여기에서, 우리는 가혹한 신경 상해 및 선택적인 신경 전송 수술을 가진 환자의 모터 재활을 위한 프로토콜을 제시합니다. 그것은 신경의 표적의 성공적인 재심후 환자 교육에 있는 몇몇 단계를 제안하는 모터 기능을, 수술 후에 초기 단계 치료 및 재활을 위한 내정간섭을 복구하는 것을 작정입니다.
심한 신경 부상 후, 선택적 신경 전송 모터와 감각 기능을 복원 할 수있는 기회를 제공합니다. 기능 적 회복은 주변의 대상의 성공적인 재심과 피질 가소성을 수반하는 모터 재 학습 과정에 모두 의존합니다. 재활을 개선하는 방법의 수가 증가하고 있지만, 임상 환경에서의 일상적인 구현은 복잡성과 긴 기간으로 인해 여전히 도전과제로 남아 있습니다. 따라서, 재활 전략에 대한 권장 사항은 오랜 재활 과정을 통해 의사와 치료사를 안내하고 모터 재학습을 지원하기위한 단계별 지침을 제공하는 것을 목표로 제시됩니다.
신경 전달 수술 직후, 아무 운동 기능이 존재하지 않으며, 치료는 마비 된 신체 부위의 감각 모터 피질 영역에서 활동을 촉진에 초점을 맞추어야한다. 약 2 ~ 6 개월 후 (부상의 심각성과 양식, 신경 재생 및 기타 여러 요인의 거리에 따라), 첫 번째 운동 활동은 근전도 (EMG)를 통해 검출 될 수있다. 재활의이 단계에서, 멀티 모달 피드백은 모터 기능을 다시 배우는 데 사용됩니다. 이것은 신경 전송 후에 특히 중요합니다, 근육 활성화 패턴은 변경한 신경 연결 때문에 변경되기 때문에. 마지막으로, 근력은 길항제 근육과 관절 강성의 중력 / 저항을 극복하기에 충분해야하며, 더 많은 기능적 작업은 재활에서 구현 될 수있다.
선택적 신경 전달은 신경 용해, 신경 수리 또는 신경 이식의 사용에 의한 회복시 신경 손상 후운동 기능을 회복할 수있는 기회를 제공합니다 1,2. 신경 전달에 대한 가능한 징후는 심한 말단 신경 부상, avulsion 형 부상, 접목을위한 사용 가능한 신경 뿌리의 부족,부상 부위에서의 광범위한 흉터 및 지연 된 재건 3,4. 운동 신경 상해 에 이어, 재건은 근육 조직및 모터 말단 플레이트의 변성으로 시간이 중요하며 부상후 1-2 년 이내에 성공적인 근육 재배화를 허용합니다 5,6. 여기서, 신경 전달은 대상에 가까운 신경 coaptation을 허용하기 때문에 수술 후 상대적으로 짧은 재내분 시간의 이점을 제공한다. 신경화라고도 하는 이 절차는 수용자 신경의 말단 부분에 손상되지 않은 신경 (기증자 신경)의 외과 리디렉션을 관련시킵니다. 이러한 연결은 수용자 신경의 손상된 부위에 대한 말단이기 때문에,부상당한 신경 세그먼트(7)를 우회할 수 있다.
신경 전달 수술 후 신경 통로가 변경되기 때문에 환자는 직접 신경 수리 후 다른방식으로 사용되는 표준 수술 후 치료 프로토콜로 치료할 수 없습니다 8,9. 기증자 축색은 새로운 표적으로 성장하는 동안, 그(것)들은 피질이 아직도 그들의 본래 기능에 연결되는 동안 전에 가지고 있지 않았던 기능을 인수합니다. 일례로, Oberlin 척골 신경 전달은 상부 트렁크 또는 신경 뿌리 C5 및 C61에돌이킬 수 없는 손상 후 팔꿈치 굴곡을 복원하는데 사용된다. 도1에 도시된 바와 같이, 이두근근육(10)의근막 운동 가지에 하나 이상의 척골 신경 근구를 옮기는 것을 포함한다. 그러나, 성공적인 재심 후, 척골 신경의 이러한 fascicles는 여전히 피질 여전히 손가락 굴곡 및 / 또는 척골 납치 및 손목의 굴곡의 이전 기능에 연결되어 있습니다. 기능적 수준에서 이것은 재활의 시작 부분에서 환자가 받는 사람 근육 (이두근 수축)을 활성화하고 강화하기 위해 이전 신경 기능 (손 닫기)에 집중할 필요가 있음을 의미합니다. 이 접근법은 “기증자 활성화 중심의재활 접근법”9로도 알려져 있습니다.
그림 1: 근육질 신경 전달에 척골의 기능 원리의 개략적 그림. (A) 건강한 사람의 경우, 여기에 근육질 신경 (빨간색)과 척골 신경 (파란색)과 같은 다른 신경 / 관절의 기능에 대한 모터 피질의 활동 사이의 명확한 분리가있다. (B) 근육종 신경의 부상 후, 이두근 근육은 활성화 될 수 없으며, 손상되지 않은 척골 신경 (파란색)은 여전히 기능합니다. (C). Oberlin의 신경 전달 및 재심화 후, 척골 신경의 근막은 척골 신경에 의해 해부학적으로 내심된 다른 모든 근육뿐만 아니라 이두근 근육을 제어합니다. 피질 재구성이 발생하기 전에, 이러한 신경 섬유 사이의 피질 분리가 없기 때문에 두 근육이 함께 활성화됩니다 (파란색). (D) 성공적인 재활과 함께 환자는 “정상”척골 신경 기능 (파란색)에 대한 특정 피질 축을 사용하는 법을 배웠으며 다른 사람들은 (보라색) 이두근 근육을 제어합니다. 이것은 두 근육 그룹의 독립적 인 움직임을 허용. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
이 개념의 이해는 성공적인 재활의 기초이지만, 새로운 운동 패턴의 재 학습은 환자와 임상의에게 어려울 수 있습니다. 이것은 재활의 긴 기간, 신경 재생 및 재심의 복잡성 및 조기 재심 8 동안 직접 관찰 가능한 근육활동의 제한된 양 때문입니다. 말초 신경계의 변화 외에도 중추 신경계 (CNS)의 변화의 관련성에 대한 외과 의사와 치료사 들 사이에서 인식이 증가하고 있습니다. 부정에 대한 결과11. CNS에 대한 신경 입력이 박탈되면 관련 피질 영역이 인접한 영역(12)의비용으로 어느 정도 감소합니다. 따라서 기능의 회복은 뇌에서의 표현의 중앙 회복에 달려 있습니다. 지난 몇 년 동안, 바이오 피드백 방법 8의 사용 및 피질 재 조직을 지원하기 위한 접근법13,14,15신경 전달 후 재활의 확장 가능성을 주도하고 있다. 그러나 수술 후 치료의 복잡성으로 인해 적절한 시기에 올바른 개입을 제공하는 것이 중요합니다13.
따라서 선택적 신경 전달 후 재활을 위한 이러한 구조화 프로토콜의 목적은 모터 회복을 지원하기 위한 실현 가능하고 전체적인 접근법을 제공하는 것이다. 그것은 현재 권고및 임상 조정에 통합을 가진 저자의 경험을 근거로 합니다. 이 프로토콜은 오래 지속되는 재활 과정을 통해 의사, 직업 및 물리 치료사뿐만 아니라 다른 건강 전문가를 안내하기위한 것입니다.
이러한 모터 재활을 위한 구조화 프로토콜은 표1에 나타낸 바와 같이 상흉부 부상을 입은 5명의 환자에서타당성 조사 8에서 평가되었다. 그들 모두는 상지 기능을 복원하기 위해 여러 가지 신경 전달 (신경 이식과 함께 일부)을 받았습니다. 따라서 명확성을 위해이 프로토콜의 특정 개입을 설명 할 때 상지참조합니다. 구체적으로, 우리는 Oberlin 척골 신경 전달(10)을 예로 들며, 이는 환자 1-3에서 수행되었다. 이를 위해, 우리는 척골 신경의 일부를 기증자 신경및 수령인 신경인 근육신경인 것으로 지칭합니다. 따라서, 이두근 및 상아 근육은 척골 신경의 일부에 의해 재원화되는 수용자 근육이다. 기능적으로, 이것은 기증자 활성화 에따라 초점을 맞춘 접근 9, 척골 신경 활동과 관련된 운동 (예 : 손목의 손 닫기 또는 척골 납치)이 직접 이두근 근육의 활성화에 사용된다는 것을 의미합니다. 다시 내면화. 그러나,이 방법에 따라 운동은 뿐만 아니라 다른 신체 부위에서 수행 할 수 있습니다. 다른 신체 부위(예: 하부 말단)에서 이를 구현하기 위해 특별한 고려가 필요한 경우 프로토콜 내에서 지적됩니다.
영향을 받는 신체 부위와 는 별개로, 근육이 재심8 직후에 쉽게 피로해지기 때문에 치료 세션은 30 분이상 초과해서는 안되며 성공적인 훈련은 환자의 완전한 헌신과 집중이 필요합니다.
최근에는 신경전달이 유망한 결과1,4,31,32와함께 심한 근위신경 손상 후 기능을 회복하는 데 점점 더 사용되고 있다. 그러나, 유익한 신경가소성 변화를 촉진하기 위해 구조화 된 훈련 프로그램이 필요하다는 합의가 있지만33,34,35,모터를 설명하기 위해 사용할 수있는 구조화 된 프로토콜은 없습니다. 신경 전이 후 재활 접근 은 단계별로. 따라서, 제시된 프로토콜의 목적은 피질 변화를 포용하고 수술 결과를 향상시키기 위해 수술 후 재활에 대한 자세한 지침을 제공하는 것이었습니다. 다른 프로토콜9,36과는 달리, 표면 EMG 바이오 피드백을 통한 근육 활동의 가시화는 제시된 프로토콜의 핵심 요소이다.
치료 내에서, 환자 교육은 환자가 오히려 복잡한 외과 적 수술을 이해하고 긴 재활 과정에 적극적으로 참여하기 위해 건강 상태를 개선하는 활동에 대한 교육을 필요로하는 중요한 단계8 , 13세 , 37. 핸드8,34,38,39의 잘 확립 된 피질 표현을 강화하기 위해 반복이 근본적이고 일상적인 가정 운동이 필요하다는 광범위한 합의가있습니다. . 순수한 환자 정보 외에도 저자는 재활을위한 환자 중심의 접근 방식을 강력히 권장합니다. 이것은 또한 환자를 독특한 사람으로 취급하는 관련시킵니다, 배려에 있는 환자의 관련, 좋은 임상의 참을성 있는 커뮤니케이션 및 환자에게 힘을 실어주는. 의료 재활에서,이 방법은 긍정적으로 환자의 만족도와 결과에 영향을미치는 40. 운동 재활 자체에 관해서는, 근육의 재심전에 내정간섭을 시작하고 기증자 활성화 에 초점을맞춘 접근을 따르는 것이 좋습니다 9. 근육 활동이 가능한 한 빨리 검출되도록 하기 위해 EMG 바이오피드백 장치를 사용할 수 있습니다. 저자는 EMG 바이오 피드백 장치가 아직 임상 표준이 아니라는 것을 알고 있지만, 초기 활성 운동 재활을 시작하고 새로 재심된 근육에 대한 귀중한 피드백을 제공 할 수 있기 때문에 사용이 적극 권장됩니다 8.
이 프로토콜 내에서 설명된 원리는 프로토콜 내의 수정이 필요할 수 있지만 다른 유형의 신경 전달에 적용될 수 있습니다. 운동 재학습은 시너지 근육/신경을 사용하는 경우 비교적 쉽지만, 길항제 근육/신경을 사용하려면 더 긴 재활 시간이 필요하며 바이오 피드백의 사용은 훨씬 더 중요할 수 있습니다3,8. 특히 더 많은 양의 반복이 필요한 경우, 향후 프로토콜에는 환자 동기 부여를 유지하기 위한 심각한 게임도 포함될 수 있습니다41.
신경 재생의 타이밍과 회복의 양은 부상과 외과 적 개입에 크게 좌우되며 재활을위한 엄격한 일정은 없습니다. 대신, 치료사는 프로토콜에 명시된 대로 모터 복구의 표시에 따라 진행하도록 요청받습니다. 같은 방법으로, 신경 전달 수술의 성공은 부상의 유형과 심각도, 외과 의사의 기술, 전문 지식뿐만 아니라 환자의 나이, 건강 상태, 인식 및 동기 부여를 포함한 많은 요인에 기초한다는 것을 주의하는 것이 중요하다8 , 13세 , 42세 , 43. 재활은 심한 신경 부상 후 기능을 회복하기위한 주요 기둥이지만, 모터 재교육을위한 최고의 프로그램조차도 부적절한 말초 신경 재생 및 근육 재심이있는 경우 기능을 향상시킬 수 없습니다. 따라서, 저자는 강하게 복구가 예상대로 가는지 또는 추가 의학 내정간섭이 필요한경우에 토론할 수 있을 수 있도록 다분야 팀 내의 환자를 정규로 보는 것을 추천합니다. 그러나, 특히 C8 및 Th1 신경 근과 같은 심한 부상 후, 현실적인 결과는 말단기능 3,30의완전한 회복을 포함하지 않을 수 있습니다. 이러한 경우에, 임상 팀은 현실적인 예후가 진술될 수 있는 즉시 환자에게 이것을 전달할 필요가 있습니다 (신경 전송 후에 대략 1 년). 이 시점에서 재활, 보조 장치 또는 외과 적 개입 (힘줄 전달과 같은)의 추가 가능성에 대해 논의해야합니다. 절대적으로 손 기능이 반환되지 않는 경우 기능없는 팔다리를 보철 장치로 교체하는 것도 옵션으로 간주 될 수 있습니다44,45. 이것은, 그러나, 단지 마지막 수단으로 및 심층적 인 신체적, 심리적 평가 후 권장46.
말초 신경 수술의 초점은 일반적으로 운동 기능의 재건에 놓여 있지만, 감각 신경 전달은 때때로 심한 중앙값또는 척골 신경 손상 후 손에 감각을 복원하는 데 사용됩니다 4,47. 모터 신경 전송과 유사하게, 이것은 변경된 감각 신경 통로를 만들고 기증자 신경의 이전 내막 지역에서 유래한 것처럼 느껴지는 감각에서 유래합니다. 감각 신경 전송이 수행되지 않더라도, 상해 그 자체 27 또는 기증자 측 이환율 48 때문에아직도 변경되거나 감소된 감각이 있을 수 있습니다. 이러한 경우, 적시 재교육은 감각 기능(49)을개선하는 데 도움이 될 수 있으며, 이러한 부상 후 종종 발생하는 원치 않는 과민반응과 통증을 줄일 수 있습니다. 좋은 운동 및 감각 기능을 보장하기 위해 저자는 해당 감각 피질에서 재조직을 촉진하기 위해 맞춤형 치료 접근법으로 모터 재교육을 보완할 것을 강력히 권장합니다.39,50, 51. 감각 재교육과 관련하여 피부49,52,53의재심 전에 중재를 시작하는 것이 좋습니다. 이는비전(53) 또는 청각피드백(54)으로서다른 감각에 의한 감각의 치환뿐만 아니라 감각 내심영역(27,52)의중첩을 이용하는 것을 포함할 수 있다. 환자가 일정량의 감도를 회복하자마자, 촉각 적정및 물체 인식은 높은 양의 감각입력(34)을유지하면서 훈련될 수 있다. 이를 위해 사용될 수 있는 일반적인 재료로는 서로 다른 표면을 가진 자체 제작 플레이트(그림 2참조) 또는 콩/렌즈콩/쌀로 채워진 상자(그림 3참조)가 있습니다.
그림 2: 다양한 표면을 사용하여 감도 회복을 지원할 수 있습니다. 일반적으로 환자는 두 손으로 먼저 만지도록 요청받는 반면, 그 /그녀는 제한된 감수성을 가진 손만 사용하여 시력없이 다른 표면을 인식하려고 시도 할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 손의 감각 재교육을 위해 쌀로 채워진상자. 치료에서, 환자는 이 상자에 감도를 감소시키고 천천히 손을 움직일 수 있습니다. 환자의 주의를 집중시키기 위해 치료사는이 상자에 작은 물체 (예 : 나무 블록 또는 종이 클립)를 넣고 시각적 인 통제없이 찾을 것을 요청할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그러나, 감각과 모터 재교육 모두에서, 좋은 회복을 촉진하는 데 필요한 내정간섭의 선택에 관하여 단지 한정된 기록이있습니다 34. 이것은 다른 프로토콜에 관해서는 제안 된 재활 프로토콜의 유효성을 제한합니다. 기재된 프로토콜은 타당성 조사 내에서 평가되었고 운동 결과는 문헌 8에 보고된프로토콜과 유사하거나 약간 더 좋았지만, 이 연구는 대조군 없이 작은 샘플 크기에서 수행되었다. 따라서 이전 프로토콜과 관련하여 이 프로토콜의 결과, 장점 및 단점을 비교할 수 없습니다. 추가 연구는 기존의 접근에 표면 EMG 바이오 피드백을 사용하는 가능한 장점을 비교하기 위해 제어 연구를 포함 할 필요가있다.
The authors have nothing to disclose.
이 연구는 오스트리아 연구 기술 개발 위원회의 기독교 도플러 연구 재단과 오스트리아 연방 과학, 연구 및 경제부의 지원을 받았습니다. 페트라 게저(Petra Gettinger)가 원고와 재활 전단지에 포함된 일러스트레이션을 준비해 주신 페트라 게저(Petra Gettinger)와 아론 Cserveny의 촬영 준비에 도움을 주신 것에 대해 감사드립니다. 신경 과학의 국경은 원본 논문에 제시 된 데이터를 재현할 수있는 권한을 부여했다.
EMG electrodes | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | electrodes 13E202 = 50 | The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby. |
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) | Reflex Pain Management Therapy Store | This box was used for mirror therapy. | |
Myoboy | Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany | Myoboy | This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well. |
Recognise[TM] Flash Cards | noigroup | If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well. |