Yumurtalık Endometriomu için Laparoskopik Sistektomi Sırasında Yumurtalık Rezervlerini Optimize Etmek için Cerrahi Teknikler
Summary
Bu protokolde laparoskopik olarak yumurtalık endometriomunu çıkarmak, koruyucu elektrocerrahi uygulama ile yapışkanlık yapmak ve genital sistem açıklığını değerlendirmek için intraoperatif kromopertubasyon kullanma teknikleri sunulmaktadır. Bu sistematik yaklaşım optimal endometriozis yönetimini kolaylaştıracak, eşlik eden adneksal ameliyatlara rehberlik edecek ve ameliyat sonrası doğurganlık sonuçlarını artıracaktır.
Abstract
Doğurganlığı talep eden hastalarda yumurtalık endometriomunun cerrahi yönetimi, hastalığın maksimum rezeksiyonunu normal yumurtalık korteksini ayırma çabalarıyla dengeleme ihtiyacı ile karmaşıktır. Tubal anatominin optimizasyonu da sık görülen bir diğer husustur. Yumurtalık endometriom için sistektomi sırasında doğurganlık-sparoskopik teknikler yumurtalık korteksinde iyatrojenik cerrahi hasarı sınırlamak ve genital sistem açıklığını stratejik olarak değerlendirmek ve yanıt vermek için çalışır. Cerrahi adaylar sıklıkla endometriozis ilişkili ağrılardan kurtulmayı arzularken aynı zamanda spontan veya yardımcı gebe kalma oranlarını optimize etmek isterler. Ameliyat yararları arasında endometriozis cerrahi ve histopatolojik tanısı potansiyeli, genital sistem açıklığının değerlendirilmesi ve görselleştirilmiş lezyonların tedavisi saydır. Yine de yumurtalık endometriomunun rezeksiyonu, cerrahi yaralanma, kan kaybı, yumurtalık rezervinde ameliyat sonrası düşüş ve her ikisi de folikülogenezi bozabilecek yapışkanlık oluşumu ile ameliyat sonrası iltihaplanma dahil olmak üzere önemli riskler oluşturmaktadır.
Endometriozis ve ağrı refrakterliği devam eden 32 yaşındaki bir kadının vakasını, gelecekteki gebe kalma şansını optimize etmeye yönelik olarak uyarlanmış hastalığının cerrahi yönetimini tercih eden tıbbi yönetime sunuyoruz. Bu olguyu örnek olarak kullanarak, doğurganlığı koruyan bir yaklaşımı sürdürmeye odaklanarak tanısal laparoskopi, adezilyoz, yumurtalık sistektomi, kromopertubasyon ve salpingektomi tekniklerini ve dikkat edilmesi gereken noktaları açıklıyoruz.
Introduction
Endometriozis ektopik endometriyal doku ile tanımlanan kronik inflamatuar bir durumdur1. Endometriozisli hastalar genellikle ağrıya bağlı şikayetler ve ektopik implantasyon bölgesi ile ilgili organ disfonksiyonu ile ortaya çıkan, vücudun herhangi bir yerinde olabilir, ancak tipik olarak pelvisiçindedir 2,3. Yumurtalık içinde bir endometriozis kistinin oluştuğu yumurtalık endometriomu, yumurtalık folikül havuzunun tükenmesi, enflamatuar bir ortamın teşviki, progesteron direnci ve bozulmuş yumurta salınımı ve yakalanması dahil olmak üzere birden fazla yolla subfertiliteye katkıda bulunur4. Etkilenen hastalar sunum sırasında sıklıkla yumurtalık rezervi azalmıştır ve folikül havuzu ameliyattan sonra daha da tükenir5,6. Ektopik endometriyal dokuya sahip bölgelerde döngüsel kanama, yumurtlama ve taşıma, döllenme ve embriyo geçişini bozabilecek iltihaplanma ve önemli yapışıklıklara yol açar7,8,9. Anormal inflamatuar ortam folikülogenez ve erken embriyonik gelişimi de bozabilir10,11.
Pratik cerrahi düzeyde, ortaya çıkan yapışıklıklar genellikle normal avasküler cerrahi düzlemleri yok eder ve hastaları uzun süreli ameliyat süreleri, kan kaybı ve cerrahi yaralanma riskiyle karşı karşıya yerleştirir. Gelecekteki doğurganlığı arzulayan hastaların cerrahi yönetimi, özellikle tüplerde ve yumurtalıklarda iyatrojenik hasar riski, tubal açıklık veya yumurtalık rezervi12 , 13,14’ütehlikeye atarak ek zorluklar ortaya çıkarır. Bununla birlikte, endometriozisin cerrahi rezeksiyonu, doğurganlığı optimize etmek de dahil olmak üzere tanımlanan lezyonları potansiyel olarak teşhis etmek, değerlendirmek ve tedavi etmek için eşsiz bir fırsat sunar15.
Gelecekteki doğurganlığı talep eden hastalarda yumurtalık endometriomlarının tedavisine yaklaşımımızı detaylandırıyoruz. Daha az ağrı, daha kısa hastanede kalma ve daha hızlı iyileşme dahil olmak üzere gelişmiş ameliyat sonrası sonuçlar için laparotomi yerine laparoskopik bir yaklaşımı şiddetle destekliyoruz16. Bu protokol, yumurtalık endometriomunun drenaj ve ablasyon üzerine eksizyonunu önceliklendirir, çünkü kist nüks, ağrı nüks ve spontan gebelikler açısından daha olumlu bir sonuç sağlar17,18,19,20. Ek olarak, histoloji için numune alımına izin verir. Yumurtalık endometriomunu sınırlı elektrocerrahi enerji uygulaması ile sıyırma tekniği ile excise ediyoruz. Bununla birlikte, yumurtalık endometriomunun yönetimi için birçok özel araç tanımlanmıştır ve gelecekteki doğurganlığı bekleyen hastalar için çoklu kabul edilebilir cerrahi yaklaşımlar mevcuttur. Kullanılan herhangi bir özel tekniğe bakılmaksızın, bu protokolde açıklanan hususlar ve cerrahi ilkeler, endometriozis doğurganlığı optimize eden cerrahiyi hak eden tüm hastalar için geçerlidir.
Aşağıda açıklanan protokol, endometriozisin eksik reseksiyon edildiği önceki bir laparoskopi sırasında tanımlanan kronik pelvik ağrısı ve histolojik olarak kanıtlanmış endometriozisi olan 32 yaşındaki bir kadının bakımı için kullanıldı. Ağrı refrakterini birinci basamak tıbbi yönetime onayladı ve spontan gebeliği aktif olarak denememiş olmasına rağmen gelecekteki doğurganlıkla ilgilendi. Minimal invaziv cerrahi rezeksiyon adayı olarak kabul edildi ve anestezi, tanısal laparoskopi, yapışıklık lizisi, yumurtalık sistektomi, kromopertübasyon ve salpingektomi altında bir muayeneden geçirildi. Ameliyatı ve iyileşmesi karmaşık değildi.
Protocol
Representative Results
Discussion
Endometriozis tanısı alan hastalar genellikle kısırlık da dahil olmak üzere ağrı veya implanta bağlı organ disfonksiyonu bildirirler. Endometriozisli hastaların %50’sine kadar kısırlık kriterlerini karşılar23. AMH seviyeleri, menses çevresindeki FSH seviyeleri veya antral folikül sayısı ile ölçülen yumurtalık rezervi, gonadotropin stimülasyonuna hasta yanıtını tahmin etmek için kullanılır. Endometrioma cerrahi yönetiminin yumurtalık rezervini azalttıği bilinmekte…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Hiç kimse.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
