Protokollen kombinerer en lungekjølende rask restitusjonsteknikk med abdominal normoterm regional perfusjon for innhenting av abdominal transplantat hos kontrollerte asystoldonorer, som er en sikker og nyttig metode for å utvide donorpoolen.
Kontrollert donasjon etter sirkulasjonsdød (cDCD) har bidratt til å øke antall donorer over hele verden. Erfaringer publisert de siste årene bekrefter at resultatene etter lungetransplantasjon fra cDCD ligner de fra hjernedødsgivere; Imidlertid er utnyttelsen av lungene fra asystole donorer fortsatt lav. Flere årsaker kan være involvert: ulike juridiske rammer mellom land og sentre med ulike premortem-intervensjoner, utilstrekkelig lungedonoromsorg før anskaffelse, eller til og med dårlig erfaring med cDCD-prosedyrer og protokoller.
I utgangspunktet ble hurtiggjenopprettingsteknikken ofte brukt til anskaffelse av thorax- og abdominale organer i cDCD, men i det siste tiåret har abdominal normoterm regional perfusjon (ANRP) med ekstrakorporeal membranoksygeneringsenheter blitt en nyttig metode for å gjenopprette blodstrømmen til bukorganer, slik at kvalitetsforbedring og funksjonsvurdering før transplantasjon. Dette gjør donasjonsprosedyren mer kompleks og genererer tvil om skade på transplantatene på grunn av dobbel temperatur.
Målet med denne artikkelen er å beskrive en protokoll basert på en enkelt sentererfaring med Maastricht III-donorer som kombinerer lungekjøling, rask bedring i thorax og abdominal normoterm regional perfusjon. Tips og triks fokusert på premortemintervensjoner og lungeanskaffelsesprosedyreteknikker blir forklart. Dette kan bidra til å minimere motviljen blant fagfolk til å bruke denne kombinerte teknikken og oppmuntre andre donorsentre til å bruke den, til tross for den økte kompleksiteten i prosedyren.
Donasjon etter sirkulasjonsdød (DCD) startet i Spania med ukontrollerte givere. I 1996 ble det første nasjonale konsensusdokumentet om DCD publisert som en veiledning for praksisen med ukontrollert donasjon etter sirkulasjonsdød1 (uDCD), og fastsatte også et moratorium på kontrollert donasjon etter sirkulasjonsdød (cDCD). I 2012 vokste det frem en ny konsensus som etablerte grunnlaget og lovverket for praktiseringen av både uDCD og cDCD2. For tiden er Spania et av de mest aktive landene i DCD, og når den høyeste frekvensen av givere etter sirkulasjonsdød i verden3. Denne typen donor representerte nesten 35% av de totale giverne i 2021 i landet, med en markant nedgang i uDCD og givere som utelukkende var cDCD4.
Organinnkjøp i cDCD utføres vanligvis ved hjelp av superrask gjenopprettingsteknikk5. Etter dødserklæringen og når ikke-berøringsperioden er gått, utføres en rask sternotomi og laparotomi. Abdominalaorta og lungearterien kanyleres og skylles med kalde perfusjonsløsninger for å bevare abdominale og torakale organer, pluss at lokal avkjøling utføres før uthenting6. I denne situasjonen er cDCD preget av de uforutsigbare konsekvensene av varm iskemi, etter tilbaketrekking av livsopprettholdende terapi. Den iskemiske skaden i denne perioden med agonisk hypotensjon og progressiv hypoksi, etterfulgt av ikke-berøringsperioden etter hjertestans, forverres ytterligere av den senere perioden med kald iskemi7. Denne kombinasjonen av varm og kald iskemi ser ut til å være skadelig, spesielt for abdominale transplantater 8,9,10, og genererer mer motvilje blant fagfolk i bruken av disse organene fra cDCD-donorer.
For å minimere disse risikoene har en in situ bevaringsmodell, basert på tidligere erfaringer fra spanske team som arbeider i uCDC11, blitt utviklet med økende interesse. Bruk av ekstrakorporeal membranoksygeneringssystemer (ECMO) for å gjenopprette blodstrømmen etter døden og før graftutvinning kan reversere metabolske avvik som følge av iskemi og gjenopprette cellulær fysiologi1: 2. Abdominal normoterm regional perfusjon (ANRP) kan forbedre kvaliteten på iskemisk skadede organer i cDCD13. Organfunksjonen kan vurderes og forbedres, noe som gir et bedre utvalg av abdominale transplantater for transplantasjon.
Nylige internasjonale multisentererfaringer gir bevis på at ANRP versus rask gjenoppretting (RR) -teknikken bidrar til å overvinne tradisjonelle begrensninger i cDCD, redusere forekomsten av gallekomplikasjoner etter transplantasjon, legge til rette for vellykket transplantasjon av eldre lever og forbedre overlevelse av levertransplantat14,15. I nyrer ser det ut til å forbedre kortsiktige resultater med lavere forsinket transplantatfunksjon og høyere 1 års graftoverlevelse16. Med dette beviset har ANRP i cDCD oppnådd fordeler i forhold til den raske restitusjonsteknikken for innkjøp av abdominal transplantat, og brukes nå i flere europeiske land og andre deler av verden17,18.
Bruken av lunger fra cDCD-donorer ble imidlertid raskt vedtatt over hele verden. En lungefunksjonell varm iskemisk tid på opptil 60 min ser ikke ut til å påvirke overlevelse19. I det siste tiåret har flere sentre og multiinstitusjonelle erfaringer rapportert utfall etter lungetransplantasjon fra cDCD sammenlignbare med de fra DBD20,21. RR-teknikken er rutinemetoden for lungeinnkjøp: lungene avkjøles lokalt og fjernes etter å ha blitt spylt med kuldekonserveringsløsning22.
De første erfaringene som kombinerte ANRP og RR av lunger i cDCD ble rapportert av to britiske grupper23,24. År senere ble en variant av denne teknikken som legger til premortemintervensjoner publisert25. Resultatene presenterer denne doble anskaffelsesteknikken som trygg og effektiv for både abdominale og torakale transplantater26. Det er klart at donasjonsprosedyren blir mer kompleks. Det krever teknologiske og menneskelige ressurser, tilstrekkelige organisatoriske evner, og har en høyere økonomisk kostnad. Alt dette kan motvirke fagfolk fra å starte et program. Målet med denne studien er å presentere en protokoll spesielt fokusert på premortemintervensjoner, kanylering og plassering av aortaokklusjonsballong, med tips og triks lært av erfaring, og kommentere de forskjellige tekniske detaljene som skal vurderes under lungeuthenting når ARNP brukes. I dag har cDCD-donorer i senteret blitt den viktigste kilden til transplantater for thorax- og abdominaltransplantasjon.
Selv om bruken av samtidig lungekuldeperfusjon med ARNP i cDCD først ble publisert i 2014, har svært få erfaringer blitt beskrevet for denne25,26,29. Videre er utnyttelsen av cDCD-lunger, uavhengig av teknikken som brukes, fortsatt lav i de fleste land.
De kritiske trinnene i denne protokollen er bruken av premortem-intervensjoner; en spesifikk metodikk for å sikre at koronar og cerebral perfusjon…
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne anerkjenner alle medlemmene som er involvert i lungetransplantasjonsprogrammet ved universitetssykehuset Marqués de Valdecilla.
Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
Aortic clamp | |||
Boyd Scissors 18 cm | |||
Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
Farabeuf retractor small | |||
Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
Mosquito forceps straigth and curved | |||
Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
Russ dissection forceps 15 cm | |||
Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
Surgical Dissector 23 cm | |||
MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
Aortic cross- clamp | |||
Battery-powered surgical saw | |||
Cooley vascular clamp | |||
Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
Finochietto sternal retractor | |||
Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
Vascular clamps | |||
SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
Adson articulated retractors | |||
Allis forceps 16 cm | |||
Aortic cross-clamps | |||
Boyd scissors 17 cm | |||
Castroviejo needle holder | |||
Cooley Vascular clamps | |||
Crile forceps curved 18 cm | |||
Davis retractor 24.5 cm | |||
DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
DeBakey vascular clamps | |||
Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
Duval forceps 23 cm | |||
Farabeuf retractors | |||
Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
Kocher forceps straigth 18 cm | |||
Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
Pean forceps 16 cm | |||
Potts scissors 19cm | |||
Rochester forceps curved 24 cm | |||
Rochester forceps straigth 24 cm | |||
Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
Scalpel handles | |||
Senn-mueller retractor 16 cm |