Drogas del sueño inducido por endoscopia (DISE) con el objetivo de infusión controlada (TCI) y análisis biespectral en la apnea obstructiva del sueño
Summary
El objetivo de este estudio fue establecer un protocolo estandarizado para la endoscopia del sueño para diferenciar los patrones de obstrucción de apnea obstructiva del sueño (AOS). infusión controlada por objetivo (TCI) del sedante se combinó con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación mediante el análisis biespectral.
Abstract
El objetivo de este estudio fue establecer un protocolo estandarizado para la endoscopia del sueño inducido por fármacos (DISE) para diferenciar los patrones de obstrucción en la apnea obstructiva del sueño (AOS). infusión controlada por objetivo (TCI) de la propofol sedante se combinó con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación usando análisis biespectral.
En un estudio observacional de 57 pacientes (edad media de 44,8 años, ± SD 10,5, con una media índice de apnea hipopnea (IAH) 30.8 / hr, ± SD 21,6, el IMC medio de 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) realizó polisomnografía cardiorrespiratoria seguido por DISE con TCI y análisis biespectral. Sleep fue inducida solamente por la infusión intravenosa de propofol con un TCI-bomba, con un nivel de plasma objetivo inicial de 2,0 g / ml. Bajo la supervisión continua de la respiración del paciente, estado de conciencia y el valor del análisis biespectral, el nivel de propofol plasmática objetivo se planteó en pasos de 0,2 g / ml / min hasta que el 2 dese alcanzó deseada profundidad de la sedación. Se determinó el valor medio del análisis biespectral en la profundidad del objetivo de la sedación y los patrones de obstrucción durante el análisis DISE-TCI-biespectral clasifica de acuerdo a la votación del sistema. Posteriormente los resultados fueron analizados de acuerdo con polisomnográfico y datos antropométricos. La aparición de sitios de obstrucción multinivel en todos los grados de gravedad de la AOS aclara la necesidad de endoscopia del sueño antes de la cirugía de la vía aérea superior.
La ventaja de esta técnica es la reproducibilidad del protocolo incluso para grupos heterogéneos de pacientes. Además, el aumento controlado y estandarizado gradual del nivel en plasma de propofol con control en tiempo real del índice biespectral conduce a una profundidad controlable con precisión de la sedación. El procedimiento de análisis DISE-TCI-biespectral es un paso hacia un protocolo reproducible requiere de la endoscopia del sueño – capaz de normalización. Sin embargo, todavía no se conoce wanto estos patrones de obstrucción observadas se corresponden con los resultados en el sueño natural.
Introduction
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por fases repetitivas de completa (apnea) o (hipopnea) colapso parcial de la vía aérea superior durante el sueño. Estas fases son a menudo asociados con la desaturación de oxígeno arterial y una fragmentación del sueño causada por despertares. La prevalencia de OSA con el acompañamiento de los síntomas diurnos en la población general es de 3 – 7% en hombres y 2 – 5% en las mujeres 1. El estándar de oro para el tratamiento de moderada a severa OSA es nasal de presión positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP), cuyo cumplimiento se informó internacionalmente como sobre el 40 – 60% 2. Este tratamiento es utilizado por 29 a 83% de los pacientes de OSA sobre una base regular por menos de 4 hr 3. Ambos factores predictivos positivos y negativos sobre el cumplimiento a largo plazo de CPAP-uso son bien conocidos en la actualidad 4. Además, los efectos secundarios emocionales y clínicos a menudo reducen considerablemente el cumplimiento. opciones alternativas de tratamiento como la cirugía de la vía aérea superior THerefore desempeñar un papel importante en el tratamiento del SAOS. Sin embargo, el hecho de que la tasa de éxito de la cirugía (tasa de respuesta) es relativamente bajo en comparación con la terapia de ventilación es problemático 5,6.
Se esperaba que la introducción de la endoscopia del sueño por Croft y Pringle en 1991 no sólo proporcionaría más conocimientos sobre la fisiopatología de la OSA, pero también podría mejorar la tasa de respuesta a través del tratamiento quirúrgico individualizado 7. Ya en 2011, los estudios de De Vito et al. demostrado la ventaja de usar técnicas de investigación basados en la infusión controlada por objetivo (TCI) y el análisis biespectral con respecto a la seguridad, la estabilidad y la precisión 8. Mientras tanto, la validez y la fiabilidad de la endoscopia del sueño se han establecido y, desde que en el 2014 el documento de posición europea, que está en el camino a la normalización 9-11. El objetivo del presente estudio es establecer un protocolo estandarizado para Endoscop sueñoy por infusión controlada por objetivo de la propofol sedante, en combinación con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación usando el análisis biespectral, con el fin de diferenciar los patrones de obstrucción de acuerdo con OSA-gravedad.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Diseño del estudio:
El estudio retrospectivo se llevó a cabo en el Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello de la Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg, entre septiembre de 2012 y noviembre de 2014, tras la aprobación por el Comité de Ética local. Todos los 57 pacientes participantes, con edades entre 20 y 73 años, fueron reclutados por el Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello. 52 pacientes eran hombres y 5 mujeres. Además de una entrevista estandarizada, fueron examinados por un otorrinolaringólogo y se sometieron a una endoscopia despierto para evaluar las vías respiratorias superiores. a continuación, se llevó a cabo una polisomnografía cardiorrespiratoria en el Departamento delaboratorio del sueño para permitir una clasificación exacta de su trastorno respiratorio del sueño. La gravedad de la AOS se clasificó como leve (IAH 5 – 15 / hr), moderada (IAH> 15 <30 / hr) o grave (IAH> 30 / h), de acuerdo con los criterios de la American Academy of Sleep Medicine Grupo de Trabajo 12 . La indicación de endoscopia del sueño se estableció en el contexto de una intervención quirúrgica prevista de las vías aéreas superiores (indicación primaria) o en el caso de incumplimiento de nCPAP (indicación secundaria o adyuvante).
Los criterios de inclusión para este estudio fueron hombres y mujeres de 18 – 75 años con AOS leve, moderada o grave diagnosticado mediante polisomnografía. Los criterios de exclusión fueron la Sociedad Americana de Anestesiólogos Clasificación (ASA) IV / V, apnea central del sueño, la historia positiva de mal uso de sedantes, alcohol o drogas adictivas, alérgico al propofol, las mujeres embarazadas.
Diagnóstico, evaluación, y el Plan:
Cochepolisomnografía diorespiratory (PSG):
La polisomnografía se llevó a cabo con un sistema de diagnóstico cardiorrespiratoria 33 canales. El procedimiento técnico para el diagnóstico polisomnográficos siguió las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) en la técnica estandarizada mediante un electroencefalograma (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), a derecha e izquierda electrooculograma, electromiograma de los músculos tibiales y mentoniano, la cánula nasal de presión, sensores de esfuerzo respiratorio torácica y abdominal (pletismógrafos inductivas), sensores de posición del cuerpo, la oximetría de pulso, micrófono ronquidos, un ECG de un canal y un video de infrarrojos grabación 13. La evaluación se realizó de acuerdo a los criterios de la AASM (versión 2.0, 2012) y se llevó a cabo por un especialista acreditado el sueño médico de la Sociedad Alemana del sueño (DGSM) 13, 14. Después de polisomnografía había confirmado OSA, los 57 pacientes fueron sometidos a una estandarizado basado propofol-Sle inducida por fármacosep Endoscopia (DISE) con TCI y análisis biespectral (análisis DISE-TCI-biespectral).
preparaciones preoperatorias:
Debido al efecto relajante muscular, no premedicación con benzodiazepinas se da en el caso de endoscopias sueño realizadas únicamente con fines de diagnóstico. Si la endoscopia del sueño se realizó durante un procedimiento quirúrgico planificada, se utilizó la clonidina para la premedicación como una alternativa para las benzodiazepinas, teniendo las contraindicaciones correspondientes en cuenta.
Clasificación de la obstrucción:
El sistema de votación se utiliza a efectos de clasificación 15. Se consideraron los siguientes sitios de obstrucción: velo, orofaringe (paredes laterales de la orofaringe, las amígdalas), base de la lengua y la epiglotis. la gravedad de la obstrucción se dividió en tres grados (sin obstrucción; parciales y obstrucción completa). La configuración de la obstrucción se dividió en anterior-posterior, lateral y concéntrica.
Objetivo de infusión controlada (TCI):
Infusión Controlada Objetivo (TCI) describe la infusión de medicamentos usando bombas de infusión de microchip controlado para lograr una concentración objetivo en la sangre. El objetivo de este método es el rápido logro y el mantenimiento de un cierto efecto (por ejemplo, sedación) en base a un nivel especificado (definido) plasma o un nivel de efecto en el caso del efecto in situ TCI. Cálculo del nivel de concentración plasmática o el efecto in situ se basa en modelos farmacocinéticos con 3 compartimentos (de acuerdo con Marsh o Schnider) que utilizan los valores de vida media farmacológicas y coeficientes de distribución determinados en una población de voluntarios 16-18. Las tasas de infusión necesarios para alcanzar y mantener el nivel de destino especificado de propofol en plasma rápidamente se calculan entonces y controlados por la bomba de infusión automática. El presente estudio se utilizó un sistema consistente en una bomba de infusión y un ma datosNager junto con el modelo farmacocinético pre-programada de Marsh. La profundidad objetivo de la sedación se controló simultáneamente por análisis biespectral.
El análisis biespectral:
El análisis / índice biespectral se correlaciona con la actividad eléctrica en el cerebro. El monitor de registros de análisis biespectrales delantero del señales de EEG y, con la ayuda de varios algoritmos propietarios, se analiza la distribución del espectro de potencia del EEG. El índice biespectral es un número adimensional entre 0 y 100 19. En general, un valor de alrededor de 90 refleja una preponderancia de alta frecuencia beta ondas e indica que el paciente está despierto. Los valores del análisis biespectral por debajo de 10 son indicativos de la supresión del EEG 20, 21. Por tanto, esta escala proporciona una medida indirecta del efecto de sedantes en el cerebro. A fin de mantener una profundidad adecuada de la anestesia y evitar una vigilia intraoperatoria indeseable del paciente, un bispSe recomienda ectral índice de <60. Por otro lado, los valores del índice biespectral de <40 deben evitarse, a fin de evitar la anestesia innecesariamente profunda.
Todas las endoscopias del sueño fueron realizadas por dos consultores experimentados otorrinolaringología con una cualificación adicional en medicina del sueño (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).
Protocol
Representative Results
Discussion
Los primeros experimentos utilizando flexibles rhinopharyngolaryngoscopy fibra óptica durante el sueño espontánea para detectar el sitio de la obstrucción fue descrito ya en la década de 1970 22. Sin embargo, las raíces de esta técnica de investigación fueron inicialmente de naturaleza puramente descriptiva fisiopatológico. Durante el establecimiento de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de OSA, como uvulopalatofaringoplastia (UPFP) por Fujita, que era, sin embargo, muestra que el éxito …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors are grateful to Philipp Grundtner for his help with the statistical analyses.
Materials
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusion (TCI) | |||
| Infusion pump Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Data manager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectral analysis (BIS) | |||
| BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscope | |||
| Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedication | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
References
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