Kirurgiske teknikker for å optimalisere ovariereservat under Laparoskopisk cystektomi for ovarial endometrioma
Summary
Denne protokollen presenterer teknikker for å laparoskopisk utskille ovarial endometrioma, å utføre adhesiolyse med sparsom elektrokirurgisk anvendelse, og å bruke intraoperativ kromoopertubasjon for å vurdere for genital tract patency. Denne systematiske tilnærmingen vil lette optimal endometriosis ledelse, guide samtidig adnexal operasjoner, og forbedre post-kirurgisk fruktbarhet resultater.
Abstract
Kirurgisk behandling av ovarie endometrioma hos pasienter som ønsker fruktbarhet er komplisert av behovet for å balansere maksimal reseksjon av sykdom med innsats for å spare normal ovarial cortex. Optimalisering av tubal anatomi er en annen hyppig vurdering. Fruktbarhet-sparing laparoskopisk teknikker på tidspunktet for cystectomy for ovarie endometrioma søker å begrense iatrogene kirurgiske skader på ovarial cortex og strategisk vurdere og reagere på genital tract patency. Kirurgiske kandidater ønsker ofte lindring fra endometriosis-assosiert smerte samtidig som de søker å optimalisere spontane eller assisterte unnfangelsesrater. Operative fordeler inkluderer potensial for kirurgisk og histopatologisk diagnose av endometriosis, evaluering av kjønnsorganet patency, og behandling av visualiserte lesjoner. Reseksjon av ovarie endometrioma likevel utgjør betydelig risiko, inkludert kirurgisk skade, blodtap, post-kirurgisk nedgang i ovariereservat og postoperativ betennelse med vedheft dannelse, som begge kan svekke folliculogenesis.
Vi presenterer saken om en 32 år gammel kvinne med kjent endometriosis og fortsatt smerte ildfast til medisinsk ledelse som valgte kirurgisk behandling av sykdommen hennes skreddersydd for å optimalisere hennes sjanser til fremtidig unnfangelse. Ved å bruke dette tilfellet som et eksempel beskriver vi teknikker og hensyn for diagnostisk laparoskopi, adhesiolyse, ovariecystenektomi, kroopertubasjon og salpingektomi med fokus på å opprettholde en fruktbarhetsbevarende tilnærming.
Introduction
Endometriosis er en kronisk inflammatorisk tilstand definert av ektopisk endometrial vev1. Pasienter med endometriosis vanligvis tilstede med smerte-relaterte klager og organ dysfunksjon relatert til stedet for ektop implantasjon, som kan være hvor som helst i kroppen skjønt er vanligvis innenforbekkenet 2,3. Ovarie endometrioma, der en cyste av endometriosis dannes i eggstokken, bidrar til subfertilitet på flere måter, inkludert uttømming av ovarial follikkel bassenget, fremme et inflammatorisk miljø, progesteron motstand, og svekket ovum frigjøring og fange4. Berørte pasienter har ofte redusert ovariereservatet ved presentasjon, og follikkelbassenget er ytterligere utarmet etter operasjon5,6. Syklisk blødning på steder med ektopisk endometrialt vev fører til betennelse og betydelige vedheft, noe som kan svekke ovum pick-up og transport, befruktning og embryopassasje7,8,9. Det unormale inflammatoriske miljøet kan også svekke folliculogenesis og tidlig embryonal utvikling10,11.
På et praktisk kirurgisk nivå utsletter de resulterende adhesjonene ofte normalt avaskulære kirurgiske fly, noe som plasserer pasienter med forhøyet risiko for langvarige operative tider, blodtap og kirurgisk skade. Kirurgisk behandling av pasienter som ønsker fremtidig fruktbarhet gir ytterligere utfordringer, spesielt risiko for iatrogene skader på rør og eggstokkene, kompromitterende tubal patency eller ovariereservat12,13,14. Imidlertid presenterer kirurgisk reseksjon av endometriosis også en unik mulighet til å potensielt diagnostisere, evaluere og behandle identifiserte lesjoner, inkludert optimalisering av fruktbarhet15.
Vi detaljer vår tilnærming til behandling av ovarie endometriomas hos pasienter som ønsker fremtidig fruktbarhet. Vi favoriserer sterkt en laparoskopisk tilnærming over laparotomi for forbedrede postoperative resultater, inkludert mindre smerte, kortere sykehusopphold og raskere utvinning16. Denne protokollen prioriterer eksisjon av ovarial endometrioma over drenering og ablasjon som det gir et gunstigere resultat med hensyn til cyste tilbakefall, smerte tilbakefall, og spontane svangerskap17,18,19,20. I tillegg tillater det prøveuthenting for histologi. Vi særavgifter ovarie endometrioma via en stripping teknikk med begrenset elektrokirurgisk energi anvendelse. Likevel har mange spesialiserte verktøy blitt beskrevet for styring av ovarie endometrioma og flere akseptable kirurgiske tilnærminger eksisterer for pasienter som ønsker fremtidig fruktbarhet. Uavhengig av noen spesifikk teknikk ansatt, hensyn og kirurgiske prinsipper beskrevet i denne protokollen gjelder for alle pasienter med endometriosis ønsker fruktbarhet-optimering kirurgi.
Protokollen beskrevet nedenfor ble brukt til omsorg for en 32 år gammel kvinne med kronisk bekkensmerter og histologisk bevist endometriosis identifisert under en tidligere laparoskopi, hvor endometriosis ble ufullstendig resected. Hun støttet smerte ildfast til førstelinje medisinsk ledelse og var interessert i fremtidig fruktbarhet, selv om hun ikke aktivt hadde forsøkt spontan unnfangelse. Hun ble ansett som en kandidat for minimalt invasiv kirurgisk reseksjon og gjennomgikk en eksamen under anestesi, diagnostisk laparoskopi, lysis av adhesjoner, ovarial cystektomi, kroopertubasjon og salpingectomy. Hennes kirurgi og bedring var ukomplisert.
Protocol
Representative Results
Discussion
Pasienter med diagnostisert endometriosis rapporterer vanligvis smerte eller implantat-relatert organ dysfunksjon, inkludert ufruktbarhet. Opptil 50% av pasienter med endometriosis oppfyller kriterier for ufruktbarhet23. Ovariereservat, målt via AMH-nivåer, FSH-nivåer rundt mensen eller en antral follikkeltelling, brukes til å forutsi pasientrespons på gonadotropinstimulering. Kirurgisk behandling av endometrioma er kjent for å redusere ovariereservat23. Imidlertid fo…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
