Técnicas quirúrgicas para optimizar la reserva ovárica durante la cistectomía laparoscópica para el endometrioma ovárico
Summary
Este protocolo presenta técnicas para extirpar laparoscópicamente el endometrioma ovárico, para realizar adhesiólisis con aplicación electroquirúrgica ahorrativa y para emplear cromopertubación intraoperatoria para evaluar la permeabilidad del tracto genital. Este enfoque sistemático facilitará el manejo óptimo de la endometriosis, guiará las cirugías anexiales concomitantes y mejorará los resultados de fertilidad postquirúrgica.
Abstract
El manejo quirúrgico del endometrioma ovárico en pacientes que desean fertilidad se complica por la necesidad de equilibrar la resección máxima de la enfermedad con los esfuerzos para preservar la corteza ovárica normal. La optimización de la anatomía tubárica es otra consideración frecuente. Las técnicas laparoscópicas ahorradoras de fertilidad en el momento de la cistectomía para el endometrioma ovárico buscan limitar el daño quirúrgico iatrogénico a la corteza ovárica y evaluar estratégicamente y responder a la permeabilidad del tracto genital. Los candidatos quirúrgicos con frecuencia desean alivio del dolor asociado a la endometriosis, al tiempo que buscan optimizar las tasas de concepción espontánea o asistida. Los beneficios quirúrgicos incluyen el potencial para el diagnóstico quirúrgico e histopatológico de la endometriosis, la evaluación de la permeabilidad del tracto genital y el tratamiento de las lesiones visualizadas. Sin embargo, la resección del endometrioma ovárico plantea riesgos significativos, que incluyen lesiones quirúrgicas, pérdida de sangre, disminución postquirúrgica de la reserva ovárica e inflamación postoperatoria con formación de adherencia, los cuales pueden afectar la foliculogénesis.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años con endometriosis conocida y dolor continuado refractario al manejo médico que optó por el manejo quirúrgico de su enfermedad adaptado a optimizar sus posibilidades de concepción futura. Usando este caso como ejemplo, describimos técnicas y consideraciones para la laparoscopia diagnóstica, la adhesiólisis, la cistectomía ovárica, la cromopertubación y la salpingectomía con un enfoque en mantener un enfoque de preservación de la fertilidad.
Introduction
La endometriosis es una afección inflamatoria crónica definida por el tejido endometrial ectópico1. Los pacientes con endometriosis comúnmente presentan quejas relacionadas con el dolor y disfunción orgánica relacionada con el sitio de implantación ectópica, que puede estar en cualquier parte del cuerpo, aunque generalmente está dentro de la pelvis2,3. El endometrioma ovárico, en el que se forma un quiste de endometriosis dentro del ovario, contribuye a la subfertilidad por múltiples medios, incluido el agotamiento del grupo de folículos ováricos, la promoción de un ambiente inflamatorio, la resistencia a la progesterona y la alteración de la liberación y captura del óvulo4. Las pacientes afectadas con frecuencia tienen una reserva ovárica disminuida en el momento de la presentación, y el grupo de folículos se agota aún más después de la cirugía5,6. El sangrado cíclico en sitios con tejido endometrial ectópico conduce a inflamación y adherencias significativas, lo que puede afectar la captación y el transporte del óvulo, la fertilización y el paso embrionario7,8,9. El ambiente inflamatorio anormal también puede afectar la foliculogénesis y el desarrollo embrionario temprano10,11.
A nivel quirúrgico práctico, las adherencias resultantes con frecuencia borran los planos quirúrgicos normalmente avasculares, lo que coloca a los pacientes en un riesgo elevado de tiempos quirúrgicos prolongados, pérdida de sangre y lesiones quirúrgicas. El manejo quirúrgico de las pacientes que desean fertilidad futura presenta desafíos adicionales, especialmente el riesgo de daño iatrogénico en las trompas y los ovarios, comprometiendo la permeabilidad tubárica o la reserva ovárica12,13,14. Sin embargo, la resección quirúrgica de la endometriosis también presenta una oportunidad única para diagnosticar, evaluar y tratar potencialmente las lesiones identificadas, incluida la optimización de la fertilidad15.
Detallamos nuestro enfoque para el tratamiento de los endometriomas ováricos en pacientes que desean fertilidad futura. Estamos fuertemente a favor de un abordaje laparoscópico sobre la laparotomía para obtener mejores resultados postoperatorios, incluyendo menos dolor, estancia hospitalaria más corta y recuperación más rápida16. Este protocolo prioriza la escisión del endometrioma ovárico sobre el drenaje y la ablación, ya que proporciona un resultado más favorable con respecto a la recurrencia del quiste, la recurrencia del dolor y los embarazos espontáneos17,18,19,20. Además, permite la recuperación de muestras para histología. Extirpamos el endometrioma ovárico mediante una técnica de extracción con aplicación limitada de energía electroquirúrgica. No obstante, se han descrito muchas herramientas especializadas para el tratamiento del endometrioma ovárico y existen múltiples enfoques quirúrgicos aceptables para las pacientes que desean una fertilidad futura. Independientemente de cualquier técnica específica empleada, las consideraciones y principios quirúrgicos descritos en este protocolo son aplicables a todos los pacientes con endometriosis que deseen una cirugía que optimice la fertilidad.
El protocolo descrito a continuación se empleó para la atención de una mujer de 32 años con dolor pélvico crónico y endometriosis histológicamente probada identificada durante una laparoscopia previa, durante la cual la endometriosis fue resecada incompletamente. Apoyó el dolor refractario al manejo médico de primera línea y estaba interesada en la fertilidad futura, aunque no había intentado activamente la concepción espontánea. Fue considerada candidata para una resección quirúrgica mínimamente invasiva y se sometió a un examen bajo anestesia, laparoscopia diagnóstica, lisis de adherencias, cistectomía ovárica, cromopertubación y salpingectomía. Su cirugía y recuperación no fueron complicadas.
Protocol
Representative Results
Discussion
Los pacientes con endometriosis diagnosticada comúnmente informan dolor o disfunción orgánica relacionada con el implante, incluida la infertilidad. Hasta el 50% de las pacientes con endometriosis cumplen con los criterios de infertilidad23. La reserva ovárica, medida a través de los niveles de AMH, los niveles de FSH alrededor de la menstruación o un recuento de folículos antrales, se utiliza para predecir la respuesta del paciente a la estimulación con gonadotropina. Se sabe que el manej…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ninguno.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
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