Kritik Derecede Hasta Entübe Edilmiş Bir Hastanın Nasıl Eğilimli Olacağına Dair Bir Eğitim Video Gösterimi
Summary
Şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan kritik bir hastayı prova etmek karmaşık ama faydalı bir prosedürdür. Mükemmel iletişim becerileri, ekip çalışması ve multidisipliner işbirliği, hasta ve personel güvenliği için kritik öneme sahiptir. Ventilasyonlu hastaları tüpler, drenler ve vasküler erişim cihazları ile proning yaparken standart bir prosedür kullanılmalıdır.
Abstract
Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) pandemisinin başlarında, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan mekanik ventilasyonlu COVID-19 hastaları için yüzüstü pozisyonun faydalı olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, bazı küçük ve büyük hastanelerdeki personel için, bu müdahale ile ilgili deneyim düşüktü. Seçilmiş hastaneler proning ekipleri oluşturabildi; Ancak, tesisler personel sıkıntısı yaşamaya başladıkça, proning ekiplerini sürdürülemez buldular ve hastaları güvenli bir şekilde nasıl eğilimlendireceklerini öğrenmek için daha az uzmanlaşmış personele ihtiyaç duydular.
Proning yüksek riskli bir prosedürdür – standart bir yaklaşımın eksikliği, personel karışıklığına ve kasıtsız endotrakeal tüp (ET) kaybı, vasküler erişim çıkığı ve cilt bozulması dahil olmak üzere kötü hasta sonuçlarına neden olabilir. Keskinlik ve yüksek hasta hacmi göz önüne alındığında, karmaşık bir prosedürün yazılı politikaya çevrilmesi tamamen etkili olmayabilir. Yoğun bakım hemşireleri, solunum terapistleri, fizyoterapistler, yara hemşireleri, hemşire pratisyenleri, doktor asistanları ve tıp doktorları, akut hasta bir COVID-19 hastası için bu prosedürü güvenli bir şekilde gerçekleştirmeye hazır olmalıdır.
İletişim, ekip çalışması ve multidisipliner işbirliği, komplikasyondan kaçınmak için kritik öneme sahiptir. İşlem sırasında tüp ve damar erişim çıkığı, deri parçalanması, brakiyal pleksus ve yumuşak doku hasarını önlemeye yönelik girişimler uygulanmalıdır. Hastayı yüzüstü pozisyonda yeniden konumlandırmak ve hastayı sırtüstü pozisyona döndürmek, kapsamlı bir proning planının bileşenleri olmalıdır.
Introduction
ARDS’li hastaların bakımı son elli yılda büyük ölçüde iyileşmiştir. Menk ve ark. bu inflamatuar sürecin tedavisinde ventilasyon yönetimi, farmakoterapi ve ventilasyona ek maddeler için standartları gözden geçirmişlerdir1. Bireyselleştirilmiş ventilasyon basıncı ve hacim sınırlaması, oksijenasyon ve akciğer alımı için pozitif son ekspiratuar basınç (PEEP) kullanımı ve diyafram atrofisini en aza indirmek için spontan solunum çalışmaları, gelişmeye devam eden bakımın temel dayanaklarıdır1. Çok merkezli randomize kontrollü bir çalışmada, Villar ve ark. orta-şiddetli ARDS’li hastalara deksametazonun erken uygulanmasının ventilatördeki zamanı ve genel mortaliteyi azalttığını bulmuşlardır2. RECOVERY ve CoDex gibi ek çok merkezli randomize klinik çalışmalar, COVID-19 ile ilişkili ARDS’li hastalarda deksametazon kullanımını incelemiştir. Deksametazonun COVID-19 ve orta veya şiddetli ARDS’li hastalara erken uygulanmasının, standart bakımla birlikte, ventilatörde geçirilen süreyi azalttığını ve 28 günlük mortalitenin azalmasına neden olduğunu bulmuşlardır 3,4.
Orta-şiddetli ARDS’li hastalar için etkili bir ventilasyon yardımcısı olan eğilimli pozisyonlama, yeni bir müdahale değildir. Guerin ve ark., ARDS için eğilimli pozisyonlamanın 28 ve 90 günlük mortaliteyi önemli ölçüde azalttığını ve başarılı ekstübasyon şansını artırdığını göstermiştir5. Yine de bir hastayı yüzüstü pozisyona yerleştirmek risksiz değildir; ET obstrüksiyonu, santral kateter yer değiştirmesi ve basınç yaralanması gibi iyatrojenik komplikasyonlar, mekanik ventilasyonlu bir hastada bu manevra denendiğinde ortaya çıkabilir 6,7.
COVID-19 pandemisinden önce, bazı kurumlar, etkinliğine dair ikna edici kanıtlara rağmen, Spece ve ark.’nın ARDS için düşük tidal hacimli ventilasyonun yavaş benimsenmesi hakkında bildirdiğine benzer şekilde, orta-şiddetli ARDS için geçici veya seyrek olarak eğilimli konumlandırma başlattı 6,8,9. Bununla birlikte, COVID-19 pandemisi, klinik araştırmaların hasta bakımına uygulanmasındaki önceki boşluklardan bağımsız olarak, yeni bilgilerin hızlı bir şekilde uygulanmasını gerektirdi.
Pandemi sırasında, hem erken anekdot raporları hem de daha sonra iyi yapılandırılmış çalışmalar, proning’in sadece fizyolojik parametreleri iyileştirmekle kalmayıp, aynı zamanda COVID-19 ARDS’li hastalar için hasta ölümlerini de azalttığını ortaya koymuştur. Shelhamer ve ark., YBÜ’de kaldıkları süre boyunca prove edilen orta-şiddetli ARDS’li her sekiz hasta için bir hastane içi ölümden kaçınıldığını bulmuşlardır10. Eğilimli konumlandırma, ARDS’li COVID-19 hastası için standart bir tedavi olarak güçlü bir şekilde desteklendive son hendek manevrası 1,7 oldu. Bununla birlikte, COVID-19 salgını sırasında personel sıkıntısı, yoğun bakım personeli olmayan personelin yoğun bakım alanlarına yeniden konuşlandırılmasına neden oldu. Yeniden görevlendirilen bu personel, bu yüksek hacimli yüksek riskli prosedür11 konusunda uzmanlıktan yoksundu. Bu ekipler üzerindeki stresörler hem işte hem de evde, süreçlerin sürdürülmesinde belirsizlik ve zorluklara neden oldu. Eğilimli konumlandırma12 ile ilgili olumsuz olayları azaltmak için bir strateji geliştirmek zorunluydu.
Bu protokolün amacı, COVID-19 ARDS’li hastalar için proning manevrasına ekip tabanlı, adım adım bir yaklaşımın etkinliğini göstermektir. Bu prosedürün cihazın yerinden çıkması ve diğer advers olaylar için düşük bir risk taşıdığını gösterdik. COVID-19 pandemisi bağlamında, proning oluşumu sık görülür. Burada kullanılan tekniğin avantajları, bağlı tüpler, teller ve diğer ekipmanlarla hastaya tam görsel ve fiziksel erişim, nefes alabilen bir transfer matı kullanarak hasta ve sağlık çalışanları üzerinde daha az stres ve olumsuz sonuçları azaltmak için multidisipliner ekip katılımını içerir13.
“Börek” yöntemi gibi diğer manuel proning yöntemleriyle, bağlı tüpler, hatlar ve teller tüm proning işlemi boyunca görselleştirilemez14. Daha geniş literatür gövdesinde bulunan ek teknikler, taşınabilir bir proning çerçevesine veya özel bir proning yatağına dayanır. Etkili olmasına rağmen, ekipman hazır değilse, çok pahalıysa veya personel ekipmanı kullanırken ortaya çıkabilecek acil durumların yönetimi konusunda meslekler arası eğitimden yoksunsa bu yöntemler engelleyici olabilir14,15,16.
Takım çalışması
COVID-19 krizi, hastane tabanlı sağlık profesyonelleri arasında yüksek hasta hacmi, malzeme kıtlığı ve insan kaynakları nedeniyle bir ekip zihniyetinin benimsenmesi ihtiyacını ortaya koydu. Sağlık hizmetlerinde profesyoneller arası işbirliği yeni bir kavram olmasa da, bir ekibi hızlı bir şekilde bir araya getirebilmek ve yüksek riskli bir prosedür uygulayabilmek, çoğu hemşirelik personelinin ve yardımcı sağlık profesyonellerinin17 yapmak için eğittiği bir şey değildir. Bazı personel, bir hastayı prova etme konusunda çeşitli seviyelerde yeterlilik ve güvene sahip olduklarını ve en az miktarda hasta komplikasyonu ile en iyi yaklaşım konusunda rakip fikirlere sahip olduklarını keşfettiler.
Liderlik, saygı, uyarlanabilirlik, birbirlerinin performansını izleme, kapalı döngü iletişimi ve takım oryantasyonu, güvenli ve etkili bir ekip için kilit unsurlardır17. Kritik hususlar hakkında ortak bir vizyona sahip olmak, teşvik edilmesi gereken hasta için güvenli ve etkili bakımı destekleyen standart bir ameliyat prosedürünün teşvik edilmesiyle sağlanabilir. Papazian ve ark. proning ekipleri için yazılı bir prosedür ve ayrıntılı eğitim yapılmasını önermektedir18.
Simülasyon
Çok disiplinli bir personel kullanarak proning manevrasını uygulamak veya simüle etmek, hem yeni personel hem de görevdeki personel için bir inceleme için etkili bir araç olabilir16. Proning sırasında ve sonrasında potansiyel komplikasyonlara karşı dikkatli ve özenli olmak,proning 8 için odaklanmış eğitim ve multidisipliner ekipler aracılığıyla sağlanabilir. Kritik tüp ve vasküler erişim yönetimine odaklanan bir YBÜ hemşiresi ve solunum terapisti (RT), cilt yaralanmasını önlemeye odaklanan bir yara uzmanı veya cilt şampiyonu ve vücut mekaniğini ve yumuşak doku yaralanmasının önlenmesini değerlendiren bir fizyoterapist etkili iş yükü yönetiminin örnekleridir. Maksimum klinik fayda, uzman personelin benzersiz güçlü yönleri kullanılarak elde edilebilir19.
Protocol
Representative Results
Discussion
Kritik derecede hasta entübe edilmiş bir hastayı prova etme sürecinde en önemli hemşirelik kısmı hazırlıktır. Örneğin, ET’yi sabitlemek için bant, kemikli çıkıntıları doldurmak için köpük pansumanlar, kardiyak izleme için ekstra elektrotlar, ekstra yatak çarşafları, yastıklar ve alt pedler dahil olmak üzere mevcut olması gereken malzemelerin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi ve toplanması gerekir; verimli bir süreç ve güvenli hasta deneyimi için bunların hepsi gereklidir.
<p…Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Anthony Pietropaoli, Strong Memorial Hastanesi Yoğun Bakım Servisi Fizyoterapistleri, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin ve Craig Woeller’e teşekkür ederiz.
Materials
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3×3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4×4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6×6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8×9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O’Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective?. Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M. Prone-positioning therapy in ARDS. Critical Care Clinics. 27 (3), 511-523 (2011).
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- . Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020)
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O’Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
