Captação de Recuperação Rápida Pulmonar Combinada com Perfusão Regional Nornormômica Abdominal em Doação Controlada após Morte Circulatória
Summary
O protocolo combina uma técnica de recuperação rápida de resfriamento pulmonar com perfusão regional normotérmica abdominal para obtenção de enxertos abdominais em doadores controlados de assistolia, que é um método seguro e útil para expandir o pool de doadores.
Abstract
A doação controlada após morte circulatória (DCCc) tem contribuído para o aumento do número de doadores em todo o mundo. Experiências publicadas nos últimos anos confirmam que os resultados após o transplante pulmonar com DCDCc são semelhantes aos de doadores em morte encefálica; entretanto, a utilização de pulmões de doadores de assistolia permanece baixa. Várias razões podem estar envolvidas: diferentes marcos legais entre países e centros com diferentes intervenções premortem, cuidados inadequados aos doadores de pulmão antes da obtenção ou mesmo pouca experiência com procedimentos e protocolos de DCCc.
Inicialmente, a técnica de recuperação rápida era comumente empregada para a captação de órgãos torácicos e abdominais no DCDCc, mas, na última década, a perfusão regional normotérmica abdominal (PNAN) com dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea tornou-se um método útil para restaurar o fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais, permitindo a melhora da qualidade dos mesmos e sua avaliação funcional antes do transplante. Isso torna o procedimento de doação mais complexo e gera dúvidas sobre lesões nos enxertos devido à dupla temperatura.
O objetivo deste artigo é descrever um protocolo baseado na experiência de um único centro com doadores de Maastricht III, combinando resfriamento pulmonar, rápida recuperação no tórax e perfusão regional normotérmica abdominal. Dicas e truques focados em intervenções premortem e técnicas de procedimentos de aquisição pulmonar são explicados. Isso pode ajudar a minimizar a relutância dos profissionais em utilizar essa técnica combinada e incentivar outros centros doadores a utilizá-la, apesar do aumento da complexidade do procedimento.
Introduction
A doação após morte circulatória (DCD) iniciou-se na Espanha com doadores não controlados. Em 1996, foi publicado o primeiro documento de consenso nacional sobre DCD como um guia para a prática da doação descontrolada após morte circulatória1 (DCu), estabelecendo também uma moratória sobre a doação controlada após morte circulatória (DCc). Em 2012, um novo consenso emergiu estabelecendo a base e o quadro legislativo para a prática de uDCD e cDCD2. Atualmente, a Espanha é um dos países mais ativos no TDC, atingindo a maior taxa de doadores após morte circulatória nomundo3. Esse tipo de doador representou quase 35% do total de doadores em 2021 no país, com uma diminuição acentuada no uDCD e os doadores sendo exclusivamente cDCD4.
A captação de órgãos no DCDCc é comumente realizada pela técnica de recuperaçãosuper-rápida5. Após a declaração do óbito e decorrido o período sem toque, realiza-se uma rápida esternotomia e laparotomia. A aorta abdominal e a artéria pulmonar são canuladas e lavadas com soluções de perfusão frias para preservar os órgãos abdominais e torácicos, além de resfriamento tópico antes da recuperação6. Nessa situação, o DCc é caracterizado pelas consequências imprevisíveis da isquemia quente, após a suspensão da terapia mantenedora da vida. O dano isquêmico durante esse período de hipotensão agonica e hipóxia progressiva, seguido pelo período sem contato após a parada cardíaca, é ainda exacerbado pelo período mais tardio de isquemia fria7. Essa combinação de isquemia quente e fria parece ser prejudicial, principalmente para os enxertos abdominais8,9,10, gerando maior relutância dos profissionais na utilização desses órgãos de doadores de DCCc.
Para minimizar esses riscos, um modelo de preservação in situ , baseado em experiências anteriores de equipes espanholas que trabalham no uCDC11, tem sido desenvolvido com crescente interesse. O uso de sistemas de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para restaurar o fluxo sanguíneo após a morte e antes da recuperação do enxerto pode reverter os desvios metabólicos decorrentes da isquemia e restaurar a fisiologia celular12. A perfusão regional normotérmica abdominal (PNA) pode melhorar a qualidade dos órgãos lesados por isquêmicos noDCDCc 13. A função do órgão pode ser avaliada e melhorada, permitindo uma melhor seleção de enxertos abdominais para transplante.
Experiências multicêntricas internacionais recentes fornecem evidências de que a ANRP versus a técnica de recuperação rápida (RR) ajuda a superar as limitações tradicionais no DCDC, reduzindo as taxas de complicações biliares pós-transplante, facilitando o transplante bem-sucedido de fígados mais velhos e melhorando a sobrevida do enxerto hepático14,15. Nos rins, parece melhorar os resultados em curto prazo, com menor função tardia do enxerto e maiores taxas de sobrevida do enxerto em 1 ano16. Com essas evidências, a ANRP no DCDCc ganhou vantagens sobre a técnica de recuperação rápida para obtenção de enxertos abdominais e agora é aplicada em vários países europeus e em outras partes do mundo17,18.
O uso de pulmões de doadores de DCCc, no entanto, foi prontamente adotado em todo o mundo. Um tempo de isquemia quente funcional pulmonar de até 60 min parece não afetar a sobrevida19. Na última década, vários centros e experiências multi-institucionais relataram resultados após o transplante pulmonar de DCDCc comparáveis aos daDBD20,21. A técnica RR é o método rotineiro de captação pulmonar: os pulmões são resfriados topicamente e removidos após lavagem com solução de preservação a frio22.
As primeiras experiências combinando PNRP e FR dos pulmões na DCDCc foram relatadas por dois grupos do Reino Unido23,24. Anos mais tarde, uma variação dessa técnica adicionando intervenções premortem foi publicada25. Os resultados apresentam essa técnica de dupla captação como segura e eficaz tanto para enxertos abdominais quanto torácicos26. Obviamente, o procedimento de doação torna-se mais complexo. Requer recursos tecnológicos e humanos, capacidade organizacional suficiente e tem um custo econômico mais elevado. Tudo isso pode desestimular os profissionais a iniciarem um programa. O objetivo deste estudo é apresentar um protocolo especialmente focado em intervenções premortem, canulação e colocação de balão de oclusão aórtica, com dicas e truques aprendidos com a experiência, e comentar os diferentes detalhes técnicos a serem considerados durante a recuperação pulmonar quando ARNP é usado. Atualmente, no Centro, os doadores de DCCc tornaram-se a principal fonte de enxertos para transplante torácico e abdominal.
Protocol
Representative Results
Discussion
Embora o uso simultâneo de perfusão pulmonar fria com ARNP em DCc tenha sido publicado pela primeira vez em 2014, poucas experiências foram descritas para isso25,26,29. Além disso, a utilização de pulmões com DCCc, independentemente da técnica utilizada, permanece baixa na maioria dos países.
As etapas críticas dentro deste protocolo são o uso de intervenções premortem; uma metodologia es…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Os autores agradecem a todos os membros envolvidos no Programa de Transplante Pulmonar do Hospital Universitário Marqués de Valdecilla.
Materials
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
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