Kirurgiske teknikker til at optimere æggestokkene Reserve under Laparoskopisk cystektomi for ovarie endometriose
Summary
Denne protokol præsenterer teknikker til laparoskopisk punktafgifter ovarie endometriosom, til at udføre adhæsiolyse med sparsom elektrokirurgisk anvendelse, og at ansætte intraoperativ kromoopertubation at vurdere for kønsorganerne patency. Denne systematiske tilgang vil lette optimal endometriose forvaltning, guide samtidige adnexal operationer, og forbedre post-kirurgisk fertilitet resultater.
Abstract
Kirurgisk håndtering af ovarie endometriosom hos patienter, der ønsker fertilitet er kompliceret af behovet for at afbalancere maksimal resektion af sygdom med bestræbelser på at skåne normal ovarie cortex. Optimering af tubal anatomi er en anden hyppig overvejelse. Fertilitetsbesparende laparoskopiske teknikker på tidspunktet for cystektomi for ovarie endometriosom søger at begrænse iatrogene kirurgiske skader på æggestokkene cortex og strategisk vurdere og reagere på kønsorganerne patency. Kirurgiske kandidater ofte ønsker lindring fra endometriose-associerede smerter, mens også søger at optimere spontane eller assisteret undfangelse satser. Operative fordele omfatter potentiale for kirurgisk og histopatologisk diagnose af endometriose, evaluering af kønsorganer patency, og behandling af visualiserede læsioner. Resektion af ovarie endometriosom ikke desto mindre udgør betydelige risici, herunder kirurgisk skade, blodtab, post-kirurgisk fald i æggestokkene reserve og postoperativ betændelse med vedhæftning dannelse, som begge kan forringe folliculogenese.
Vi præsenterer sagen om en 32-årig kvinde med kendt endometriose og fortsat smerte ildfast til medicinsk ledelse, der valgte kirurgisk håndtering af hendes sygdom skræddersyet til at optimere hendes chancer for fremtidig undfangelse. Ved hjælp af denne sag som et eksempel beskriver vi teknikker og overvejelser til diagnostisk laparoskopi, adhæsiolyse, ovariecysterektomi, kromooperubation og salpingectomy med fokus på at opretholde en fertilitetsbevarende tilgang.
Introduction
Endometriose er en kronisk inflammatorisk tilstand defineret ved ektopisk endometrievæv1. Patienter med endometriose almindeligvis til stede med smerte-relaterede klager og organ dysfunktion relateret til stedet for ektopisk implantation, som kan være overalt i kroppen selv er typisk inden for bækkenet2,3. Ovarie endometriosom, hvor en cyste af endometriose former inden for æggestokken, bidrager til subfertilitet på flere måder, herunder udtømning af æggestokkene follikel pool, fremme en inflammatorisk miljø, progesteron modstand, og nedsat æg frigivelse og fange4. Berørte patienter har ofte formindsket æggestokkene reserve ved præsentationen, og follikel pool er yderligere udtømt efter operation5,6. Cyklisk blødning på steder med ektopisk endometrievæv fører til betændelse og betydelige vedhæftninger, hvilket kan forringe æg pick-up og transport, befrugtning, og embryo passage7,8,9. Det unormale inflammatoriske miljø kan også forringe folliculogenese og tidlig embryonal udvikling10,11.
På et praktisk kirurgisk niveau udsletter de resulterende vedhæftninger ofte normalt avaskulære kirurgiske fly, hvilket sætter patienterne i forhøjet risiko for forlængede driftstider, blodtab og kirurgisk skade. Kirurgisk behandling af patienter, der ønsker fremtidig fertilitet, giver yderligere udfordringer, især risiko for iatrogen skade på rør og æggestokke, kompromittere tubal patency eller ovariereserve12,13,14. Imidlertid giver kirurgisk resektion af endometriose også en unik mulighed for potentielt at diagnosticere, evaluere og behandle identificerede læsioner, herunder optimering af fertilitet15.
Vi beskriver vores tilgang til behandling af ovarie endometriomas hos patienter, der ønsker fremtidig fertilitet. Vi går stærkt ind for en laparoskopisk tilgang over laparotomi for forbedrede postoperative resultater, herunder mindre smerte, kortere hospitalsophold og hurtigere genopretning16. Denne protokol prioriterer excision af ovarie endometriosom over dræning og ablation, da det giver et mere gunstigt resultat med hensyn til cyste tilbagefald, smerte tilbagefald, og spontane graviditeter17,18,19,20. Derudover giver det mulighed for prøveudtagning til histologi. Vi punktafgifter ovarie endometriosom via en stripping teknik med begrænset elektrokirurgisk energi ansøgning. Ikke desto mindre, mange specialiserede værktøjer er blevet beskrevet til forvaltning af ovarie endometriose og flere acceptable kirurgiske tilgange findes for patienter, der ønsker fremtidig fertilitet. Uanset hvilken specifik teknik der anvendes, gælder de overvejelser og kirurgiske principper, der er beskrevet i denne protokol, for alle patienter med endometriose, der ønsker fertilitetsoptimerende kirurgi.
Protokollen beskrevet nedenfor var ansat til pleje af en 32-årig kvinde med kroniske bækkensmerter og histologisk bevist endometriose identificeret under en tidligere laparoskopi, hvor endometriose blev ufuldstændigt resected. Hun godkendte smerte ildfast til den første linje medicinsk ledelse og var interesseret i fremtidig fertilitet, selv om ikke aktivt havde forsøgt spontan undfangelse. Hun blev anset for en kandidat til minimalt invasiv kirurgisk resektion og gennemgik en eksamen under anæstesi, diagnostisk laparoskopi, lysis af vedhæftninger, ovariecysterektomi, kromoopertubation, og salpingectomy. Hendes operation og helbredelse var ukompliceret.
Protocol
Representative Results
Discussion
Patienter med diagnosticeret endometriose rapporterer almindeligvis smerte eller implantatrelateret organdysfunktion, herunder infertilitet. Op til 50 % af patienter med endometriose opfylder kriterierne for infertilitet23. Ovariereserve, målt via AMH-niveauer, FSH-niveauer omkring menstruation eller et antral follikeltal, bruges til at forudsige patientens respons på gonadotropin stimulation. Kirurgisk styring af endometriosom er kendt for at mindske æggestokkene reserve23</s…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen.
Materials
| Basic laparoscopy | |||
| 1L bag 0.9% NaCl solution | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| 1-10% povidone-iodine | Sterile prep | ||
| 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol for skin | Sterile prep | ||
| 4% chlorhexidine gluconate | Sterile prep | ||
| 5mm laparoscopic trocar and sleeve x 3 | Covidien | ONB5STF | Diagnostic laparoscopy |
| 12mm laparoscopic trocar and sleeve | Covidien | ONB12STF | Diagnostic laparoscopy and larger size facilitates specimen retrieval bag |
| CO2 insufflator | Stryker | 620-040-504 | Diagnostic laparoscopy |
| CO2 insufflator tubing | Stryker | 620-030-201 | Diagnostic laparoscopy |
| Electrosurgical generator | Covidien | VLFT10GEN | Diagnostic laparoscopy |
| Foley kit and urometer bag | Bard | 153214 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 0 degree | Olympus | WA4KL500 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic scope, 5mm 30 degree | Olympus | WA4KL530 | Diagnostic laparoscopy |
| Laparoscopic suction irrigation pool tip | Stryker | 250-070-406 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| StrykeFlow II suction irrigator | Stryker | 250-070-500 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction tubing | Stryker | 250-070-403 | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions |
| Suction/vacuum source | Suction irrigation, hemostasis, lysis of adhesions | ||
| Cystectomy and Salpingectomy | |||
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | Specimen retrieval bag to be used in 12mm laparoscopic trocar site |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Bipolar Cord | Stryker | 250-040-016 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Ultrasonic generator unit | Ethicon | GEN11 | Lysis of adhesions, cystectomy, salpingectomy |
| Vasopressin solution (20 units in 50 to 100cc of injectable saline) | Cystectomy | ||
| Chromopertubation | |||
| 10mg methylene blue in 150mL 0.9% NaCl solution | Pigmented solution for chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | Chromopertubation, diagnostic laparoscopy, lysis of adhesions |
| Hemostatic agents | |||
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| 10mm tissue retrieval bag | Covidien | 173050G | |
| Arista absorbable hemostatic particles 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Hemostatic agent |
| Atraumatic laparoscopic bowel graspers | Stryker | 250-080-319 | |
| Endopeanut laparoscopic retractor | Covidien | 173019 | |
| Floseal gelatin thrombin matrix 5ml | Baxter | ADS201844 | Hemostatic agent |
| Harmonic ACE +7 ultrasonic shears | Ethicon | HARH23 | |
| Laparoscopic bipolar grasping forceps | Karl Storz | 38951 MD | |
| Laparoscopic curved Metzenbaum scissors | Stryker | 250-080-267 | |
| Methylene blue 10mg in 150mL 0.9% NaCl solution | For chromopertubation | ||
| ZUMI uterine manipulator/injector | Cooper Surgical | ZSI1151 | For uterine manipulation and chromopertubation |
References
- Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
- Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
- Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
- Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
- Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
- Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
- Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
- Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
- Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
- Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
- Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
- Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
- Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
- Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
- Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
- Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
- Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
- Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
- Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).
