit einer TCI-Pumpe mit einer anfänglichen Zielplasmaspiegel von 2,0 ug / ml induziert. Unter kontinuierlicher Überwachung der Atmung des Patienten, Bewusstseinszustand und den Wert der Bispektralanalyse, das Ziel Plasma Propofol Ebene wurde in Schritten von 0,2 ug / ml / 2 min bis zum de angehobengezeugt Tiefe der Sedierung erreicht wurde. Der Mittelwert der Bispektralanalyse an der Zieltiefe der Sedierung wurde bestimmt, und die Obstruktion Muster während der DISE-TCI-Bispektralanalyse dann entsprechend der ABSTIMMUNG-System klassifiziert. Anschließend wurden die Ergebnisse nach Polysomnographie und anthropometrischen Daten analysiert. Das Auftreten von Multi-Level-Obstruktion Standorten in allen Schweregraden der OSA verdeutlicht den Bedarf an Schlafendoskopie vor der oberen Atemwege Chirurgie.

Der Vorteil dieser Technik ist die Reproduzierbarkeit des Protokolls auch für heterogene Gruppen von Patienten. Darüber hinaus führt die allmähliche kontrollierten und standardisierten Erhöhung des Plasmaspiegels von Propofol mit Echtzeitsteuerung des bispektralen Index zu einer genau steuerbaren Tiefe der Sedierung. Die DISE-TCI-Bispektralanalyse Verfahren ist ein Schritt in Richtung einer erforderlichen reproduzierbaren Protokoll der Schlafendoskopie – fähig ist Standardisierung. Es ist jedoch noch nicht bekannt, whether diese beobachteten Obstruktion Muster entsprechen auch Erkenntnisse in natürlichen Schlaf.

Introduction

Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist durch sich wiederholende Phasen abgeschlossen (Apnoe) oder teilweise (Hypopnoe) Kollaps der oberen Atemwege während des Schlafes gekennzeichnet. Diese Phasen werden oft mit arteriellen Sauerstoffsättigungs und einer Fragmentierung des Schlafs verursacht durch Erregungen verbunden. Der gemeldete Prävalenz von OSA mit Symptome während des Tages in der allgemeinen Bevölkerung begleitet , ist von 3 bis 7% bei Männern und 2 bis 5% bei Frauen ^1. Der Goldstandard bei der Behandlung von mittelschwerer bis schwerer OSA ist nasal continuous positive airway pressure (nCPAP), für die Einhaltung international als etwa 40 gemeldet – 60% ^2. 83% der OSA – Patienten auf einer regulären Basis für weniger als 4 Stunden ³ – Diese Behandlung wird um 29 verwendet. Sowohl positive als auch negative Prädiktoren in Bezug auf langfristige Einhaltung der CPAP-Nutzung sind heute gut ⁴ bekannt. Darüber hinaus emotionale und klinischen Nebenwirkungen zu reduzieren oft erheblich Compliance. Alternative Behandlungsmöglichkeiten wie der oberen Atemwege Chirurgie therefore eine wichtige Rolle bei der OSA-Therapie spielen. Doch im Vergleich die Tatsache , dass die Erfolgsquote der Operation (Responderrate) mit der Beatmungstherapie relativ gering ist , ist problematisch ^5,6.

Es sei zu hoffen , dass die Einführung der Schlafendoskopie von Croft und Pringle 1991 nicht nur weitere Einblicke in die Pathophysiologie von OSA bieten würde , sondern auch könnte die Responderrate durch individuelle chirurgische Behandlung ⁷ verbessern. Bereits 2011 Studien von De Vito et al. demonstriert den Vorteil , basierend auf zielgesteuerte Infusion (TCI) und bispektralen Analyse in Bezug auf Sicherheit, Stabilität und Genauigkeit ⁸ Untersuchungstechniken. In der Zwischenzeit wurden die Gültigkeit und Zuverlässigkeit der Schlafendoskopie etabliert und seit 2014 Europäische Positionspapier, das auf dem Weg ist , um die Standardisierung ^11.09. Das Ziel der vorliegenden Studie ist es, ein standardisiertes Protokoll für den Schlaf endoscop zu etabliereny durch zielgesteuerte Infusion des sedative Propofol, in Verbindung mit Echtzeit-Überwachung der Tiefe der Sedierung bispektralen Analyse, um die Obstruktion Mustern gemäß OSA-Schwere zu unterscheiden.

CASE PRÄSENTATION:

Studiendesign:

Die retrospektive Studie wurde in der HNO-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zwischen September 2012 und November 2014 nach Genehmigung durch die lokalen Ethikkommission durchgeführt. Alle 57 teilnehmenden Patienten, im Alter von 20 bis 73 Jahren wurden von der Abteilung für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie rekrutiert. 52 Patienten waren Männer und 5 Frauen. Neben einem standardisierten Interview, wurden sie von einem HNO-Arzt untersucht und unterzog sich einer wach Endoskopie der oberen Atemwege zu beurteilen. Kardiorespiratorische Polysomnographie wurde dann in der Abteilung durchgeführtSchlaflabor eine genaue Klassifizierung der schlafbezogenen Atmungsstörung zu ermöglichen. Die OSA Schwere wurde als mild eingestuft (AHI 5 bis 15 / h), mittel (AHI> 15 <30 / h) oder schwerer (AHI> 30 / h), die nach den Kriterien der American Academy of Sleep Medicine Task Force ¹² . Die Indikation für Schlaf Endoskopie wurde in Zusammenhang mit einem geplanten chirurgischen Eingriff der oberen Atemwege (primäre indication) oder im Fall von nCPAP Nichteinhaltung (Sekundär- oder Hilfsstoff indication) hergestellt.

Einschlusskriterien für diese Studie waren Männer und Frauen im Alter von 18 bis 75 Jahren bei einer leichten, mittelschweren oder schweren OSA durch Polysomnographie diagnostiziert. Ausschlusskriterien waren eine US-amerikanische Gesellschaft der Anästhesisten Klassifikation (ASA) IV / V, zentrale Schlafapnoe, positive Geschichte des Missbrauchs von Beruhigungsmitteln, Alkohol oder Suchtmittel, Allergie gegen Propofol, schwangere Frauen.

Diagnose, Bewertung und Plan:

Autodiorespiratory Polysomnographie (PSG):

Polysomnographie wurde mit einem 33-Kanal-kardiorespiratorischen Diagnosesystem durchgeführt. Das technische Verfahren für die Polysomnographie Diagnose folgte den Empfehlungen der American Academy of Sleep Medicine (AASM) in der standardisierten Technik mit einem Elektroenzephalogramm (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), rechts und links elektro oculogram, Elektromyogramm der mentalis und tibialis Muskeln, Nasendruckkanüle, Brust- und Bauchatmungsanstrengungssensoren (induktive Plethysmographen), Körperpositionssensoren, Pulsoxymetrie, Schnarchen Mikrophon, ein ein-Kanal – EKG und eine Infrarot – Videoaufzeichnung ^13. Die Bewertung erfolgte nach den AASM Kriterien durchgeführt (Version 2.0, 2012) und wurde von einem akkreditierten medizinischen Schlaf – Spezialist der Deutschen Gesellschaft für Schlaf (DGSM) ^{13, 14} vorgenommen. Nach Polysomnographie OSA bestätigt hatte, wurde bei allen 57 Patienten eine standardisierte Propofol-basierten Medikamenten-induzierten Sleep Endoscopy (DISE) mit TCI und Bispektralanalyse (DISE-TCI-Bispektralanalyse).

Die präoperative Vorbereitungen:

Aufgrund der Muskel relaxierende Wirkung wurde im Fall von Schlaf endoscopies geführt ausschließlich für diagnostische Zwecke nicht Prämedikation mit Benzodiazepinen gegeben. Wenn der Schlafendoskopie während eines geplanten chirurgischen Eingriff durchgeführt wurde, wurde Clonidin für Prämedikation als Alternative für Benzodiazepine verwendet, um die entsprechenden Gegenanzeigen zu berücksichtigen.

Die Einstufung der Behinderung:

Die Abstimmung System wurde für die Zwecke der Klassifizierung ¹⁵ verwendet. Auf den folgenden Seiten der Behinderung wurden in Betracht gezogen: Velum, Oropharynx (seitliche oropharyngeal Wände, Mandeln), Zungengrund und Epiglottis. Obstruktion Schwere wurde in drei Klassen eingeteilt (keine Behinderung, partielle und vollständige Obstruktion). Die Konfiguration der Behinderung wurde unterteilt in anterior-Posterior, lateral und konzentrisch.

Zielgesteuerte Infusion (TCI):

Ziel-Controlled Infusion (TCI) beschreibt die Infusion von Medikamenten mit MikrochipkatheterHirngewebe- gesteuerten Infusionspumpen eine Zielkonzentration im Blut zu erreichen. Das Ziel dieser Methode ist die schnelle Erreichung und Aufrechterhaltung eines bestimmten Effekt (zB Sedierung) , basierend auf einer bestimmten (definiert) Plasmaspiegel oder eine Effektstärke im Falle von Wirkort TCI. Die Berechnung des Plasmaspiegels oder Effekt-Site – Ebene basiert auf pharmakokinetischen 3-Kammer – Modelle (nach Marsh oder Schnider), die die pharmakologische Halbwertswerte und Verteilungskoeffizienten in einem Freiwilligen Bevölkerung bestimmt verwenden ^16-18. Die Infusionsraten benötigt, um schnell zu erreichen und die vorgegebenen Zielniveau von Propofol im Plasma aufrechterhalten werden dann automatisch berechnet und durch die Infusionspumpe gesteuert. Die vorliegende Studie verwendete ein System bestehend aus einer Infusionspumpe und einen Daten manager zusammen mit dem vorprogrammierten pharmakokinetisches Modell von Marsh. Das Ziel der Tiefe der Sedierung wurde gleichzeitig durch Bispektralanalyse überwacht.

Bispektralanalyse:

Der bispektrale Analyse / index mit elektrischer Aktivität im Gehirn korreliert. Der Monitor von bispektralen Analyse Aufzeichnungen frontalen EEG-Signale und, mit Hilfe von verschiedenen proprietären Algorithmen, um die Verteilung des EEG-Leistungsspektrum analysiert. Der bispektrale Index ist eine dimensionslose Zahl zwischen 0 und 100 ^19. Im allgemeinen ist ein Wert von etwa 90 reflektiert ein Vorherrschen von Hochfrequenz-beta-Wellen und zeigt an, dass der Patient wach ist. Bispektralanalyse Werte unter 10 sind kennzeichnend für EEG – Unterdrückung ^{20, 21.} Diese Skala stellt daher eine indirekte Messung der Wirkung von Sedativa auf das Gehirn. Um eine ausreichende Tiefe der Anästhesie und vermeiden eine unerwünschte intraoperative Wachheit des Patienten, eine bisp zu haltenectral Index von <60 wird empfohlen. Auf der anderen Seite, Werte des bispektralen Index von <40 sollte vermieden, werden unnötig tiefe Narkose zu verhindern.

Alle Schlaf Endoskopien wurden von zwei erfahrenen otorhinolaryngology Berater mit Zusatzqualifikationen in der Schlafmedizin (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57) durchgeführt.

Protocol

Das Protokoll folgt den Richtlinien der lokalen Ethikkommission der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU). 1. DISE-TCI-Bispektralanalyse Verfahren Führen Sie venipuncture und legen einen IV-Katheter in den Patienten Handrücken oder Median Cubitalvene intravenöser Zugang zu erhalten, verließ das Beruhigungsmittel zu verabreichen. Führen Sie die Untersuchung bei Raumtemperatur (22 ° C). Bringen Sie den wachen Patienten in den Operationssaal. Der Patient wird…

Representative Results

Charakteristika der Patienten sind in Tabelle 1 gezeigt. Der Mittelwert der Bispektralanalyse in der gewünschten Tiefe der Sedierung betrug 60 (± SD 10,4, Bereich 35 – 80; 95% Konfidenzintervall 42,0-47,6). Einzelne oder mehrere kombinierte Websites von Behinderung wurden auf allen Ebenen der OSA Schwere gefunden. Die ermittelten Gebiete der Behinderung, der Reihenfolge der Häufigkeit in abnehmender waren: velar 59,6% (34/57), Zungenbasis 43,9% (25/57), Mund-Rac…

Discussion

Die ersten Experimente flexible faseroptische rhinopharyngolaryngoscopy während der spontanen Schlaf mit dem Ort des Hindernisses zu erfassen wurde bereits in den 1970er Jahren ²² beschrieben. Allerdings waren die Wurzeln dieser Ermittlungsmethode zunächst von einer rein deskriptiven pathophysiologischen Natur. Bei der Einrichtung von chirurgischen Techniken zur Behandlung von OSA, wie uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) von Fujita, es wurde jedoch gezeigt , dass der Erfolg der Operation auf eine sorgfältige …

Materials

Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany