Une série de cas de fermeture abdominale réussie utilisant une technique nouvelle combinant un système mécanique de fermeture avec un Xénogreffe biologique qui accélère la guérison de blessure

Summary

La fermeture des blessures abdominales ouvertes catastrophiques présente un défi au chirurgien. Nous présentons une technique chirurgicale utilisant une combinaison des systèmes mécaniques et biologiques de fermeture de xénogreffe en fermant les plaies abdominales ouvertes complexes. Cette technique offre une autre option au chirurgien pour la fermeture fasciale définitive et la guérison accélérée de blessure.

Abstract

Dans le cadre aigu, une fois que les blessures intra-abdominales ont été abordées, le prochain grand obstacle est la restauration d’un compartiment abdominal fonctionnel et intact. Les conséquences à court et à long terme de la vie avec un compartiment abdominal chroniquement ouvert incluent l’incapacité pulmonaire, musculo-squelettique, gastro-intestinale, et émotive. La fermeture des abdomens ouverts catastrophiques présente un défi au chirurgien. Nous présentons une technique utilisant un dispositif mécanique de fermeture abdominale en même temps que le xénogreffe biologique en fermant les abdomens ouverts complexes. Cette technique offre une autre option pour la fermeture fascial définitive et la guérison accélérée de blessure dans cette population difficile de patient. Le système de tissu dynamique (DTS) est installé après le contrôle de la pathologie intraabdominale originale. Une matrice de vessie urinaire porcine (PUBM) est alors placée dans l’espace sous-cutané une fois que la fermeture fasciale est réalisée. Dans l’ensemble, la fermeture myofascial primaire a été réalisée dans 100% de patients à une moyenne de 9.36 jours.

Introduction

La prévalence croissante du syndrome de compartiment abdominal (ACS) a mené àl’émergence de diverses techniques temporaires de fermeture abdominale (TAC) 1. TAC est effectué pour prévenir l’éviscération, aider à l’élimination du liquide intrapéritonéal indésirables, minimiser les complications intra-abdominales, et accélérer la fermeture de la cavité abdominale². La fermeture d’un abdomen ouvert facilite larestauration de la physiologie normale dans le patient 3. La durée prolongée d’un abdomen ouvert entraîne des complications telles que la formation de fistules et une incapacité à fermer l’abdomen⁴. Il existe plusieurs méthodes pour atteindre la fermeture finale d’un abdomen ouvert.

La façon la plus simple de fermer temporairement un abdomen est d’utiliser des pinces à serviettes pour fermer la peau⁵. L’une des techniques de fermeture abdominale les plus couramment utilisées et étudiées est la thérapie de blessure à pression négative (NPWT)⁵. Pour le NPWT, une barrière non adhérente pour protéger le contenu intraabdominal est appliquée suivie d’un matériau absorbant l’humidité comme une éponge, d’une couche adhésive extérieure pour assurer le pansement en place, et d’un mécanisme de pression négative⁶. Un sac Bogota peut également être utilisé pour la fermeture temporaire d’un abdomen ouvert. Un sac Bogota est un sac liquide intraveineux vide coupé en deux et sutureà bords de peau⁷. NPWT et la fermeture de sac de Bogota sont deux mesures de temporisation qui facilitent la fermeture primaire retardée de la cavité abdominale⁷.

Une fois que l’abdomen est jugé prêt pour la fermeture, différentes méthodes de fermeture peuvent être utilisées. La manière la plus simple est d’appliquer une greffe d’épaisseur fendue au-dessus de l’omentum une fois qu’il a formé le tissu sain de granulation. Si la plaie n’est pas contaminée, une feuille synthétique non absorbable peut être utilisée pour combler les bords fascial⁸. Si l’écart fascial est inférieur à 14-20 cm de diamètre maximum, la séparation des composants de la gaine rectus peut être effectuée⁹.

Certaines techniques de fermeture abdominale permettent une réapproximation progressive des bords fascial et une fermeture primaire éventuelle¹⁰. Un patch Wittmann se compose de deux feuilles Velcro opposées qui sont sutures à chaque bord fascial¹¹. Les feuilles adverses sont ensuite attachées ensemble dans la ligne médiane. Ce mécanisme permet une rentrée facile dans l’abdomen et l’ajustement pour les pressions des compartiments abdominaux. En outre, cela peut fournir une traction médiane sur les bords fascial qui peuvent empêcher la rétraction des bords fascial et aussi faciliter la fermeture primaire du fascia.

Alternativement, un DTS est disponible et fait partie de la technique décrite dans cet article. Le DTS décrit est composé d’un protecteur de viscère de silicone qui est appliqué au-dessus du contenu abdominal pour empêcher des adhérences et l’adhérence des viscères à la paroi abdominale. Les élastomères réglables pénètrent alors toute l’épaisseur de la paroi abdominale de chaque côté et fournissent une tension dynamique médiatisante, permettant la relaxation des muscles plats (obliques et transversus abdominus). Cela permet la médialisation des unités rectus myofascial (Figure 1). Un produit composé de la matrice extracellulaire de la vessie incarcinée porcine peut être placé dans l’espace sous-cutané une fois la fermeture myofascial primaire est atteint (Figure 2). Le placement de xénogreffe de Porc dans l’espace sous-cutané augmente et accélère la guérison de blessure par l’angiogenèse, l’innervation, la modulation de la réponse inflammatoire, et la résistance à l’infection^12.

Dans cette étude, nous décrivons une technique nouvelle de la fermeture abdominale primaire suivant le syndrome abdominal de compartiment utilisant un système dynamique de fermeture et un xénogreffe biologique. À notre centre de trauma et de soins aigus de niveau 1, le syndrome de compartiment abdominal est un diagnostic commun. Avant l’utilisation de cette nouvelle méthode, la plupart des abdomens ouverts catastrophiques n’étaient pas propices à la fermeture primaire et une greffe de peau a été placée au-dessus des viscères ou du maillage de pontage. Depuis l’adoption de cette méthode en mai 2016, nous avons fermé 100% des abdomens ouverts en raison du syndrome du compartiment abdominal dans une population à haut risque (IMC moyen 40,45, SD 9,83) (tableau 1).

Protocol

1. Installation d’un système tissulaire dynamique Exclure s’il y a instabilité hémodynamique, besoin d’autres lavages abdominaux, ou un souci pour le sepsis intraabdominal. Si une stomie existe, couper la plaquette d’ostomie pour faire aussi étroite que possible et le contour sur la peau abdominale. Couvrir l’ostomie avec du 4×4 et fixer en place avec un pansement adhésif transparent. Appliquer la bédindine antimicrobienne imprégnée de drapé adhésif sur la peau de l’abdomen largemen…

Representative Results

Nous avons analysé un total de 11 patients jusqu’ici avec les abdomens ouverts catastrophiques. La fermeture myofascial primaire a été réalisée à une moyenne de 9.36 jours. Nous avons eu 0% infections chirurgicales de site (SSI) et avons réalisé la fermeture myofascial primaire de 100%. Aucune fistule entéroatmosphérique n’a eu comme conséquence cette technique, à moins d’être présente avant cette approche de DTS et de xénogreffe. Depuis mai 2016, aucun abdomen ouvert n’a ?…

Discussion

L’étape la plus critique du protocole pour la fermeture d’une blessure abdominale complexe est d’effectuer des manoeuvres ostéopathiques avant le placement d’élastomère, après le placement d’élastomère, et avant et après des ajustements d’élastomère. En outre, nous effectuons des manoeuvres ostéopathiques sur ces patients après chirurgie trois fois par jour, pendant au moins cinq jours. Notre approche décrit l’utilisation de la manoeuvre ostéopathique avant et après des ajustements d’élastomère. L’observ…

Materials

ABRA Abdominal Wall Closure Set	Southmedic	CWK08 Abdominal
3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape	3M	6651EZ
MicroMatrix Micronized Particles 200 mg	ACell	MM0200
Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Negative Pressure Therapy System	KCI	09-03-193.ABT.IE