Summary
Мы представляем наш оперативный подход к роботизированной дистальной панкреатэктомии, спленэктомии и резекции целиакии (DP-CAR), демонстрируя, что процедура безопасна и осуществима при правильном планировании, выборе пациента и опыте хирурга.
Abstract
Злокачественные опухоли поджелудочной железы с участием целиакии могут быть резецированы с помощью дистальной панкреатэктомии, спленэктомии и резекции целиакии (DP-CAR), опираясь на коллатеральный поток в печень через гастродуоденальную артерию (GDA). В текущей рукописи изложено техническое поведение роботизированного DP-CAR. Больший изгиб желудка мобилизуется с осторожностью, чтобы избежать жертвоприношения гастроэпиплоических сосудов. Желудок и печень втягиваются в цефаладу, чтобы облегчить рассечение porta hepatis. Печеночная артерия (ГК) рассечена и окружена кольцевой петлей сосуда. Гастродуоденальная артерия (ГДА) тщательно сохраняется. Обычная ГК зажимается, и трехфазический поток в собственно ГК через GDA подтверждается с помощью интраоперационного ультразвука. Ретропанкреатический туннель сделан над верхней брыезентерической веной (SMV). Поджелудочная железа разделена эндоваскулярным степлером на шее. Нижняя брыжеечная вена (IMV) и селезенка лигаруются. ГК скреплена проксимально к GDA. Весь образец втягивается латерально с дальнейшим рассечением цефалады для обнажения верхней брыжеечной артерии (СМА). Затем SMA прослеживается до аорты. Рассечение продолжается цефалада вдоль аорты с биполярным энергетическим устройством, используемым для разделения волокон жула и целиакийного нервного сплетения. Образец мобилизуется справа налево пациента до тех пор, пока происхождение целиакии не будет идентифицировано и ориентировано влево. Ствол по окружности рассечен и скреплен. Дополнительное рассечение с прижиганием крючка и биполярным энергетическим устройством полностью мобилизует хвост поджелудочной железы и селезенку. Образец удаляется из места экстракции левого нижнего квадранта и один дренаж остается в резекционном слоеве. Заключительное интраоперационное УЗИ собственно ГК подтверждает пульсирующий, трехфазический отток в артерии и паренхиме печени. Желудок осматривается на наличие признаков ишемии. Роботизированный DP-CAR безопасен, осуществим и при использовании в сочетании с мультимодальной терапией предлагает потенциал для долгосрочной выживаемости у отдельных пациентов.
Introduction
Рак поджелудочной железы, включающий тело и хвост поджелудочной железы, традиционно управляется хирургическим путем с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии. Приблизительно 30% раковых заболеваний поджелудочной железы присутствуют в местно-продвинутой стадии с участием структур за пределами поджелудочной железы1. У подмножества этих пациентов присутствует с вовлечением целиакии оси или проксимальной печеночной артерии без вовлечения аорты. В этом случае агрессивной предоперационной стратегией, включающей неоадъювантную химиотерапию FOLFIRINOX2,3 или Gemcitabine-Abraxane4 с потенциальным неоадъювантным излучением до хирургической резекции с модифицированной версией оригинальной процедуры Appleby, считается5. Процедура включает в себя резекта целиакии в ее начале и опору на коллатеральное течение к печеночной артерии через GDA. Хотя этот агрессивный подход к местно-распространенному раку поджелудочной железы выполняется только у пациентов с высоким отбором, существует предположение о потенциальной онкологической пользе в ретроспективныхсериях 6,7,8.
Роботизированная хирургическая платформа предлагает многочисленные технические преимущества по сравнению с открытыми и лапароскопическими методами, включая улучшенную трехмерную визуализацию, артикуляцию запястья инструмента и возможность для операющего хирурга управлять несколькими инструментами и камерой. Кроме того, ограниченная ретроспективная серия случаев пациентов, перенесших роботизированную хирургию поджелудочной железы, предположила уменьшение интраоперационной кровопотери, уменьшение периоперационной боли, снижение частоты свищей поджелудочной железы и улучшение восстановления по сравнению с открытыми резекциями поджелудочной железы9,10,11,12,13,14. Эти технические и клинические преимущества наряду с увеличением роботизированной подготовки привели к расширению роботизированного подхода в хирургии поджелудочной железы, демонстрируя универсальность платформы для выполнения различных резекций и процедур поджелудочной железы, включая панкреатикодуоденэктомию и дистальную панкреатэктомию с сохранением селезенки и без нее. Здесь мы обеспечим предоперационную и хирургическую оценку и принятие решений, которые участвуют в правильном отборе пациентов, а также подробно опишите характеристики пациента, предоперационное управление и подробный обзор хирургической техники DP-CAR, выполненной с роботизированной платформой на единственном пациенте в нашей практике.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все аспекты этого протокола подпадают под этические руководящие принципы наших институтов Комитета по этике исследований человека.
1. Предоперационное планирование
- Оценить пациента в предоперационном.
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты, как правило, с расплывчатыми абдоминальными жалобами и будут диагностированы в основном с помощью визуальных исследований. Этот пациент является 65-летней кавказской женщиной, у которого появились смутные боли в животе и которые прошли несколько исследований компьютерной томографии, в результате чего был поставлен диагноз массы поджелудочной железы, включающей тело поджелудочной железы и примыкающую к общим печеночным и селезенкарным артериям(рисунок 1). - Предоперационная визуализация и биопсия
- Первоначально приступайте к поперечной визуализации для диагностики массы и выявления анатомических отношений, артериального / венозного поражения и любой аберрантной артериальной и венозной анатомии. После выявления приступайте к биопсии для диагностики тканей, если масса доступна. Поражение этого пациента было биопсией во время EUS и подтверждено как аденокарцинома протоков поджелудочной железы.
- Внимательно обратите внимание и рассмотрите любые аберрантные артериальные анатомии или портоспленические конфюсценции аберранции и вовлечение дополнительной структуры за пределами целиакии, прежде чем проводить хирургическую резекцию.
- Рассмотрим предоперационную терапию.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для лечения местно-распространенного рака поджелудочной железы доступно множество различных предоперационных протоколов лечения. Толерантность пациентов и стандарты практики в различных учреждениях могут направлять терапию. В случае с нашей пациенткой она была первоначально начата на FOLFIRINOX, но после значительной непереносимости, требующей госпитализации, она была в конечном итоге переведена на гемцитабин / наб-паклитаксел и завершила 6 месяцев лечения. - Повторные визуальные и сывороточные исследования.
- Рассмотрите возможность последующей визуализации для оценки ответа на лечение, прежде чем двигаться вперед с резекцией. Исследования сыворотки, такие как CA 19-9, дополнительно помогут оценить реакцию на лечение. У нашей пациентки визуализация продемонстрировала многообещающий ответ на лечение, а также снижение на 94% уровня CA 19-9 в сыворотке крови. Тем не менее, она продолжала иметь стойкую инфильтрацию мягких тканей своей оси целиакии при повторной визуализации(рисунок 2). В результате она была запланирована на роботизированный DP-CAR.
2. Начальные оперативные шаги: диагностическая лапароскопия и стыковка роботов
- Начните с диагностической лапароскопии, чтобы убедиться в отсутствии признаков метастатического заболевания.
- Как только метастатическое заболевание не подтвердится, поместите остальные порты и пристыкуйте робота с правой стороны операционного стола.
ПРИМЕЧАНИЕ: Было успешно использовано несколько вариантов размещения портов. Тем не менее, наш подход использует 4 роботизированных порта через верхнюю часть брюшной полости, два вспомогательных порта и втягивающее печень. Квалифицированный помощник имеет решающее значение для успешного завершения процедуры, используя два вспомогательных порта для управления устройством герметизации биполярного сосуда, всасыванием и эндоваскулярным степлером.
3. Роботизированная рассечение
- Откройте меньший мешок и мобилизуйте желудок по большему изгибу.
- После стыковки робота приступайте к открытию меньшего мешка с помощью электрокоагретического и биполярного герметика сосудов.
- Полностью мобилизовать больший изгиб желудка с осторожностью, чтобы избежать жертвоприношения гастроэпиплоических сосудов(рисунок 3).
- Прижигают короткие желудочные артерии с помощью устройства для уплотнения сосудов до уровня диафрагмы. Затем втягивайте цефаладу желудка и печеночной кромки, чтобы обеспечить рассечение porta hepatis.
- Определить анатомию печеночной артерии и оценить адекватный ретроградный поток в правильную печеночную артерию и печень через гастродуоденальную артерию.
- После цефаладного втягивания желудка и печени выявляют porta hepatis. Рассечение и выделение узла печеночной артерии (станция 8а) для удаления и постоянной патологической оценки.
- В это время тщательно рассекают и выявляют гастродуоденальную артерию (ГДА). Оцените адекватное ретроградное течение через GDA в печеночное кровообращение с помощью интраоперационного допплерографии.
- Выявление пульсирующего течения в печени и ГДА до и после пережатия общей печеночной артерии(рисунок 4).
- Рассеките нижнюю границу поджелудочной железы и создайте ретропанкреатический туннель.
- После выявления адекватного ретроградного потока через ГДА рассекают вдоль нижней границы поджелудочной железы. Продолжайте рассечение электрокоагретикой и биполярным герметиком сосудов, чтобы определить верхнюю брыжеечную вену.
- Создайте ретропанкреатический туннель над веной с достаточным запасом от опухоли(рисунок 5).
- Разделите поджелудочную железу и продолжайте ретропанкреатическое рассечение, чтобы разделить селезеночную вену и коронарную вену.
- Разделите поджелудочную железу эндоваскулярным степлером. Мобилизовать нижнюю и заднюю границу поджелудочной железы латерально с помощью электрокоагрезии и биполярного вспомогательного рассечения.
- Разделите селезенку и коронарную вену, чтобы помочь в визуализации артериальной анатомии и втягивания. Кроме того, нижняя брыжеечная вена может быть перевязывается, если она вставляется в селезеночную вену.
- Разделите печеночную артерию и обнажите верхнюю брыеделенную артерию.
- Верните внимание к печеночной артерии и продолжайте рассечение, чтобы полностью очертить анатомию, если это необходимо. Разделите печеночную артерию проксимально к гастродуоденальной артерии(рисунок 6).
- Как только печеночная артерия разделена, втягивайте образец латерально и продолжайте мобилизовать поджелудочную железу, чтобы обнажить верхнюю брыжеечную артерию (СМА).
- Определите и проследите верхнюю брыженечную артерию до ее корня на аорте.
- Как только СМА идентифицирована, рассеките цефаладу вдоль верхней границы, чтобы проследить ее до начала на аорте(рисунок 7). Продолжают рассечение цефалады электрокоакурением и биполярным прижижением через плотную соединительную ткань.
- Рассечение цефалады от корня СМА через плотную соединительную ткань, нервные пучки и лимфатическую ткань до тех пор, пока не будут идентифицированы мышечные волокна из диафграматической круры.
- Во время этой блок-мобилизации ткани, поперечной верхней брыжеечной артерии и целиакии, а также заключительной боковой диссекции, выборки лимфатических узлов станций 14, 16 и 18.
- Обжигайте левую желудочную артерию вблизи ее начала с помощью эндоваскулярного степлера, чтобы максимизировать коллатерального притока крови к желудку.
- Обнажите и разделите ось целиакии.
- Продолжайте втягивать образец слева от пациента и рассекать через мышечные волокна до тех пор, пока не будет визуализировано происхождение оси целиакии(рисунок 8). Крайне важно поддерживать достаточную боковую втягивание образца для вращения целиакии влево от пациента. Это облегчит лигирование ствола целиакии, обеспечив благоприятный угол для эндоваскулярного сшивающего устройства.
- Продолжайте забрюшинное рассечение с боков, чтобы полностью мобилизовать поджелудочную железу и селезенку и удалить образец.
- Продолжайте забрюшинное рассечение с боков с помощью комбинации крючка и биполярного прижижения. Удалите образец через разрез левого нижнего квадранта, который при необходимости может быть расширен. Подробное представление окончательной резекционной сосудистой анатомии слоя доступно на дополнительных рисунках(рисунок 9).
- Полное заключительное интраоперационное УЗИ собственно печеночной артерии продолжает демонстрировать пульсирующее, трехфазное течение в артерии и паренхиме печени. Оцените желудок на наличие внешних признаков ишемии.
- После завершения окончательного осмотра отстыкуйте робота и закройте фасцию и кожу. Процедура завершена.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Продолжительность процедуры составила 228 минут при кровопотере 50 мл. После лечения заключительная патология выявила умеренно дифференцированную (G2) ypT1c протоковую аденокарциному. Узлового участия отмечено не было (0/21 всего узлов). Окружной запас резекции был отрицательным. Послеоперационное течение пациента было неосложненным. Ее дренажные уровни амилазы после операции были в нормальном диапазоне, и дренаж был удален на послеоперационный день 3. Она была выписана домой на 4-й послеоперационный день, перенося регулярную диету. Ее последующие назначения в клинике показали, что ее выздоровление прогрессирует хорошо.
Рисунок 1:Предварительная компьютерная томография, демонстрирующая локально продвинутую массу тела поджелудочной железы с участием целиакии и селезеночной вен. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2:Пост-лечение КТ-визуализация, демонстрирующая локально продвинутое тело массы поджелудочной железы с участием целиакии и селезеночной вены со стойкой инфильтрацией мягких тканей, окружающих клетки целиакии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3:Открытие меньшего мешка и мобилизация большей кривой. Короткие желудочные сосуды лигируются с осторожностью для сохранения гастроэпиплоических сосудов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4:Рассечение porta hepatis с идентификацией общей и собственно печеночной артерии и гастродуоденальной артерии с трехфазным ультразвуковым сигналом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5:Рассечение нижней границы поджелудочной железы с идентификацией верхней брыжеечной вен и созданием ретропанкреатического туннельного переливающейся вен. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6:Окончательная идентификация артерий После ориентиров деления и адекватного течения до перевязки общей печеночной артерии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7:После деления поджелудочной железы обнажается верхняя брыжеечная артерия и рассечение продолжается цефалада до ее корня на аорте. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8:Происхождение целиакии по оси обнажено и ориентировано на пациента, оставленного путем бокового втягивания образца перед делением. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 9:Окончательная резекционная анатомия кровати. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
При надлежащем предоперационном планировании, выборе пациента и опыте хирурга клинически осуществимо и безопасно подходить к локально продвинутым опухолям поджелудочной железы тела / хвоста поджелудочной железы с участием целиакии с помощью роботизированной дистальной панкреатэктомии, спленэктомии и резекции целиакии. Правильный подбор пациента требует комплексного предоперационного планирования с поперечной визуализацией для выявления опухоли и ее анатомической связи с окружающими сосудистыми структурами. В это время также необходимо выявить любое аномальное артериальное или венозное кровообращение, которое поставит под угрозу попытку резекции или сделает ее невозможной.
Интраоперационные результаты также могут изменить наш подход к лечению в режиме реального времени. Результаты, предполагающие продолжающееся вовлечение корня целиакии во время операции, сделают резекцию неосуществимой. Поэтому высококачественная визуализация после лечения до операции также критически важна для оценки степени ответа на лечение. Кроме того, результаты недостаточного ретроградного артериального потока через гастродуоденальную артерию к собственно печеночной артерии или печени могут потребовать реконструкции артерий, и предоперационная готовность к этой реконструкции является обязательной. После резекции ишемия желудка или застойные явления вследствие деления основных сосудистых структур являются потенциальными и болезненными последствиями. Однако, несмотря на деление коротких желудочных сосудов и левой желудочной артерии, гастроэпиплоическое кровообращение остается ненарушенным в ходе этого рассечения. Эти сосуды часто достаточны для обеспечения адекватной перфузии желудка, и поэтому гастрэктомии можно избежать. Тем не менее, желудок должен быть тщательно осмотрен на наличие ишемических изменений до завершения этой процедуры.
Традиционным оперативным подходом к управлению опухолями с участием тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная панкреатэктомия. Однако совсем недавно радикальная антеградная панкреатикоспленэктомия (RAMPS) была предложена в качестве альтернативной процедуры, которая все чаще используется и предлагается предложить повышенную частоту отрицательных тангенциальных полей15. Несмотря на эти многообещающие результаты, пока не существует крупных проспективных исследований, которые показывают очевидное улучшение общей выживаемости или выживаемости без рецидивов по сравнению с традиционной дистальной панкреатэктомией. Необходимы дополнительные проспективные исследования для установления четких клинических рекомендаций по рутинному использованию RAMPS во время дистальной панкреаэктомии16.
Роботизированная платформа постоянно используется в различных сложных резекциях поджелудочной железы. Этот протокол и видео освещают один потенциальный оперативный подход, использующий эту платформу для подхода к клинически сложному процессу заболевания.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Отсутствие финансовых конфликтов интересов для раскрытия со стороны любого из вовлеченных авторов.
Acknowledgments
Исследования, представленные в этой публикации, были поддержаны Национальным институтом общих медицинских наук Национальных институтов здравоохранения под номером 5U54GM104942-04 (BAB).
Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
References
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
