פילוח רמי אפור Communicantes ב Sympathectomy סלקטיבית המותני כימי

Summary

אנו מציגים פרוטוקול עבור סלקטיבית כימי המותני sympathectomy (CLS), אשר חלבונית רק אפור רמי communicantes והגזע לא סימפטי. CLS סלקטיבי יכול לעזור להשיג יעילות טיפולית vasodilation להזיע צמצום, כאב הקלה רבה דומות CLS קונבנציונאלי, סיבוכים חמורים, במיוחד ureteropelvic נזקים, יכול להיות מופחת.

Abstract

Sympathectomy כימי המותני (CLS) הוא הליך נפוץ, פולשנית לטיפול כולל מחלות איסכמי של הגפיים התחתונות, הזעת יתר, ועוד. הוא מבוצע בדרך כלל כדי למקם את מחט דקירה מול fascia הקדמי של השריר העיקרי psoas ולהזריק את הסוכן inactivating סביב המטען סימפטי, אשר מוגדר CLS קונבנציונלי. אמנם נדירה יחסית, נזק ureteropelvic הנפוצות ביותר שדווחו הסיבוך של CLS קונבנציונאלי, שיכולים לגרום נזק חמור לחולים. מצאנו כי הזרקת הסוכן inactivating מאחורי fascia הקדמי, אילו מטרות היחידה אפור רמי communicantes, עזר להשיג יעילות טיפולית vasodilation להזיע צמצום, כאב הקלה דומה CLS קונבנציונאלי, ורציני סיבוכים הצטמצם במידה רבה. אנו מגדירים פרוצדורה זו בררני CLS. כאן, אנו מציגים פרוטוקול של CLS סלקטיבי. מחט מדויקת בדרכי והערכה מדויקים של המריחה של הסוכן ניגודיות הם קריטיים כדי להבטיח כי הסם מוזרק מאחורי fascia הקדמי של השריר העיקרי psoas. קצה המחט הוא בערך שליש קו ההפרדה העמד של הגוף בחוליות בתצוגה לרוחב של רנטגן המותני. הניגוד מוגבל בעיקר סביב מחט כפולות כלפי חוץ וכלפי מטה לאורך סיבי השריר psoas. בדרך זו, fascia הקדמי מספק מחסום טבעי לאזור ureteropelvic, ומספק השריר psoas מחסום טבעי על שורש העצב המותני. ישנם מספר גולות הכותרת של מאמר זה, כולל 1) תיאור מפורט של ההליכים CLS סלקטיבי 2) הסבר הבסיס האנטומי ליישום CLS סלקטיבית, 3) הסבר על ההבדלים בין סלקטיבית, CLS קונבנציונלי.

Introduction

Sympathectomy כימי המותני (CLS) הוכח להיות טיפול יעיל עבור מחלות איסכמי^1,2,3,4,5 כולל מחלת בירגר (לפעמים המכונה מחלת של Buerger), איסכמי רגל סוכרתית של ריינו מחלת, הזעת יתר parmoplantar⁶, erythromelalgia^7,8,9, livedo reticularis¹⁰. החליף אותו ניתוח פתוח בשל מספר יתרונות. זה פולשנית ומושך מבחינה כלכלית, זה לא דורש הרדמה כללית, אשפוז, וניתן לבצעה שוב ושוב. עם זאת, דיוק מעולה הוא קריטי. לדוגמה, שיתוק גפיים דווח ב- CLS באמצעות טכניקה עיוור¹¹. הדיוק של ההליך מאוד משופרת עם הדרכה radiographical לשלוט על המיקום המדויק של קצה מחט דקירה, דקירה הנתיב ואת עומק, באמצעות מדיה ניגודיות להמחיש אזורי טיפולים. עם זאת, אפילו עם הדרכה radiographical, גורם נזק לאיברים סמוכים, במיוחד ureteropelvic האיברים^{12,13,14,15,16, 17,18,19}, עדיין דווחו.

הוא מבוצע בדרך כלל כדי למקם את מחט מעבר fascia הקדמי של השריר העיקרי psoas להזריק את הסם סביב המטען סימפטי^{8,12,13,14,15}, שאותה אנו מגדירים כתואמת CLS קונבנציונלי. עם זאת, בגלל המיקום של המטען סימפטי ואת שופכן שניהם מול fascia הקדמי, inactivating סוכנים עלול להתפשט אל השופכן ולגרום לנזק. בדוחות של נזק ureteropelvic הציג תמונות רדיוגרפי^12,13,14,15, התרופה הוזרק מול fascia הקדמי, על פי חדות מתפשטת.

בהתבסס על ניסיון קודם שלנו ביצוע הליכים CLS, מצאנו כי מיקוד communicantes רמי אפור וזהובה יעיל ובטוח יחסית איכון המטען סימפטי. רמי אפור communicantes הם סיבים אוהדת postganglionic ממוקם מאחורי המטען סימפטי ומול שורש העצב שמנופות, רץ לאורך קצה לרוחב של הגוף בחוליות, בעיקר בתוך השריר psoas. לפיכך, fascia הקדמי מספק מחסום טוב לאזור ureteropelvic ומספקת השריר psoas מחסום טוב על שורש העצב המותני. אנו מגדירים פרוצדורה זו בררני CLS, הפרטים הטכניים של CLS סלקטיבי מתוארים פרוטוקול זה.

Protocol

הפרוטוקול אושרה על ידי ועדות מקומיות רפואי ואתיקה. ההליך נמשך כ- 15 דקות בכל צד.

1. סימנים

1. להבטיח לחולה יש את הסימנים הבאים עבור CLS: מחלת בירגר (מחלת של Buerger), רגל סוכרתית איסכמי, של ריינו המחלה, הזעת יתר parmoplantar, erythromelalgia, כאב האיבר פנטום או livedo reticularis של התחתון הגפיים.

2. התוויות נגד

1. אל תכלול את החולה אם כל אחד התוויות הבאים מתקיימים: עיוות בעמוד השדרה, דימום הנטייה, כל התוכנות הזדוניות האזורים המעורבים בהליך, סימנים חיוניים לא יציבים, הריון או כל תנאי להפוך את היכולת של תאימות עם נוהל.

3. הכנה לפני הניתוח

1. לאשר הנוכחות של אינדיקציות וחוסר התוויות בהתבסס על הקליני ותוצאות מעבדה.
2. להשיג הסכמה בכתב, מושכלת של החולה/היחסית.

4. טיפולים

1. עמדת המטופל: לוודא כי המטופל נמצא במצב לרוחב עגלות עם הצד שטופלו כלפי מעלה, הגפיים התחתונות להתכופף כדי להפוך מאחור כמו מתוח ככל האפשר.
2. חיטוי: לחטא את העור המחט המתוכנן החדירה (כ 30 ס מ קוטר) עם 2% entoiodine, פעמיים. לאחר מכן, לכסות שוב עם מגבות כירורגי של המטופל.
3. ההרדמה של דרכי מחט תחת הדרכתו fluoroscopy לרוחב: עזים ומתנגד את העור ואת המחט כולו בדרכי עם 5 – 8 מ ל 0.5% לידוקאין (לידוקאין 2% מדולל בתמיסת 0.9%) ללא vasoconstrictors. לקדם את המחט בהרדמה מקומית אל פני השטח הגוף בחוליות בהדרגה. מקם את מחט באזור ההזרקה אופטימלית.
   הערה: נקודת חדירה על העור הוא כ 7-8 ס מ קו dorsomedial, בהתאם צורת הגוף. איור 1 א מציג את דרכי המחט. איור 1 B מראה באזור ההזרקה אופטימלית, וזה בערך שליש קו ההפרדה העמד של הגוף בחוליות בתצוגה לרוחב של רנטגן המותני.
4. אישור של דיוק מיקום המחט עם סוכן ניגודיות: אחרי שתוודא כי קצה המחט הוא באזור אופטימלית בתצוגה לרוחב של רנטגן המותני, להזריק 0.5 מ"ל של הסוכן ניגודיות להעריך עוד יותר את המיקום הנכון של קצה המחט.
   הערה: המטרה היא להשאיר את הסוכן חדות בעיקר מוגבלת לאזור אופטימלי ואז מתפשט לאורך השריר העיקרי psoas. הפצה של הניגוד לאורך סיבי השריר psoas הוא הסמן של הזרקת מוצלחת מאחורי fascia הקדמי (איור 2).
5. הזרקה של inactivating הסוכן, 5% פנול: לאחר השאיפה, כדי להבטיח אין תאונות לנקב, להזריק 2 מ ל תמיסת פנול מימית 5% לאזור אופטימלית (להתאים את כיוון קצה המחט כדי להבטיח 1 מ"ל של פנול ממרחים בכיוון של הראש ואז 1 מ"ל של פנול לכיוון של כף הרגל). לאחר מכן, לשלוף את המחט מן העור, לדחוס ולכסות החדירה עם גזה להשיג את hemostasis.
   הערה: צעדים 4.3-4.5 בוצעו ב L3-L4, בהתאמה.
6. הערכת יעילות של ההפרעה סימפטי: מגדירים הפרעה סימפטי משביע רצון עלייה לפחות 2 ° C בטמפרטורת העור 5 דקות לאחר סיום שלב 4.5. אם ההפרעה משביע רצון לא מושגת, לבצע הזרקת משלימה עוד אזור אופטימלי או L5, עם אמצעי אחסון פנול הכולל יותר מ- 10 מ עבור שני הצדדים. לבצע את הצד השני באופן זהה במידת הצורך. למדוד את טמפרטורת העור באמצעות מד חום אינפרא אדום ולאחר חישוב הממוצע בין הטמפרטורה עולה ברגל שין, plantar ולאחר הגבי.

5. לאחר הניתוח טיפול

1. לעודד את החולה ambulate לאחר השלמת ההליך ולשתות מים. בדוק את החולה למחרת על כל אי נוחות, ובמיוחד ירך המפשעה, הירך, ועל שיפור בסימפטומים סימנים של המחלה העיקרית. למדוד את טמפרטורת העור כפי שמתואר בשלב 4.6. המשך טיפול עם המטופל בהתאם.

Representative Results

קצה המחט צריך להיות באזור אופטימלית, כפי שמוצג באיור1. ב- CLS סלקטיבית, הניגוד מוזרק מאחורי fascia הקדמי של השריר העיקרי psoas, מיקוד רמי אפור communicantes. השוואה של ניגודיות שמתפשט בבית CLS סלקטיבית (א) ו- CLS קונבנציונאלי (ב) מוצג באיור2.

ההשפעות הצפויות קליני הם vasodilation (עבור טיפול של ריינו תסמונת livedo reticularis, מחלת בירגר, רגל סוכרתית איסכמי, erythromelalgia; איור 3), להזיע הפחתה (לטיפול של הזעת יתר), כאב הקלה (עבור טיפול של erythromelalgia ושל כאב האיבר פנטום).

איור 1 : היחסים בין לנקב איברים/הרקמות הסובבות ומחט. (א) A תרשים עץ צירית סריקת סי. טי ברמה של מערכת המחט. הקו הלבן מייצג את דרכי המחט. יצוין כי קצה המחט מגיע קרוב, אבל לא יכולים לפרוץ, fascia הקדמי של שריר psoas (arc אדום). A = העורק הראשי, V = הכלילי. (B) לרוחב הצג של רנטגן המותני. האזור הירוק ממחישה את האזור אופטימלית, ממוקם ליד כלי המותני (בדרך כלל ממוקם באמצע הגוף בחוליות אופקית), מאחורי fascia הקדמי של שריר psoas ורחוק שורש העצב המותני מאחורי הגוף בחוליות. מדובר במיקום בטוח, הקרוב ביותר communicantes רמי אפור. A = העורק המותני, V = העורק המותני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 2 : השוואה של הסוכן הניגודיות בהפצת בתצוגות רנטגן בין CLS סלקטיבית (א) ל- CLS קונבנציונאלי (B). (א) CLS סלקטיבי. הסוכן הניגוד שהוזרק מאחורי fascia הקדמי של שריר psoas. התצוגה לרוחב הראה כי הסוכן ניגודיות להפיץ מסביב ומאחורי קצה המחט. התצוגה (AP) קדמי-אחוריים הראה כי הסוכן ניגוד ' מאטום לשקוף ' כלפי חוץ וכלפי מטה לאורך החללים בין סיבי השריר psoas נוצרו רצועות דקיקות, חלוקה לרמות את קווי המתאר של סיבי השריר. CLS קונבנציונאלי (B). הסוכן הניגוד שהוזרק מול fascia הקדמי של שריר psoas. התצוגה לרוחב הראה כי הניגוד התרכזה ברקמת חופשי מול קצה המחט. התצוגה AP הראה כי הסוכן החדות שהיו מרוכזים לאורך הגוף בחוליות, ובכך חופפים עם הגוף בחוליות בתצוגת אקס ריי, לא מפוזר כלפי חוץ. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 3 : תצפיות קליניות לאחר CLS סלקטיבית מצד ימין של המטופל עם erythromelalgia. כלי הדם של החולה התרחבו, טמפרטורת העור גדל, והיה עור ורוד ויבש על האיבר הנכון. לעומת זאת, העור היה לחים וקרים עם צבע עור violaceous קלה בצד שמאל ללא טיפול. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 4 : איור אנטומי של המטען סימפטי ואת רמי אפור communicantes. (א) מבחינה אנטומית, השריר psoas מחובר הצד הלטראלי של הגוף בחוליות של דיסק מותני (LD). באיור זה, רוב fascia הקדמי של שריר psoas מוסר, חשיפת השריר psoas. המותני סימפטי המטען, ממוקם מול fascia הקדמי, בסמוך אל העורק הראשי (נכון המותני סימפטי המטען סמוך הכלילי, לא מוצג). מוגדלת הגרעינים סימפטי המותני (SG) גם גלויים. (B) עם השריר psoas הסיר מבחוץ של הגוף בחוליות, כלי הדם המותני רמי אפור communicantes מכוסה בצד העמוק של השריר psoas חשופים. Communicantes רמי אפור מקורן הגרעינים סימפטי להרחיב דרך fascia הקדמי, להרחיב לאחור לאורך קצה לרוחב של הגוף בחוליות, המקיפים את כלי הדם המותני, סוף סוף להצטרף שורשי העצב המותני. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Discussion

כאן אנו לסווג CLS כתואמת CLS קונבנציונאלי או סלקטיבי, כאשר ההבדל העיקרי הוא כיוון התקפות על המטען סימפטי נ' רמי אפור communicantes (הזרקת פנול מול vs. מאחורי fascia הקדמי של השריר העיקרי psoas). יישמנו CLS סלקטיבי נשים צעירות, חולים עם livedo reticularis¹⁰, ילדים עם^7,erythromelalgia⁹, וחולים סנילי בשלב הסופי בירגר טרשת עורקים, מחלות רקע בסיכון גבוה, יש לנו אישר שלה השפעות לטווח ארוך, מועיל ובטיחות.

Ureteropelvic נזק היא הסיבוך שדווחו בתדירות הגבוהה ביותר של CLS. היו יותר מ 10 מקרים דיווחו על^{12,13,14,15,16,17,18,19}. בדוח אחד, השכיחות נמסר בשם 1.24% (3 stenoses שופכן שהותירה מחוץ CLS מונחה CT 241)¹⁶, המחבר למסקנה כי נזק השופכן תוכל לבוא גם כאשר ההליך הוא טכנית משביע רצון. אמנם נדירה יחסית, הסיבוך הזה הוא חמור וגורם נזק אדיר למטופל. ב- CLS סלקטיבית, fascia הקדמי יכול לספק מחסום הגנה טבעי של איברים חשובים כגון שופכן, העורק הכלילי. בבית החולים שלנו, ureteropelvic נזק התרחש אי פעם בהליכים CLS יותר מ-300.

הסיכונים האינקטיבציה המטען סימפטי זוהו ב sympathectomy בית החזה ולאחר סלקטיבי sympathicotomy (ramicotomy) דווחה תחת thoracoscopic וידאו באמצעות ניתוח^20,21,22 . ההתפלגות האנטומי של העצבים הסימפתטית שמנופות שונה מרוב עצבים בית החזה, מה שהופך את מימוש אפשרי סלקטיבי CLS (ראה איור 4 והסבר בהמשך).

המטען סימפטי המותני ממוקם מול fascia הקדמי של שריר psoas, המיקום הזה הוא יחסית קבוע (איור 1, איור 4). עם זאת, הגרעינים סימפטי המותני יש וריאציות גדולים בתנוחות היחסי שלהם אל הגוף בחוליות במספרים (2-6 באוכלוסיה הכללית, לרוב 4, לכל היותר 8) בין אנשים שונים. אפילו בתוך אותו אדם, חלוקת הגרעינים אינה בהכרח סימטרית. במקרים מסוימים, הגרעינים ממוקמים ליד הגופות בחוליות, במקרים אחרים, הם ממוקמים לצד הדיסקים המותני. Communicantes רמי אפור מקורן הגרעינים סימפטי, המיקומים היחסיים אל הגוף בחוליות של שבו הם נובעים משתנה מאוד, גם. היחסיים אל הגופים בחוליות של איפה communicantes למזג שורשי העצב המותני נוטים להיות עקביים, מכיוון המיקומים שורשי העצב המותני קבועים. הדבר מאפשר למקד communicantes רמי אפור ללא ניתוח פתוח.

אזור ההזרקה אופטימלית (איור 1) מונע גם בהצלחה המותני העורקים והוורידים ברחבי הגוף בחוליות, לצמצם את הסיכון של דימום פעיל, לאחר הניתוח. חשוב יותר, השריר psoas המצורפת הצד הלטראלי של הגוף בחוליות הופך מחסום הגנה טבעי של שורש העצב המותני, הגנה על שורש העצב המותני מאחורי השריר psoas ולהבטיח כי אין נזק עצבי הגדולות מתרחשת.

לא היו שום סיבוכים חוץ בעצבי מתון genitofemoral ארעי, אשר התרחשה ב פחות מ 20% של כל המקרים שטופלו על ידי CLS הנבחרת, וכל נפתרה באופן ספונטני תוך מספר ימים בבית החולים שלנו. שכיחות, עוצמת ומשך דיווחו בספרות היו משתנה מאוד, עם נע בין 5 ל- 66%, בין מתון עד משמעותי ומתמשך ימים שנים^{2,23,24,25, 26,27,28}. העצב genitofemoral מקורו פילוחי L1/L2 מקלעת המותני, ואז עובר כלפי מטה הלוך ושוב לאורך השריר psoas ודרך fascia הקדמי של שריר psoas ברמת L3. הזרקת כמות קטנה של סם מאחורי fascia קדמי-L3/L4 תיאורטית ויקטין את הסיכוי ומידת נזק עצבי genitofemoral.

הסיבים של Kuntz האשימו לכשלי כירורגי endothoracic sympathectomy²⁹. ישנם אין דיווחים שפורסמו על הסיבים של Kuntz שמנופות העצבים הסימפתטית. כדי להבטיח משביע רצון ומתמשך ההפרעה סימפטי CLS, מומלץ להזריק mL 2 של פנול באזור אופטימלית (איור 1ב') ההוראות של הראש והרגליים. יתר על כן, אם ההפרעה סימפטי אינה משביעת רצון, מומלץ להזריק פנול משלימה לאזור אחר של האופטימלית או של L5, אשר הוא המועדף על הזרקת מינון גבוה יותר באותו אזור. בהקשר זה, ניתן להגדיל את הסיכויים של inactivating communicantes רמי אפור מאוד, ניתן להשיג רמה גבוהה של בטיחות.

רמי אפור communicantes הם העצבים unmyelinated, אשר פגיעים יותר פנול בהשוואה העצבים סיבי העצב. מניסיוננו, 2 מ ל 5% פנול הוא בדרך כלל sufficent עבור כל אתר הזרקה. השתמשנו זריקת 4 מ"ל בתיק קודמות, בהדרגה הפחתנו את הסכום עד 2 מ"ל.

לסיכום, אנו מתארים את ההליך של CLS סלקטיבית, אשר מטרות communicantes רמי אפור והגזע לא סימפטי, ו אנו מדגישים fascia הקדמי של השריר העיקרי psoas כמחסום מגן בעת ביצוע CLS סלקטיבי. דרכי מחט מדויקת, הערכה מדויקת של הסוכן ניגודיות המריחה, זריקות מרובות עם מנות קטנות של פנול נמצאים האחיזה להבטיח את ההצלחה של CLS סלקטיבי.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 cm 9# puncture needle	Peking University Third Hospital	Not Applicable	7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution	Peking University Third Hospital	Not Applicable	10 mL
Aseptic puncture kit	Peking University Third Hospital	Not Applicable	6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer	OMRON health care (China) Co.,Ltd.	MC-720
Iodophors skin disinfectants	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	20180404
Sterile surgical gloves	Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.	2018070352