En pedagogisk videodemonstrasjon av hvordan man utsetter en kritisk syk intubert pasient

Summary

Å utdype en kritisk syk pasient med alvorlig akutt lungesviktsyndrom (ARDS) er en kompleks, men gunstig prosedyre. Utmerkede kommunikasjonsevner, teamarbeid og tverrfaglig samarbeid er avgjørende for pasient- og personalsikkerhet. En standard prosedyre bør benyttes ved proning av ventilerte pasienter med slanger, avløp og vaskulære tilgangsenheter.

Abstract

Tidlig i koronavirussykdommen 2019 (COVID-19) pandemien ble det rapportert at mageleie var gunstig for mekanisk ventilerte COVID-19-pasienter med akutt lungesviktsyndrom (ARDS). For ansatte ved enkelte små og store sykehus var imidlertid erfaringene med intervensjonen lave. Utvalgte sykehus var i stand til å sette sammen proning team; Men da fasilitetene begynte å oppleve bemanningsmangel, fant de proning team uholdbare, og mindre spesialisert personale trengte å lære å trygt utsette pasienter.

Proning er en høyrisikoprosedyre – mangel på en standard tilnærming kan føre til forvirring av personalet og dårlige pasientutfall, inkludert utilsiktet tap av endotrakealrør (ET), vaskulær tilgangsløsing og hudbrudd. Gitt skarpheten og det høye pasientvolumet, kan det hende at det ikke er helt effektivt å oversette en kompleks prosedyre til skriftlig policy. Intensivsykepleiere, respirasjonsterapeuter, fysioterapeuter, sårsykepleiere, sykepleierutøvere, legeassistenter og leger må være forberedt på å utføre denne prosedyren trygt for en akutt syk Covid-19-pasient.

Kommunikasjon, teamarbeid og tverrfaglig samarbeid er avgjørende for å unngå komplikasjoner. Tiltak for å forebygge sonde- og vaskulær tilgangsdislokering, hudnedbrytning og plexus brachialis og bløtdelsskade må iverksettes under prosedyren. Reposisjonering av pasienten i mageleie, samt tilbakeføring av pasienten til liggende posisjonering, bør være komponenter i en helhetlig proningsplan.

Introduction

Omsorgen for pasienter med ARDS har blitt kraftig forbedret de siste fem tiårene. Menk et al. gjennomgikk standardene for ventilasjonsbehandling, farmakoterapi og tillegg til ventilasjon ved behandling av denne inflammatoriske prosessen¹. Individualisert ventilasjonstrykk og volumbegrensning, bruk av positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) for oksygenering og lungerekruttering, og spontane pusteforsøk for å minimere diafragatrofi er bærebjelker i omsorgen som fortsetter å utvikle seg¹. I en randomisert kontrollert multisenterstudie fant Villar et al. at tidlig administrering av deksametason til pasienter med moderat til alvorlig ARDS reduserte tid på ventilator og total dødelighet². Ytterligere randomiserte kliniske multisenterstudier, som RECOVERY og CoDex, studerte bruken av deksametason hos pasienter med COVID-19-relatert ARDS. De fant at tidlig administrering av deksametason til pasienter med COVID-19 og moderat eller alvorlig ARDS, sammen med standardbehandling, reduserte tiden på respirator og resulterte i lavere 28-dagers dødelighet ^3,4.

Bukleie, et effektivt ventilasjonstillegg for pasienter med moderat til alvorlig akutt lungesviktsyndrom, er ikke et nytt tiltak. Guerin et al. viste at bukleie for ARDS signifikant senker 28- og 90-dagers dødelighet og øker sjansen for vellykket ekstubering⁵. Likevel er det ikke uten risiko å plassere en pasient i mageleie; iatrogene komplikasjoner som ET-obstruksjon, sentral kateterforskyvning og trykkskade kan oppstå ved forsøk på denne manøveren med en mekanisk ventilert pasient ^6,7.

Før COVID-19-pandemien initierte noen institusjoner utsatt posisjonering for moderat til alvorlig ARDS ad hoc eller sjelden, i likhet med hva Spece et al. rapporterte om den langsomme adopsjonen av lavvannsvolumventilasjon for ARDS til tross for overbevisende bevis på effekten ^6,8,9. COVID-19-pandemien krevde imidlertid en rask implementering av ny kunnskap, uavhengig av tidligere hull i anvendelsen av klinisk forskning i pasientbehandlingen.

Under pandemien fastslo både tidlige anekdotiske rapporter, så vel som velkonstruerte studier senere, at proning ikke bare forbedret fysiologiske parametere, men også reduserte pasientdødeligheten for pasienter med COVID-19 ARDS. Shelhamer et al. fant at ett sykehusdødsfall ble unngått for hver åttende pasient med moderat til alvorlig ARDS, som ble proned under ICU-oppholdet¹⁰. Bukleie ble sterkt støttet som standardbehandling for covid-19-pasienten med ARDS versus å være en siste manøver ^1,7. Imidlertid resulterte personalmangel under COVID-19-pandemien i omplassering av ikke-kritisk omsorgspersonell til kritiske omsorgsområder. Disse omdisponerte ansatte manglet kompetanse med denne høyrisikoprosedyren¹¹. Stressfaktorer på disse teamene både på jobb og hjemme resulterte i usikkerhet og vanskeligheter med å opprettholde prosesser. Det var viktig å utvikle en strategi for å redusere uønskede hendelser knyttet til bukleie¹².

Målet med denne protokollen er å demonstrere effektiviteten av en teambasert, trinnvis tilnærming til proning-manøveren for pasienter med COVID-19 ARDS. Vi har vist at denne prosedyren har lav risiko for dislodgment av enheter og andre bivirkninger. I sammenheng med COVID-19-pandemien er forekomsten av proning hyppig. Fordelene med teknikken som brukes her inkluderer full visuell og fysisk tilgang til pasienten med vedlagte rør, ledninger og annet utstyr, mindre stress på pasienten og helsepersonell ved å bruke en pustende overføringsmatte og tverrfaglig teamdeltakelse for å redusere uønskede utfall¹³.

Med andre manuelle proningsmetoder, for eksempel “burrito” -metoden, kan ikke festede rør, linjer og ledninger visualiseres under hele proningsprosessen¹⁴. Ytterligere teknikker som finnes i den bredere litteraturen er avhengige av en bærbar proning ramme eller en spesialisert proning seng. Selv om de er effektive, kan disse metodene være uoverkommelige hvis utstyret ikke er lett tilgjengelig, er for dyrt, eller hvis personalet mangler tverrprofesjonell opplæring i håndtering av nødsituasjoner som kan oppstå mens du bruker utstyret^14,15,16.

Teamarbeid
COVID-19-krisen avslørte behovet for å vedta en teammentalitet på grunn av det høye volumet av pasienter, mangel på forsyninger og menneskelige ressurser blant sykehusbasert helsepersonell. Selv om tverrprofesjonelt samarbeid i helsevesenet ikke er et nytt konsept, er det å raskt kunne sette sammen et team og utføre en høyrisikoprosedyre ikke noe de fleste sykepleiere og alliert helsepersonell trener på å gjøre¹⁷. Noen ansatte oppdaget at de hadde ulike nivåer av ferdigheter og selvtillit i forhold til proning en pasient, samt konkurrerende ideer om den beste tilnærmingen med minst mulig pasientkomplikasjoner.

Ledelse, respekt, tilpasningsevne, overvåking av hverandres prestasjoner, kommunikasjon med lukket sløyfe og teamorientering er nøkkelelementer for et trygt og effektivt team¹⁷. Å ha en felles visjon om de kritiske hensynene kan oppnås ved å fremme en standard operasjonsprosedyre som støtter sikker og effektiv omsorg for pasienten som trenger å bli bevist. Papazian et al. anbefaler å ha en skriftlig prosedyre og detaljert opplæring for proning team¹⁸.

Simulering
Å øve på eller simulere proning-manøveren ved hjelp av en tverrfaglig stab kan være et effektivt verktøy for både nyansatte og en gjennomgang for sittende ansatte¹⁶. Å være oppmerksom og oppmerksom på potensielle komplikasjoner under og etter proning kan oppnås gjennom fokusert utdanning og tverrfaglige team for proning⁸. En ICU-sykepleier og respiratorisk terapeut (RT) fokusert på kritisk rør- og vaskulær tilgangsstyring, en sårspesialist eller hudmester fokusert på å forhindre hudskade, og en fysioterapeut som vurderer kroppsmekanikk og forebygging av bløtvevskader er eksempler på effektiv arbeidsbelastningsstyring. Maksimal klinisk nytte kan oppnås ved å bruke de unike styrkene til spesialisert personale¹⁹.

Protocol

1. Fremgangsmåte: forberedelse Få teamet til å fastslå at pasienten er en god kandidat for bukleie med hensyn til hemodynamisk status. Få en leverandørordre for utsatt posisjonering, som ideelt sett skal indikere antall timer i utsatt stilling. Forklar prosedyren til pasienten (hvis den ikke er bedøvet) og/eller signifikant annen.MERK: Vurder tidspunktet på dagen og personalet på hånden om når du skal begynne proning syklus. Dette er særlig aktuelt dersom det…

Representative Results

Etter en gjennomgang av trinnvise instruksjoner om hvordan man skal utsette en kritisk syk intubert pasient, kunne kritisk omsorgspersonell returnere en sikker demonstrasjon av proning. Ytterligere sykepleieledelse, for eksempel en klinisk sykepleierspesialist, sertifisert sårsykepleier og / eller en fysioterapeut, anbefales å gi rask beslutningstaking under kritiske punkter, for eksempel taping og reposisjonering av ET-røret, samt hode- og armposisjonering. Etter noen få praksiser er det anslått at prosedyren tar o…

Discussion

Den viktigste sykepleiedelen i prosessen med å proning en kritisk syk intubert pasient er forberedelsen. For eksempel må det være omfattende vurdering og innsamling av nødvendige forsyninger for å ha tilgjengelig, inkludert tape for å sikre ET, skumbandasjer for å pute benete fremtredende, ekstra elektroder for hjerteovervåking, ekstra sengetøy, puter og under pads; Alt avgjørende for en effektiv prosess og sikker pasientopplevelse.

Tilgjengelighet av nødvendige forsyninger, dyktig …

Materials

HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4×4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3×3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4×4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6×6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8×9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum