Summary
L’objectif de cet article est de fournir une méthode étape par étape pour la chirurgie endoscopique des stapes, du cadre de la salle d’opération et du positionnement du patient aux soins postopératoires. Ce travail représenterait un guide pour tout chirurgien otologique qui est prêt à traiter l’otosclérose avec la technique transcanale endoscopique.
Abstract
Au cours des dernières années, il y a eu une tendance croissante dans l’utilisation de l’endoscope pour traiter une variété de pathologies de l’oreille moyenne, y compris l’otosclérose. Plusieurs études comparant la chirurgie microscopique traditionnelle et la chirurgie endoscopique des stapes ont rapporté des résultats auditifs similaires et un faible taux global de complications. L’endoscope a démêlé tout son potentiel dans des contextes exigeants de chirurgie des stapes, tels que l’anatomie défavorable de la niche de la fenêtre ovale ou les cas de révision. La manipulation réduite des tymbanes de la chorda et le faible taux de dysgueusie postopératoire sont d’autres avantages à mentionner pour la chirurgie endoscopique des stapes.
Étant une technique à une main, la gestion des saignements, le positionnement et le sertissage de la prothèse peuvent être difficiles pour les chirurgiens endoscopiques novices, de sorte qu’une certaine formation en chirurgie endoscopique de l’oreille est recommandée avant d’effectuer une stapedotomie endoscopique. Le problème du partage du champ chirurgical entre l’endoscope et les instruments opératoires pourrait être facilement surmonté si le positionnement approprié des instruments est compris. Le contrôle des saignements à une main dans l’espace étroit du conduit auditif peut représenter un problème lors de l’élévation du lambeau tympano-charnu, décourageant éventuellement le chirurgien depuis les étapes préliminaires de la chirurgie. Suivre la technique appropriée pour soulever le lambeau et la collaboration avec l’équipe d’anesthésiologie pour maintenir la pression artérielle basse garantissent un contrôle adéquat des saignements dans la plupart des cas.
L’objectif de cet article est de décrire l’ensemble de la procédure chirurgicale d’une stapedotomie endoscopique exclusive transcanale, de la mise en place de la salle d’opération et du positionnement du patient aux soins postopératoires. Une description étape par étape des manœuvres chirurgicales avec des conseils techniques est rapportée, pour guider le chirurgien tout au long de la procédure et permettre à tout chirurgien de l’oreille d’effectuer une chirurgie des stapes par endoscopie.
Introduction
L’utilisation de l’endoscope en chirurgie de l’oreille a progressivement augmenté depuis sa première application dans les années 1990, pour traiter une variété de pathologies de l’oreille moyenne, y compris l’otosclérose1. Par rapport au microscope, l’endoscope garantit un large champ d’exposition, un grossissement et une résolution d’images élevés, une ablation osseuse réduite et une qualité de vie considérablement améliorée après la chirurgie2,3,4.
L’utilisation d’une main a été mentionnée comme une limitation de la technique endoscopique, en particulier dans les procédures fonctionnelles telles que la chirurgie des stapes5,6. Cependant, un nombre croissant d’articles ont montré que la chirurgie endoscopique des stapes (EStS) est réalisable, sûre et a des résultats favorables, similaires à la stapedotomie traditionnelle7,8. De plus, l’endoscope a perdu tout son potentiel, en particulier chez les patients présentant une anatomie défavorable ou dans les cas de révision, ce qui représente un outil précieux pour soutenir le chirurgien dans ces contextes exigeants9,10. La manipulation limitée des tymbanes de la chorda et le faible taux de dysgueusie postopératoire sont d’autres avantages de cette technique11.
EStS pourrait être difficile pour les chirurgiens qui n’ont pas beaucoup d’expérience dans l’utilisation de l’endoscope. Le problème du partage du champ chirurgical entre l’endoscope et les instruments opératoires pourrait être facilement surmonté si la manipulation appropriée des instruments est comprise. Le contrôle des saignements à une main dans l’espace étroit du conduit auditif externe (CAE) et de la cavité tympanique pourrait être frustrant pour un chirurgien novice12,13. De plus, il est important de positionner correctement le patient et d’aménager la salle d’opération afin de garantir un cadre confortable pour le chirurgien tout au long de l’opération.
L’objectif de cet article est de montrer la procédure chirurgicale d’une stapedotomie endoscopique exclusive transcanale, de la mise en place de la salle d’opération et du positionnement du patient aux soins postopératoires. Une description étape par étape de la procédure est rapportée, pour permettre à tout chirurgien de l’oreille de comprendre et éventuellement de reproduire une telle intervention.
Nous rapportons le cas d’une femme de 56 ans qui a subi une EStS transcanale droite pour une otosclérose bilatérale. Le patient a signalé une progression lente et une perte auditive bilatérale (LH), sans vertige ni acouphène. Alors que l’otoscopie droite était normale, le test audiométrique a démontré un LH mixte modéré droit, avec une moyenne de tonalité pure par conduction osseuse préopératoire (BC-PTA) de 24 dB, une moyenne de tonalité pure par conduction d’air préopératoire (AC-PTA) de 71 dB et un écart air-os préopératoire moyen (ABG) de 47 dB. Le tympanogramme était bilatéral de type A et les réflexes stapédiens étaient absents. Aucune tomodensitométrie n’a été jugée nécessaire comme évaluation préopératoire.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Cette recherche a été menée conformément aux principes éthiques, y compris la Déclaration de l’Association médicale mondiale d’Helsinki (2002) et les directives du comité institutionnel d’éthique de la recherche humaine (Comitato Etico dell’Area Vasta Emilia Nord). Le comité d’éthique local n’effectue pas d’évaluation éthique formelle pour les rapports de cas.
1. Préparation du patient
- Après l’intubation oro-trachéale et l’anesthésie générale, positionnez le patient sur le dos avec la tête inclinée vers le côté opposé de l’oreille affectée et le menton légèrement hypertendu. Tirez autant que possible l’épaule du même côté pour créer un grand angle entre la tête et l’épaule permettant un accès plus facile à l’oreille.
- À l’aide d’une seringue de 5 mL avec une aiguille G25 de 0,50 x 42 mm, injecter environ 1 à 2 mL d’anesthésique local dilué avec un agent vasoconstricteur (p. ex. 2 % de mépivacaïne et d’épinéphrine 1:200 000) dans les quatre points principaux de la peau du CAE (paroi postérieure, angle supérieur et inférieur, région rétrotragale).
2. Préparation du site chirurgical stérile
- Utilisez une gaze iodopovidone pour stériliser toute l’oreille externe, afin de créer un champ aseptique.
- Assurez-vous que l’iodopovidone pénètre dans l’EAC et atteint la membrane tympanique.
3. Préparation de la salle d’opération et des instruments chirurgicaux
- Placez la tour endoscopique ou un moniteur haute résolution lorsqu’il est disponible, devant le chirurgien, au niveau de ses yeux, à une distance suffisante pour maintenir une position confortable de la tête et du cou pendant la chirurgie.
- Connectez un endoscope rigide de 3 mm de diamètre, 14 cm de longueur et 0° à l’appareil photo numérique haute définition et à la source lumineuse au xénon. Maintenez la source lumineuse à une intensité de 50 % pour éviter que la chaleur ne soit endommagée par l’oreille interne.
- Effectuez la balance des blancs en appuyant sur le bouton central de la tête de l’appareil photo et ajustez la mise au point en tournant sa roue grise avant de commencer la chirurgie.
- Préparez une solution de débuée (anti-buée) de qualité pour nettoyer la pointe de l’endoscope. Trempez un coton dans cette solution et placez-le près de l’oreille externe.
REMARQUE: L’ensemble d’instruments otologiques standard pour la chirurgie des stapes est préparé sur la table des instruments, comme le montre la figure 1.
4. Étapes chirurgicales
REMARQUE: Tenez l’endoscope avec la main non dominante, en l’appuyant contre la paroi postérieure de l’EAC, et les instruments chirurgicaux avec la main dominante. Les instruments chirurgicaux, le cas échéant, doivent être introduits dans le CAE avant l’endoscope et déplacés vers l’oreille moyenne sous vision endoscopique, afin d’éviter des dommages accidentels aux structures externes et de l’oreille moyenne. Il est conseillé de garder tout instrument de travail au-dessus de l’endoscope et de stabiliser son mouvement en gardant les quatrième et cinquième doigts sur la tête du patient (Figure 2).
- Sous vision endoscopique directe, effectuer une anesthésie en injectant lentement 1 à 2 mL d’anesthésique local dilué avec un agent vasoconstricteur (par exemple, 2 % de mépivacaïne et d’épinéphrine 1:200 000) dans le plan sous-périosté de la paroi postérieure de la CAE.
- Utilisez des ciseaux pour couper les cheveux de la partie la plus latérale de l’EAC, afin d’éviter de contaminer la pointe de l’endoscope à chaque passage entrant et sortant du canal.
- Utilisez le monopolaire (crochet de résonance moléculaire) d’une puissance de 15 W pour délimiter l’incision du lambeau tympano-charnu (TMF) de 5 à 12 heures, à environ 8 à 10 mm de l’anneau (incision rosen modifiée).
- Utilisez le couteau rond pour effectuer l’incision cutanée en suivant la ligne précédemment marquée et soulevez le TMF à l’aide de cotonoïdes imbibés d’épinéphrine.
- Une fois que l’anneau est identifié comme un épaississement blanc de la membrane tympanique, continuez la dissection en dessous. Détachez la pars flaccida du court processus du malleus avec des pinces Hartmann, en gardant la pars tensa adhérente à l’umbus.
REMARQUE: Au cours de cette étape, identifiez le tympan de la chorda comme une corde blanchâtre émergeant de l’éminence de l’accord et laissez-la intacte. - Retirez la paroi postérieure du CAE et le scutum à travers la curette pour obtenir une bonne exposition de la région de la fenêtre ovale. Dans certains cas, même si la région de la fenêtre ovale est complètement exposée, un curetage est nécessaire pour créer une zone de travail favorable sur les stapes. Déplacez le tymbulaire de la chorda médialement avec un crochet pour exposer davantage la plaque de pied.
REMARQUE: Prenez le temps d’inspecter l’anatomie de l’oreille moyenne pour vérifier les repères anatomiques importants, tels que le nerf facial, qui pourrait être déhiscendant et / ou prolapsus sur la plaque du pied, comme dans le cas présent. - Vérifiez la chaîne ossiculaire en poussant doucement les stapes et le malleus avec un crochet, et confirmez la fixation des stapes.
- Utilisez la microperceuse avec une bavure en diamant de 0,6 mm pour effectuer une crurotomie postérieure. Ensuite, créez un trou dans la partie médiane ou postérieure de la plaque de pied.
- Coupez le tendon stapédien avec des ciseaux Bellucci. Ensuite, désarticulez l’incus des stapes à l’aide d’un crochet et retirez la superstructure des stapes.
REMARQUE: Évitez d’utiliser l’aspiration sur le trou pour éviter l’élimination du liquide périlymphatique et minimiser les vertiges postopératoires ou les dommages à l’oreille interne. - Utilisez le crochet Fisch pour régulariser le trou de la plaque de pied et vérifier son étalonnage adéquat, ainsi que pour retirer d’éventuels petits fragments d’os du vestibule.
- Insérez la prothèse de stapes (0,6 mm x 4,75 mm - longueur totale 5,75 mm platine/polytétrafluoroéthylène) dans l’EAC à l’aide du tube d’aspiration.
- Positionnez-le doucement dans le trou de la plaque de pied avec le crochet. Sertissez le crochet de la prothèse après l’avoir ancré au long processus de l’incus.
- Vérifiez le bon mouvement de la prothèse, en appuyant doucement sur la poignée du malleus.
- Remplacez le TMF et emballez le CAE avec des gages hémostatiques résorbables.
5. Pansement d’oreille
- Couvrez l’oreillette avec un pansement adhésif. Aucune compression n’est nécessaire.
6. Soins postopératoires
- Permettez au patient de boire, de manger et de se lever au moins 8 heures après l’opération, si aucune nausée ou vomissement ne s’est produit.
- Le lendemain, évaluer la fonction nerveuse faciale, en utilisant l’échelle de House-Brackman14 et la présence de nystagmus spontané avec des lunettes Frenzel. Effectuer une audiométrie de tonalité pure par conduction osseuse pour exclure le HL15 neurosensoriel.
REMARQUE: Une visite de suivi de deux semaines est prévue pour enlever les gages résiduels de matériel hémostatique et vérifier le processus de guérison. L’évaluation audiométrique complète et l’otoendoscopie sont généralement effectuées entre 1 et 2 mois après l’opération.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Le patient a eu un cours postopératoire normal, sans paralysie faciale ni vertige. Le test auditif postopératoire de 6 mois16 est illustré à la figure 3. L’otoendoscopie a montré une guérison régulière de la membrane tympanique. Le patient a nié toute altération du goût.
Figure 1 : Ensemble d’instruments otologiques standard pour la chirurgie endoscopique des stapes. Les instruments les plus couramment utilisés sont marqués de chiffres. 1: monopolaire (crochet de résonance moléculaire); 2: Perceuse Skeeter avec bavure au diamant 0,6; 3: tubes d’aspiration; 4: couteaux ronds; 5: couteau à faucille; 6: éponge hémostatique résorbable; 7: pinces Hartmann; 8: curettes; 9: seringue de 5 mL avec aiguille pour anesthésie locale peropératoire; 10: crochets; 11: pinces à sertir; Lentille optique 12: 0 °; 13: seringue de 20 mL pour l’irrigation; 14: cotonoïdes; 15: eau isotonique stérile pour l’irrigation; 16: adrénaline pour tremper les cotonoïdes; 17: Ciseaux Bellucci. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Position de l’endoscope et de l’instrument (un tube d’aspiration dans ce cas) pendant l’intervention chirurgicale. Notez que les quatrième et cinquième doigts sont appuyés sur la tête du patient pour stabiliser les mouvements de la main dominante. L’endoscope s’appuie contre la paroi postérieure du conduit auditif externe et le tube d’aspiration est inséré au-dessus. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Audiométrie de tonalité pure préopératoire et postopératoire17. dB = décibel Hz = Hertz. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Un protocole pour totalement EStS est proposé ici, pour guider tout chirurgien otologique dans la réalisation de la chirurgie des stapes par endoscopie.
La première étape chirurgicale (élévation du TMF) pourrait être la phase la plus sanglante de toute la procédure, et elle représente un défi pour le chirurgien en ce qui concerne le contrôle des saignements d’une seule main13. De plus, dans les cas d’otosclérose, la membrane tympanique est intacte; il faut donc faire le maximum de soins pour ne pas l’endommager. Comme indiqué dans notre protocole, quelques conseils techniques pourraient être suivis pour réduire les saignements et garantir une élévation en douceur du lambeau: 1) utiliser le monopolaire pour délimiter l’incision pour le TMF; 2) utiliser des gages cotonoïdes imbibés d’épinéphrine pour aider à augmenter le TMF, à la fois pour protéger le lambeau et en même temps absorber l’excès de sang18; 3) utiliser le tube d’aspiration sur les gages cotonoïdes pour enlever le sang et procéder à la dissection; 4) utiliser le monopolaire pour cautériser tout point de saignement identifié dans la peau de l’EAC. Étant donné que le monopolaire pourrait entraîner une certaine rétraction du TMF et qu’aucune greffe n’est utilisée pour renforcer le lambeau en chirurgie des stapes, nous suggérons de faire une incision de Rosen modifiée, en gardant 8-10 mm loin de l’anneau.
Une autre étape pertinente est le durcissement des structures osseuses recouvrant éventuellement la région de la fenêtre ovale (la paroi postérieure de l’EAC, la colonne vertébrale postérieure, l’éminence chordale et l’ouverture du canalicule postérieur) pour obtenir une bonne visualisation de la plaque de pied et des structures contiguës (telles que le nerf facial), et pour créer un espace de travail adéquat sur les stapes. Pour les mêmes raisons, le tympan de la chorda doit généralement être déplacé, le plus souvent du côté médian (c’est-à-dire vers la cavité de l’oreille moyenne). Aucune corrélation de la dysgueusie postopératoire avec le nombre de structures curettées ou le modèle de manipulation des tympans de la corde a été trouvée11, ce qui suggère que le chirurgien devrait enlever suffisamment d’os pour obtenir une zone de manœuvre appropriée pour les parties les plus délicates de la procédure, sans se soucier du dysfonctionnement de la chorda tympani.
Le principal avantage de l’utilisation de l’endoscope en chirurgie de l’oreille est la visualisation supérieure des zones mésotympanique et rétrotympanique19. La visualisation complète de la région de la fenêtre ovale et de l’angle modifiable de la vue réalisable en déplaçant simplement l’endoscope à 0° est particulièrement utile dans des conditions anatomiques défavorables qui pourraient augmenter la difficulté technique et le risque de complications, telles que la paralysie du nerf facial lorsque le nerf facial est déhiscente9.
Le protocole présenté pourrait présenter quelques variations dans l’ordre des étapes. Ce rapport de cas montre une technique d’étape chirurgicale d’inversion partielle, où le trou dans la plaque de pied est effectué avant la désarticulation des stapes de l’incus et l’élimination de la superstructure des stapes. Selon l’expérience des auteurs, cette séquence garantit plus de stabilité à la plaque de pied lors de la création du trou, réduisant les risques de mobilisation accidentelle de la plaque de pied, et en cas de fracture de la plaque de pied ou de plaque de pied flottante, aidant le chirurgien à retirer la plaque de pied (stapedectomie). Pour la même raison, la section du tendon est de préférence réalisée après une crurotomie postérieure et un trou de la plaque de pied. Cependant, d’autres techniques, proposées à l’origine en chirurgie microscopique des stapes, pourraient être suivies dans le cadre endoscopique7, telles que la stapedotomie de Fisch (désarticulation de l’articulation incudo-stapédienne, sectionnement du tendon stapédien, crurotomie postérieure, ablation de la superstructure des stapes et faire un trou dans la plaque de pied) ou la stapedotomie des étapes d’inversion de Fisch (après une crurotomie postérieure, un trou dans la plaque du pied est effectué et la prothèse est placée et fixée à l’incus avant de retirer le superstructure des stapes).
En ce qui concerne la technique de stapedotomie, la section du tendon stapédien, la crurotomie postérieure et le trou de la plaque de pied pourraient être effectués avec le laser CO2 , si disponible. Selon la littérature, les résultats auditifs et les complications sont similaires entre les groupes laser CO2 et micropercille, bien que ces techniques n’aient pas encore été directement comparées dans le cadre endoscopique20.
Le positionnement de la prothèse est une autre étape difficile d’EStS: le tube d’aspiration permet de l’insérer dans la cavité tympanique, puis le placement réel dans le trou de la plaque de pied doit être effectué avec un crochet. La visualisation directe et rapprochée de l’endoscope aide le chirurgien à suivre la prothèse de l’EAC à la plaque de pied sans avoir besoin d’instruments spécifiques pour la positionner correctement (c.-à-d. des pinces auto-retenantes). Une force excessive pendant le sertissage doit être évitée pour éviter la nécrose et la luxation de la prothèse.
Enfin, lors du repositionnement du TMF, une attention particulière doit être portée à son déploiement afin que la couche cutanée de la membrane tympanique soit vers le conduit auditif et que la surface osseuse soit complètement recouverte. Cela empêche la formation de cholestéatome iatrogène.
En conclusion, ce protocole pourrait guider tout chirurgien otologique dans l’exécution en toute sécurité de l’EStS. Étant une technique à une main, la gestion des saignements, le positionnement et le sertissage de la prothèse peuvent être difficiles pour les chirurgiens endoscopiques novices, de sorte que les auteurs suggèrent une formation en chirurgie endoscopique de l’oreille (in vivo ou ex vivo) avant d’effectuer une stapedotomie endoscopique. En effet, selon un programme de formation en chirurgie endoscopique de l’oreille en cinq étapes publié précédemment, la chirurgie des stapes est considérée comme un « niveau III », après des procédures de base telles que la myringotomie et la myringoplastie21. De plus, le modèle ovin a été validé en tant que modèle animal ex vivo pour l’entraînement endoscopique, y compris la chirurgie des stapes22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Tous les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
- Manna, S., Kaul, V. F., Gray, M. L., Wanna, G. B. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery. Otology & Neurotology. 40 (8), 983-993 (2019).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic stapedotomy: Overcoming limitations of operating microscope. Ear, Nose & Throat Journal. 100 (2), 103-109 (2021).
- Marchioni, D., et al.
- Lucidi, D., et al. Disease-specific quality of life and psychological distress after endoscopic tympanoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 279 (1), 191-198 (2021).
- Lucidi, D., et al. Does microscopic experience influence learning curve in endoscopic ear surgery? A multicentric study. Auris, Nasus, Larynx. 48 (1), 50-56 (2020).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Lucidi, D., Molinari, G., Reale, M., Alicandri-Ciufelli, M., Presutti, L. Functional results and learning curve of endoscopic stapes surgery: A 10-year experience. The Laryngoscope. 131 (4), 885-891 (2020).
- Fang, L., Xu, J., Wang, W., Huang, Y. Would endoscopic surgery be the gold standard for stapes surgery in the future? A systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 925-932 (2021).
- Fernandez, I. J., et al. The role of endoscopic stapes surgery in difficult oval window niche anatomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1897-1905 (2019).
- Fernandez, I. J., Villari, D., Botti, C., Presutti, L. Endoscopic revision stapes surgery: surgical findings and outcomes. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (3), 703-710 (2019).
- Molinari, G., et al. Taste impairment after endoscopic stapes surgery: do anatomic variability of chorda tympani and surgical technique matter. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. , (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Rating surgical field quality in endoscopic ear surgery: proposal and validation of the Modena Bleeding Score. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (2), 383-388 (2019).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- House, J. W., Brackmann, D. E.
- Marchioni, D., et al.
- Campbell, K. C. The basic audiologic assessment. Essential Audiology for Physicians. , Singular Publishing Group Inc. (1998).
- Audiometric symbols (Guidelines). American Speech-Language-Hearing Association. , Available from: www.asha.org/policy (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. ORL. 82 (1), 1-7 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (131), e56390 (2018).
- Altamami, N. M., et al. Is one of these two techniques: CO2 laser versus microdrill assisted stapedotomy results in better post-operative hearing outcome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1907-1913 (2019).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Acquisition of surgical skills for endoscopic ear and lateral skull base surgery: A staged training programme. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 38 (2), 151-159 (2018).
- Anschuetz, L., et al. An ovine model for exclusive endoscopic ear surgery. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 143 (3), 247-252 (2017).
