Summary
중증급성호흡곤란증후군(ARDS)이 있는 중환자를 치료하는 것은 복잡하지만 유익한 절차입니다. 뛰어난 의사 소통 기술, 팀워크 및 다학문 협력은 환자와 직원의 안전에 매우 중요합니다. 튜브, 배액관 및 혈관 접근 장치로 환기가 필요한 환자를 보호할 때 표준 절차를 사용해야 합니다.
Abstract
코로나바이러스 질병 2019(COVID-19) 대유행 초기에 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)이 있는 기계 환기 COVID-19 환자에게 엎드린 자세가 유익한 것으로 보고되었습니다. 그러나 일부 크고 작은 병원의 직원에게는 이러한 개입에 대한 경험이 낮았습니다. 일부 병원은 프로닝 팀을 구성할 수 있었습니다. 그러나 시설에서 인력 부족을 겪기 시작하면서 프로닝 팀이 지속 불가능하다는 것을 알게 되었고 덜 전문화된 직원이 환자를 안전하게 치료할 수 있는 방법을 배워야 했습니다.
프로닝은 고위험 절차로, 표준 접근 방식이 부족하면 의도하지 않은 기관내관(ET) 손실, 혈관 접근 이탈 및 피부 파괴를 포함하여 직원의 혼란과 열악한 환자 결과를 초래할 수 있습니다. 예민함과 높은 환자 수를 감안할 때 복잡한 절차를 서면 정책으로 번역하는 것은 완전히 효과적이지 않을 수 있습니다. 중환자실 간호사, 호흡기 치료사, 물리 치료사, 상처 간호사, 개업 간호사, 의사 보조 및 의사는 급성 COVID-19 환자를 위해 이 절차를 안전하게 수행할 준비가 되어 있어야 합니다.
의사 소통, 팀워크 및 다학문 협력은 합병증 방지에 매우 중요합니다. 시술 중에 관 및 혈관 접근 이탈, 피부 파괴, 상완 신경총 및 연조직 손상을 방지하기 위한 중재를 시행해야 합니다. 환자를 엎드린 자세로 재배치하고 환자를 앙와위 자세로 되돌리는 것은 포괄적인 자세 계획의 구성 요소여야 합니다.
Introduction
ARDS 환자에 대한 치료는 지난 5년 동안 크게 개선되었습니다. Menk et al. 이 염증 과정을 치료할 때 환기 관리, 약물 요법 및 환기 보조제에 대한 표준을 검토했습니다1. 개별화된 인공호흡 압력 및 용적 제한, 산소 공급 및 폐 모집을 위한 호기말 양압(PEEP) 사용, 횡격막 위축을 최소화하기 위한 자발적 호흡 시도는 계속 진화하는 치료의 핵심입니다1. 다기관 무작위 대조 시험에서 Villar et al. 중등도에서 중증의 ARDS 환자에게 덱사메타손을 조기에 투여하면 인공호흡기 사용 시간과 전체 사망률이 감소한다는 사실을 발견했습니다2. RECOVERY 및 CoDex와 같은 추가 다기관 무작위 임상 시험에서는 COVID-19 관련 ARDS 환자에서 덱사메타손의 사용을 연구했습니다. 그들은 표준 치료와 함께 COVID-19 및 중등도 또는 중증 ARDS 환자에게 덱사메타손을 조기에 투여하면 인공호흡기 사용 시간이 단축되고 28일 사망률이 낮아진다는 것을 발견했습니다 3,4.
중등도에서 중증의 ARDS 환자를 위한 효과적인 환기 보조제인 엎드린 자세는 새로운 개입이 아닙니다. Guerin et al. ARDS에 대한 엎드린 자세는 28일 및 90일 사망률을 현저히 낮추고 성공적인 발관 가능성을 증가시킨다는 것을 입증했다5. 그러나 환자를 엎드린 자세로 두는 것은 위험하지 않습니다. ET 폐쇄, 중심 카테터 변위 및 욕창과 같은 의원성 합병증은 기계 환기가 있는 환자와 함께 이 조작을 시도할 때 발생할 수 있습니다 6,7.
COVID-19 팬데믹 이전에 일부 기관은 Spece et al. 그 효능에 대한 강력한 증거에도 불구하고 ARDS에 대한 일회 호흡량 환기의 느린 채택에 대해 보고한 것과 유사하게 중등도에서 중증 ARDS에 대한 엎드린 자세를 임시로 또는 드물게 시작했습니다 6,8,9. 그러나 COVID-19 팬데믹은 환자 치료에 임상 연구를 적용하는 데 있어 이전의 격차에 관계없이 새로운 지식의 신속한 구현을 요구했습니다.
팬데믹 기간 동안 초기 일화 보고서와 나중에 잘 구성된 연구 모두 프로밍이 생리학적 매개변수를 개선할 뿐만 아니라 COVID-19 ARDS 환자의 환자 사망률을 감소시킨다는 것을 입증했습니다. Shelhamer et al. 중등도에서 중증의 ARDS 환자 8 명당 병원 내 사망 1 명을 피할 수 있음을발견했습니다. 엎드린 자세는 최후의 도랑 기동이 아닌 ARDS COVID-19 환자에 대한 표준 치료법으로 강력하게 지지되었습니다 1,7. 그러나 COVID-19 팬데믹 기간 동안 직원 부족으로 인해 중환자실이 아닌 직원을 중환자실로 재배치했습니다. 이렇게 재배치된 직원들은 이 대량의 고위험 절차11에 대한 전문 지식이 부족했습니다. 직장과 가정에서 이러한 팀의 스트레스 요인은 프로세스 유지에 불확실성과 어려움을 초래했습니다. 엎드린 자세와 관련된 부작용을 완화하기 위한 전략을 개발하는 것이 필수적이었다12.
이 프로토콜의 목표는 COVID-19 ARDS 환자를 위한 프로닝 기동에 대한 팀 기반의 단계별 접근 방식의 효과를 입증하는 것입니다. 우리는 이 절차가 장치 탈선 및 기타 부작용에 대한 위험이 낮다는 것을 보여주었습니다. COVID-19 대유행의 맥락에서 proning의 발생이 빈번합니다. 여기에 사용된 기술의 장점으로는 튜브, 전선 및 기타 장비를 부착하여 환자에게 완전히 시각적, 물리적으로 접근할 수 있고, 통기성 있는 이송 매트를 사용하여 환자와 의료 종사자의 스트레스를 줄이고, 부작용을 줄이기 위한 다학제적 팀 참여가 있습니다13.
"부리또(burrito)" 방법과 같은 다른 수동 프로닝 방법을 사용하면, 부착된 튜브, 라인 및 와이어는 전체 프로닝 프로세스(14) 동안 시각화될 수 없다. 더 넓은 문헌에서 발견되는 추가 기술은 휴대용 프로닝 프레임 또는 특수 프로닝 베드에 의존합니다. 효과적이기는 하지만, 장비를 쉽게 이용할 수 없거나, 너무 비싸거나, 직원이 장비를 사용하는 동안 발생할 수 있는 비상 상황 관리에 대한 전문가 간 교육이 부족한 경우 이러한 방법은 금지될 수 있습니다(14,15,16).
팀워크
COVID-19 위기는 병원 기반 의료 전문가들 사이에서 많은 수의 환자, 공급 부족 및 인적 자원으로 인해 팀 정신을 채택할 필요성을 드러냈습니다. 의료 분야의 전문가 간 협력은 새로운 개념은 아니지만 신속하게 팀을 구성하고 고위험 절차를 수행할 수 있는 것은 대부분의 간호 직원과 관련 의료 전문가가 수행하도록 훈련하는 것이 아닙니다17. 일부 직원은 환자를 유도하는 것과 관련하여 다양한 수준의 숙련도와 자신감을 가지고 있을 뿐만 아니라 환자 합병증을 최소화하면서 최상의 접근 방식에 대한 경쟁 아이디어를 가지고 있음을 발견했습니다.
리더십, 존중, 적응력, 서로의 성과 모니터링, 폐쇄 루프 커뮤니케이션, 팀 오리엔테이션은 안전하고 효과적인 팀을 위한 핵심 요소이다17. 중요한 고려 사항에 대한 공유된 비전을 갖는 것은 프로가 필요한 환자를 위한 안전하고 효과적인 치료를 지원하는 표준 운영 절차를 촉진함으로써 달성할 수 있습니다. Papazian et al. 팀을 양성하기 위한 서면 절차와 상세한 교육을 받을 것을 권장합니다18.
시뮬레이션
다학제적 스태프를 사용하여 프로닝 기동을 연습하거나 시뮬레이션하는 것은 신입 스태프와 재직 스태프 모두에게 효과적인 도구가 될 수 있다16. 프로닝 중 및 프로닝 후의 잠재적인 합병증에 주의를 기울이고 주의를 기울이는 것은 프로닝8을 위한 집중 교육과 다학문 팀을 통해 달성할 수 있습니다. 중환자실 간호사 및 호흡기 치료사(RT)는 중환자 및 혈관 접근 관리에 중점을 두고, 상처 전문의 또는 피부 챔피언은 피부 손상 예방에 중점을 두며, 신체 역학 및 연조직 손상 예방을 평가하는 물리 치료사는 효과적인 업무량 관리의 예입니다. 최대의 임상적 이익은 전문 의료진의 고유한 강점을 이용함으로써 달성될 수 있다19.
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Protocol
1. 절차 : 준비
- 팀이 환자가 혈역학적 상태와 관련하여 엎드린 자세를 취하기에 적합한 후보임을 확인하도록 합니다.
- 엎드린 자세에 대한 공급자 주문을 받으며, 이는 엎드린 자세의 시간을 이상적으로 표시해야 합니다.
- 환자(진정되지 않은 경우) 및/또는 중요한 다른 사람에게 절차를 설명합니다.
알림: 프로닝 주기를 시작할 때와 관련하여 하루 중 시간과 직원을 고려하십시오. 이것은 엎드린 자세8에 배치해야 하는 병동/병동에 여러 명의 환자가 있는 경우에 특히 관련이 있습니다. - RT를 포함하여 모든 잠재적 참가자에게 계획에 대한 알림을 받도록 합니다.
- 분석을 위해, 유치 동맥 라인에서 또는 절차8 전에 동맥 천자를 통해 동맥혈 가스 샘플을 얻습니다.
- 프로닝 사이클19를 시작하기 전에 환자를 압력 재분배 표면으로 옮깁니다.
- 간병인의 부상을 방지하기 위해 슬라이드 시트 또는 공기 전달 매트를 사용하십시오.
- 공급 튜브를 사용하는 경우 고정 장치의 무결성을 확인하거나 굴레를 사용하여 빠질 가능성을 줄이십시오.
- 튜브 공급을 중지합니다.
- 모든 혈관 내 카테터를 꼼꼼하게 고정하고 환자가 엎드린 자세에서 누워있을 경우 허브와 포트 아래 피부에 폼 드레싱을 놓습니다.
알림: 환자가 격리 중인 경우 적용 가능하고 사용 가능한 경우 지속적인 포도당 모니터링을 위한 웨어러블 센서를 시작합니다. - 입술이나 치아의 ET 길이를 기록해 두십시오. 헤드보드를 제거합니다.
- 상업용 ET 홀더를 사용 중인 경우 RT 및 ICU 간호사에게 이 장치를 제거하고 중요한 튜브를 고정하도록 승인된 테이프로 튜브를 고정하도록 하십시오.
- ET 튜브를 테이핑하기 전에 뺨과 윗입술을 포함하여 얼굴에 폼 드레싱을 바르십시오. 선택 사항: 턱, 코, 이마에 폼 드레싱을 바르십시오20 (표 1).
- ET와 입을 흡입하고 구강 위생을 수행합니다.
- 양쪽 무릎과 기타 뼈의 돌출부 또는 위험 영역, 즉 흉골 및 움직일 수 없는 의료 기기 아래에 폼 드레싱을 바릅니다20,21.
- 빈 배수구, 소변 수집 가방 및 장루 주머니.
- 환자가 약리학적으로 마비되었거나 눈꺼풀이 닫히지 않은 경우 눈에 윤활유를 주입한 다음 눈꺼풀을 닫고 부드러운 테이프로 고정합니다.
- 삽관에 능숙한 팀원이 즉시 이용 가능한지 확인하고 응급 삽관 키트, 코드 카트, 추가 전극, 추가 침대 린넨, 베개 및 다양한 크기의 폼 드레싱을 이용할 수 있는지 확인하십시오.
- 시술을 시작하기 전에 필수적이지 않은 주입 및 모니터링을 중단하십시오. 튜브 공급을 분리하고, 환자에게 동맥 라인이 있는 경우 산소 측정 프로브와 혈압 커프를 제거하고, 심부 정맥 혈전증 예방 및 발 뒤꿈치 부츠를 위해 다리 장치를 제거하고, 요도 카테터 고정 고리를 풉니다.
- 절차 전반에 걸쳐 맥박 산소 측정 또는 침습성 동맥 혈압을 모니터링합니다.
- 프로닝 직전에 통증과 진정 상태를 평가하고 진정 작용을 최적화하고 통증을 예방하기 위해 약물을 투여하여 그에 따라 치료합니다.
2. 절차: 엎드려 엎드려 엎드려
- 배정된 ICU 간호사가 담당 간호사와 협력하여 적절한 수의 간호 직원을 구성하도록 합니다. 이상적으로는 4명(침대 양쪽에 2개)과 RT가 있지만 안전한 절차를 용이하게 하기 위해 환자 크기에 맞게 가능한 한 많은 직원이 있어야 합니다. 필요한 경우 팀 구성원이 자신을 소개하고 진행하기 전에 각 팀 구성원의 역할에 대해 논의하게 합니다.
- RT를 침대 머리(HOB)에 기도를 담당합니다.
- ICU 간호사에게 중요한 혈관 내 라인을 모니터링하고 RT를 지원하는 일을 맡기십시오.
- 다른 팀원들이 배수구 및 기타 튜브를 모니터링하고 린넨과 롤을 돕도록 하십시오.
- 상처 간호사 또는 가능한 경우 피부 챔피언을 지정하여 의료 기기 아래의 뼈 돌출 및 피부에 대한 예방 조치를 지시하고 침대 린넨 롤을 지원합니다.
- 모니터를 시청할 팀원을 지정합니다.
- 필요한 경우 재삽관을 할 수 있도록 방 안팎에 의료 서비스 제공자를 배치하십시오.
- 흉관 및 기타 경피적 튜브가 고정되어 있는지 확인하십시오.
- RT 또는 제공자가 ICU 간호사와 함께 환자를 굴릴 방향을 결정하고 다른 팀 구성원에게 전달하도록 합니다.
알림: 이상적으로는 중심 정맥 라인에서 멀리 떨어진 인공호흡기 쪽으로 굴릴 계획을 세우십시오. - RT/제공자가 주문/필요에 따라 인공호흡기 설정을 조정하도록 합니다.
- 환자를 앙와위 자세로 침대에 평평하게 눕힙니다(그림 1).
- 추가 슬라이드 시트 또는 공기 전달 패드, 평평한 침대 시트 및 언더 패드를 사용하여 침대 롤을 만듭니다. 해당되는 경우 매트리스를 최대한 팽창시키십시오.
- 환자 아래의 슬라이드 시트 또는 에어 리프트를 사용하여 환자를 인공 호흡기에서 가장 먼 침대 가장자리로 당깁니다.
- 환풍기 반대편에 있는 침대 옆으로 펼칠 수 있도록 침대 롤을 놓습니다.
- 인공호흡기 쪽의 환자 아래에 린넨 롤을 밀어 넣습니다. 롤의 25%-30%만 환자 아래에 끼워져 있는지 확인하십시오.
- HOB의 팀원 수에 따라 환자의 얼굴이 인공호흡기를 향하도록 환자를 앙와위에서 최대 90° 옆으로 누운 자세로 조심스럽게 굴립니다(그림 2).
- 원격 측정 전극을 환자의 가슴에서 환자의 등으로 이동합니다(그림 3).
알림: 환자가 엎드려 누워 있을 때도 뒷면에 새 전극을 배치할 수 있습니다. - 환자의 가슴/어깨 아래에 위치할 베개를 침대에 놓습니다.
- 환자가 유연하지 않거나 고관절 굴곡근이 꽉 조이는 경우 엉덩이/골반 아래에 베개를 놓거나 무릎 아래에 에어 쿠션을 놓습니다.
- HOB의 팀원 수에 따라 환자를 가슴/어깨 위쪽 아래에 베개로 엎드린 상태로 조심스럽게 눕히고 환자의 머리 꼭대기가 침대 상단 가장자리에 오도록 환자를 침대 중앙에 놓습니다(그림 4).
- 침대 머리맡에 있는 팀원들이 환자의 머리를 왼쪽이나 오른쪽으로 돌리게 하고 침대 베개를 머리 아래에 놓게 합니다. 환자의 얼굴이 베개의 가장 가장자리에 있는지 확인하여 코에 압력이 가해지지 않고 흡입을 위한 ET와 인공호흡기 튜브를 위한 충분한 공간이 있는지 확인합니다.
- 환자의 팔이 수영자의 크롤링 위치에 있는지 확인하십시오 : 얼굴은 눈에 띄는 손을 향하고, 손바닥 쪽이 아래로, 손목은 중립에, 팔꿈치는 어깨보다 낮고, 팔꿈치는 구부러져있습니다 6,22. 반대쪽 팔이 몸과 함께 아래로 뻗어 있고 앞쪽 어깨와 팔 아래에 베개가 있고 손바닥이 위를 향하도록 합니다.
- 무릎이 약간 구부러지고 극단적인 발바닥 굴곡과 발과 발가락의 욕창을 피할 수 있도록 양쪽 다리 아래에 환자의 수평 베개를 놓습니다.
- 엎드린 자세를 취하기 전에 분리된 모니터링 장비와 튜브를 다시 연결합니다.
- 천골, 미골 및 엉덩이의 피부 평가를 완료하십시오. 처방 된 엎드린 시간 후에 앙와위 자세로 돌아갈 것을 예상하여 천골에 보호용 폼 드레싱을 놓습니다.
- 합병증 방지를 위해 침대를 Trendelenburg의 반대 위치(약 30°)에 놓습니다 8,12.
- 해당되는 경우 튜브 공급을 다시 시작합니다.
3. 절차 : 엎드린 상태에서 자세 변경
- 욕창 방지를 위해 2-3시간마다 환자를 동원하고 폐 분절에서 중심 기도로 분비물의 배액 및 흡입을 최적화합니다.
참고: 환자의 정확한 체위 변경 빈도는 혈역학적 내성 및 인력 배치 요인과 같은 환자 요인 모두에 의해 영향을 받을 수 있습니다6. - 직위 변경을 위해 최소 3명의 간병인이 있는지 확인합니다. RT가 ET 관리를 담당하고 두 명의 추가 간병인(ICU 간호사 1명)이 환자 동원을 돕도록 합니다.
- 침대를 Trendelenburg의 반대 위치에서 바닥과 평행한 평평한 위치로 가져갑니다.
- 슬립 시트 또는 공기 전달 패드를 사용하여 필요한 경우 환자를 침대로 끌어 올립니다(해당되는 경우 매트리스를 최대한 부풀린 상태).
- 팔꿈치에서 구부러진 팔을 조심스럽게 환자 옆으로 움직입니다.
- 필요에 따라 환자의 기도와 입을 흡입한 후 RT가 ET를 고정하고 환자의 머리를 베개에서 들어 올리도록 합니다.
- RT가 머리를 반대 방향으로 회전시키는 동안 HOB의 간호사가 환자의 머리 아래에서 베개를 꺼낼 때까지 기다리십시오. 베개를 뒤집거나 베갯잇을 교체하고 머리를 베개 가장자리에 다시 놓았는지 확인하고 코나 ET에 압력을 가하지 않도록 합니다.
- 머리가 향하고 있는 쪽의 팔을 들어 올리면 이제 수영 선수의 위치에 있고 팔꿈치는 구부러지고 어깨보다 낮고 손목은 중립입니다.
- 반대쪽 팔이 몸과 함께 중립에 있는지 확인하고 앞쪽 어깨와 팔을 지지하기 위해 베개를 집어넣고 손바닥이 위를 향하도록 합니다.
알림: 유연하지 않은 환자 및/또는 목 회전이 제한된 환자의 경우 목 회전을 용이하게 하고 코와 턱의 부담을 덜어주기 위해 머리를 향하는 쪽의 복부 아래에 베개를 약간 집어넣을 수 있습니다.
4. 절차 : 앙와위에 엎드려
- ICU 간호사를 지정하여 담당 간호사와 협력하여 절차를 완료하기 위해 적절한 수의 직원을 구성합니다.
알림: 일반적으로 최소 4명의 직원이 필요하지만 환자의 크기와 안전한 절차를 용이하게 하기 위해 필요한 만큼 조립합니다. 팀 구성원은 필요한 경우 자신을 소개하고 진행하기 전에 각 팀 구성원의 역할에 대해 논의합니다.- RT 또는 제공자가 HOB에서 기도를 담당하고 있는지 확인하십시오.
- 중환자실 간호사에게 중요한 혈관 내 라인을 모니터링하고 RT를 지원하는 일을 맡깁니다.
- 다른 팀원에게 배수구 및 기타 튜브를 모니터링하고 린넨과 회전을 돕도록 합니다.
- 배수구와 소변 수집 가방을 비우십시오.
- 보호용 폼 드레싱이 천골에 있는지 확인하십시오.
- 팀원이 모니터를 보도록 합니다.
- 필요한 경우 재삽관을 할 수 있도록 제공자를 방 안팎에 두십시오.
- 환자가 굴러갈 방향에 대한 결정이 RT와 중환자실/ICU 간호사가 공동으로 내릴 수 있도록 합니다. 중심 정맥 라인의 위치, IV 펌프 위치, RT 및 ICU 간호사의 선호도에 따라 환자를 인공호흡기 쪽으로 또는 인공호흡기에서 멀어지게 합니다.
- 중요하지 않은 튜브와 장치를 분리하십시오.
- Trendelenburg 역방향에서 침대를 바닥과 평행한 평평한 위치로 가져갑니다. 해당되는 경우 매트리스를 최대한 팽창시키십시오.
- 얼굴 맞은편에 있는 팔/손을 조심스럽게 곧게 펴고 환자 옆에 부드럽게 놓습니다.
- 해당되는 경우 가슴, 다리 아래쪽 및 측면 몸통을 포함하여 환자 아래에서 모든 베개를 제거합니다.
- 환자를 회전 방향에서 가장 먼 침대 옆으로 당깁니다.
- 슬립 시트 또는 공기 전달 패드, 플랫 시트 또는 언더 패드로 침대 롤을 만듭니다. 세로로 말아서 환자가 굴릴 쪽의 환자 아래에 20%를 밀어 넣습니다.
- 심장 모니터용 추가 전극/전선을 모으십시오.
- RT가 필요/주문에 따라 인공호흡기 설정을 조정하도록 합니다.
- 차례에 대한 명확한 계획이 수립되면 환자의 손을 환자가 향할 쪽에 집어넣고 손바닥이 위로 향하도록 허벅지 아래에 놓습니다.
- 환자를 조심스럽게 옆으로 90° 돌리고 심장 모니터링 전극을 등에서 제거하고 새 전극을 가슴에 배치하는 동안 환자를 이 자세로 잠시 유지합니다.
참고: 원하는 경우 환자가 누운 후에도 새 전극을 배치할 수 있습니다. - HOB의 팀원 수에 따라 환자를 앙와위 자세로 부드럽게 내립니다.
- 턴을 위해 제거한 튜브/모니터링 장비를 다시 연결합니다.
- ICU 간호사와 함께 RT가 ET의 위치와 모든 혈관 내 라인, 튜브 및 모니터링 장비의 고정을 확인하도록 합니다. 침대의 각도를 적절하게 조정하십시오.
알림: 일반적으로 30°의 머리 높이가 필요합니다.
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Representative Results
중환자 삽관 환자를 엎드려 있는 방법에 대한 단계별 지침을 검토한 후 중환자실 직원은 안전한 삽관 시연을 반환할 수 있었습니다. 임상 간호사 전문가, 공인 상처 간호사 및/또는 물리 치료사와 같은 추가 간호 리더십은 ET 튜브의 테이핑 및 위치 변경, 머리와 팔 위치 지정과 같은 중요한 시점에서 신속한 의사 결정을 제공하는 것이 좋습니다. 몇 번의 연습 후 절차는 약 10-15분이 소요될 것으로 추정되며 ET를 안전하게 관리하려면 RT 또는 기타 자격을 갖춘 의료 제공자를 포함하여 최소 4명의 의료 종사자가 필요합니다.
프로토콜의 유효성 검사
제시된 기술의 효능과 관련하여 2020년 3월 10일부터 2022년 2월 10일까지 뉴욕 북부에 있는 대규모 학업 3차 진료 시설의 전자 의료 기록 시스템 및 이벤트 보고 시스템의 COVID ICU 데이터를 검토했습니다. 이 기간 동안 COVID19 ARDS 진단을 받은 약 1,100명의 환자가 ICU에 입원했습니다. 이 인구의 약 17%는 ICU에 머무는 동안 적어도 한 번은 엎드린 자세였습니다. 단일 환자에 대한 가장 긴 프로닝 세션 수는 22회였습니다. 대부분의 환자는 연속 16시간 동안 엎드렸습니다. 일부 이상치는 더 긴 프로닝 주기를 가졌습니다. 중환자 삽관을 받기 쉬운 환자에 대한 이 프로토콜의 검증을 위한 프록시로 안전성을 사용하여 단 하나의 공장 절개관이 제거된 것으로 보고되었습니다. 또한 프로토콜을 따르지 않았을 때 한 가지 우려 사항이 보고되었으며 RT는 환자의 위치를 변경해야 한다는 알림을 받지 못했습니다. 턱, 코, 이마/얼굴, 입술/혀를 포함한 얼굴의 욕창 발생과 관련하여 모든 위치, 특히 12건의 부상이 적은 턱의 경우 수치가 감소했습니다(표 2). 합병증의 발생률이 낮다는 점을 감안할 때 이 프로토콜은 급변하는 시대에 예비적으로 유효하며 추가 연구와 테스트가 필요합니다.
그림 1: 누운 자세의 환자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 앙와위 자세에서 엎드린 자세로 이동하는 환자. 호흡기 치료사가 고정한 기관내관. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 환자의 등에 전극을 배치하고 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 엎드린 자세의 환자. 베개 조정; 얼굴에 거품 조각; 발라드가 기관내관을 통과하고 있다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 본문 위치 | 드레싱 크기(인치) |
| 얼굴 - 뺨 | 3 x 3 또는 4 x 4 |
| 오버 립 | 1 x 4 스트립 자르기 |
| 턱 | 3 x 3 또는 4 x 4 |
| 이마 | 4 엑스 4 |
| 흉골 | 6 엑스 6 |
| 무릎 | 6 엑스 6 |
| 전방 장골 능선 (선택 사항) | 6 엑스 6 |
| 천골 | 천골 모양 |
표 1: 신체 위치에 대한 폼 드레싱 크기. 6개의 신체 위치가 제공되며 권장 드레싱 크기가 표에 포함되어 있습니다.
| 위치 | 사전 계산 | 사후 계산 | 삼각주 |
| 턱 | 17 | 5 | 12 |
| 코 | 16 | 7 | 9 |
| 이마/얼굴 | 9 | 1 | 8 |
| 입술/혀 | 22 | 15 | 7 |
표 2: 교육 전후 안면 압박 부상. 4개 위치에는 델타 점수와 함께 사전 및 사후 집계가 제공됩니다.
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Discussion
위독한 삽관 환자를 돌보는 과정에서 가장 중요한 간호 부분은 준비입니다. 예를 들어, ET를 고정하기 위한 테이프, 뼈 돌출부를 채우기 위한 폼 드레싱, 심장 모니터링을 위한 추가 전극, 여분의 침대 시트, 베개 및 언더 패드를 포함하여 사용할 수 있는 필요한 공급품에 대한 광범위한 고려와 수집이 필요합니다. 이 모든 것은 효율적인 프로세스와 안전한 환자 경험을 위해 필수적입니다.
필요한 소모품의 가용성, 숙련된 직원, 명확한 양방향 의사 소통 및 효과적인 팀워크는 최고 수준의 합병증 방지와 함께 이 절차를 성공적으로 완료하는 데 매우 중요합니다. 필요한 경우 재삽관을 하거나 중앙 혈관 내 접근을 재개할 수 있는 자격을 갖춘 제공자의 존재가 필수적입니다8. ET와 중앙 혈관 내 라인 및 기타 중요한 튜브를 주의 깊게 고정하면 부정적인 결과로 이어질 수 있는 사건을 예방할 수 있습니다. 이 절차는 약 185명의 환자의 여러 프로닝 세션 동안 계획되지 않은 발관이 0이고 중앙 정맥 접근 라인의 손실이 전혀 없었습니다.
공기 전달 장치, 플라스틱 슬립 시트 또는 환자의 움직임과의 마찰을 줄이고 간병인의 부상을 줄이는 기타 방법을 사용하여 환자를 안전하게 취급하는 것을 강력히 고려해야 합니다8. 환자가 공기 손실이 적거나 압력 매트리스가 번갈아 가며 누워 있는 경우 매트리스의 최대 팽창으로 인해 간병인이 환자를 더 쉽게 당기고 돌릴 수 있습니다. 병적으로 비만인 환자의 경우 비만 또는 더 넓은 침대를 고려해야 합니다. 더 넓은 침대에 있는 환자의 경우 간병인은 부상 및/또는 환자 이동의 어려움을 피하기 위해 의자에 서 있어야 할 수 있습니다.
수정 및 문제 해결
환자를 두 장 사이에 감싸는 것을 포함하여 환자를 자극하는 다른 방법(부리토 방법)은 환자가 완전히 엎드려질 때까지 절차의 모든 측면 및 심장 모니터링 전극 배치 동안 임계선을 포함하여 환자의 관찰을 방해할 수 있습니다. 간병인의 부담을 줄이고 안전한 환자 취급을 최적화하기 위해 특수 병상과 프레임이 제공되지만, 비만 환자 또는 장시간 엎드린 자세를 취해야 하는 환자에게는 적합하지 않을 수 있다14.
제한 사항/대체 방법
수동 프로닝 방법의 안전 결과는 절차를 수행하는 의료 종사자의 지식, 경험 및 강점에 의해 부분적으로 영향을 받습니다. 우리는 직원이 이 절차에 대한 이전 경험이 있었기 때문에 수동 프로닝 방법을 선택했으며, 특수 프로닝 베드와 관련된 무게 제한과 비용 및 가용성이 문제가 있는 것으로 간주되었습니다.
향후 적용 분야
엎드린 자세는 주로 ARDS 환자의 산소 공급을 개선하는 데 사용되지만, 다른 오프로딩 방법이 효과적이지 않은 경우 천골 부위에 광범위한 전후/4기 욕창이 있는 환자에게 이 기술을 사용하는 방법을 탐색할 수 있습니다. 이 절차는 이식편의 치유를 촉진하고 및/또는 보조 통증 조절을 위해 신체의 등쪽에 화상을 입은 환자에게도 유용할 수 있습니다.
특히 엎드린 자세와 관련된 병원 획득 욕창의 위험에 주의를 기울여야 합니다. Team et al. 욕창은 프로닝의 가장 흔한 합병증이며, 주요 위험 요인에는 기계적 환기 일수, 프로닝 세션 기간, 연속 프로닝 세션 수가 포함된다고 보고했습니다19. 국가욕창자문패널(National Pressure Injury Advisory Panel, NPIAP)은 프로닝을 하기 전, 엎드린 자세 중, 누운 자세로 복귀할 때 예방에 대처할 것을 권장한다20. 참고로, 부드러운 실리콘 다층 폼 드레싱이 있는 패딩 뼈 돌출부와 의료 기기 아래 및 주변은 의료 기기의 유무뿐만 아니라 환자의 신체 습관에 따라 다를 수 있습니다.
결론적으로 중환자를 돌보면 환기와 생존율이 향상되지만 의원성 합병증을 예방하기 위해 숙련된 병원 직원과 부지런한 모니터링이 필요한 노동 집약적이고 복잡한 절차입니다.
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Disclosures
저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
Strong Memorial Hospital의 중환자 치료 서비스 물리 치료사인 Anthony Pietropaoli, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin, Craig Woeller에게 감사드립니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
