Obtención de recuperación rápida pulmonar combinada con perfusión regional normatérmica abdominal en donación controlada después de la muerte circulatoria
Summary
El protocolo combina una técnica de recuperación rápida de enfriamiento pulmonar con perfusión regional normotérmica abdominal para la obtención de injertos abdominales en donantes de asistolia controlados, que es un método seguro y útil para ampliar el grupo de donantes.
Abstract
La donación controlada después de la muerte circulatoria (DCDC) ha contribuido a aumentar el número de donantes en todo el mundo. Las experiencias publicadas en los últimos años confirman que los resultados después del trasplante de pulmón de DCD c) son similares a los de los donantes con muerte cerebral; sin embargo, la utilización de pulmones de donantes de asistolia sigue siendo baja. Varias razones pueden estar involucradas: diferentes marcos legales entre países y centros con diferentes intervenciones premortem, atención inadecuada del donante de pulmón antes de la adquisición, o incluso mala experiencia con los procedimientos y protocolos de DCDC.
Inicialmente, la técnica de recuperación rápida se empleaba comúnmente para la obtención de órganos torácicos y abdominales en DCDc, pero, en la última década, la perfusión regional normotérmica abdominal (ANRP) con dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea se ha convertido en un método útil para restaurar el flujo sanguíneo a los órganos abdominales, permitiendo su mejora de la calidad y su evaluación funcional antes del trasplante. Esto hace que el procedimiento de donación sea más complejo y genera dudas sobre la lesión de los injertos debido a la doble temperatura.
El objetivo de este artículo es describir un protocolo basado en una experiencia de un solo centro con donantes de Maastricht III que combina enfriamiento pulmonar de recuperación rápida en el tórax y perfusión regional normotérmica abdominal. Se explican consejos y trucos centrados en las intervenciones premortem y las técnicas de procedimiento de obtención pulmonar. Esto puede ayudar a minimizar la renuencia entre los profesionales a utilizar esta técnica combinada y alentar a otros centros donantes a utilizarla, a pesar de la mayor complejidad del procedimiento.
Introduction
La donación después de la muerte circulatoria (DCD) comenzó en España con donantes no controlados. En 1996, se publicó el primer documento de consenso nacional sobre DCD como guía para la práctica de la donación no controlada después de la muerte circulatoria1 (uDCD), estableciendo también una moratoria sobre la donación controlada después de la muerte circulatoria (cDCD). En 2012, surgió un nuevo consenso que establece la base y el marco legislativo para la práctica de uDCD y cDCD2. Actualmente, España es uno de los países más activos en DCD, alcanzando la tasa más alta de donantes después de la muerte circulatoria en el mundo3. Este tipo de donante representó casi el 35% del total de donantes en 2021 en el país, con una marcada disminución en uDCD y donantes siendo exclusivamente cDCD4.
La obtención de órganos en DCD se realiza comúnmente utilizando la técnica de recuperación súper rápida5. Después de la declaración de muerte y cuando ha transcurrido el período de no contacto, se realiza una esternotomía y laparotomía rápidas. La aorta abdominal y la arteria pulmonar se canulan y se enjuagan con soluciones de perfusión fría para preservar los órganos abdominales y torácicos, además de que el enfriamiento tópico se realiza antes de la recuperación6. En esta situación, el DCD se caracteriza por las consecuencias impredecibles de la isquemia caliente, después de la retirada de la terapia de soporte vital. El daño isquémico durante este período de hipotensión agónica e hipoxia progresiva, seguido por el período no táctil después del paro cardíaco, se ve agravado por el período posterior de isquemia fría7. Esta combinación de isquemia caliente y fría parece ser perjudicial, especialmente para los injertos abdominales 8,9,10, generando más reticencia entre los profesionales en el uso de estos órganos de donantes de DCDc.
Para minimizar estos riesgos, se ha desarrollado con creciente interés un modelo de preservación in situ , basado en experiencias previas de equipos españoles que trabajan en uCDC11. El uso de sistemas de oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) para restaurar el flujo sanguíneo después de la muerte y antes de la recuperación del injerto puede revertir las desviaciones metabólicas resultantes de la isquemia y restaurar la fisiología celular12. La perfusión regional normotérmica abdominal (ANRP) puede mejorar la calidad de los órganos con daño isquémico en el DCD13. La función del órgano se puede evaluar y mejorar, lo que permite una mejor selección de injertos abdominales para el trasplante.
Experiencias multicéntricas internacionales recientes proporcionan evidencia de que la ANRP versus la técnica de recuperación rápida (RR) ayuda a superar las limitaciones tradicionales en la DCCc, reduciendo las tasas de complicaciones biliares postrasplante, facilitando el trasplante exitoso de hígados más viejos y mejorando la supervivencia del injerto hepático14,15. En los riñones, parece mejorar los resultados a corto plazo con una menor función retardada del injerto y mayores tasas de supervivencia del injerto a 1 año16. Con esta evidencia, la ANRP en DCD ha ganado ventajas sobre la técnica de recuperación rápida para la obtención de injertos abdominales y ahora se aplica en varios países europeos y otras partes del mundo17,18.
El uso de pulmones de donantes de DCDc, sin embargo, se adoptó rápidamente en todo el mundo. Un tiempo isquémico cálido funcional pulmonar de hasta 60 min no parece afectar la supervivencia19. En la última década, varios centros y experiencias multiinstitucionales han reportado resultados después del trasplante de pulmón de DCD comparables a los de DBD20,21. La técnica RR es el método rutinario para la obtención pulmonar: los pulmones se enfrían tópicamente y se eliminan después de ser enjuagados con solución de preservación en frío22.
Las primeras experiencias combinando ANRP y RR de pulmones en DCDc fueron reportadas por dos grupos del Reino Unido23,24. Años más tarde, se publicó una variación de esta técnica añadiendo intervenciones premortem25. Los resultados presentan esta doble técnica de procuración como segura y eficaz tanto para injertos abdominales como torácicos26. Obviamente, el procedimiento de donación se vuelve más complejo. Requiere recursos tecnológicos y humanos, capacidades organizativas suficientes y tiene un costo económico más alto. Todo esto puede desalentar a los profesionales de comenzar un programa. El objetivo de este estudio es presentar un protocolo especialmente centrado en las intervenciones premortem, la canulación y la colocación de balones de oclusión aórtica, con consejos y trucos aprendidos de la experiencia, y comentar los diferentes detalles técnicos a considerar durante la recuperación pulmonar cuando se utiliza ARNP. En la actualidad, en el Centro, los donantes de DCD se han convertido en la principal fuente de injertos para trasplante torácico y abdominal.
Protocol
Representative Results
Discussion
Aunque el uso de perfusión simultánea de frío pulmonar con ARNP en DCD c) se publicó por primera vez en 2014, se han descrito muy pocas experiencias para este25,26,29. Además, la utilización de pulmones con DCDc, independientemente de la técnica utilizada, sigue siendo baja en la mayoría de los países.
Los pasos críticos dentro de este protocolo son el uso de intervenciones premortem; una me…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Los autores reconocen a todos los miembros involucrados en el Programa de Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Materials
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
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