الحد من العيوب علاجي المنشأ الحاجزي الأذيني مع الأمامي والسفلي الموقع عبر الحاجز الثقب عند تشغيل Cryoballoon تذرية قسطرة

Summary

الهدف من هذه الدراسة هو إظهار الموقع تفضيلية من ثقب عبر الحاجز أثناء إجراء القسطرة الاجتثاث cryoballoon لعلاج الرجفان الأذيني.

Abstract

القسطرة cryoballoon ablates الرجفان الأذيني (AF) يتسبب في الأذين الأيسر (LA) والأوردة الرئوية (ص ف) عن طريق الوصول عبر الحاجز. نموذجي موقع عبر الحاجز ثقب هو البيضوية الحفرة (FO) - نحافة قسم الحاجز الأذيني و. موقع عبر الحاجز يمكن أن تكون مفيدة، لcryoballoon، بالقرب من حوف أدنى (IL). وتبحث هذه الدراسة موقع عبر الحاجز بديل بالقرب من IL، التي قد تؤدي إلى خفض وتيرة الحاد علاجي المنشأ عيب الحاجز الأذيني (IASD). أيضا، تقيم الدراسة الحاد نسبة النجاح الرئوية العزلة الوريد (PVI) الاستفادة من موقع IL. تم تقييم 200 مريض من خلال مراجعة الرسم البياني بأثر رجعي لPVI الحاد نسبة النجاح مع موقع عبر الحاجز IL. وتمت مقارنة إضافي 128 IL المرضى عبر الحاجز إلى 45 FO المرضى عبر الحاجز عن طريق إجراء تخطيط صدى القلب دوبلر داخل القلب (ICE) بعد الاستئصال لتقييم تدفق عبر الحاجز بعد إزالة غمد عبر الحاجز. بعد إزالة غمد ودوبلر التصوير ICE، تظاهر 42 من 128 (33٪) من المرضى IL عبر الحاجز تدفق عبر الحاجز الحاد، في حين أن 45 من 45 (100٪) FO عبر الحاجز المرضى ثقب تدفق عبر الحاجز الحاد. كان الفارق في الحاد كشف التدفق عبر الحاجز بين المواقع FO وIL ذات دلالة إحصائية (P <0.0001). وعلاوة على ذلك، فإن 186 من 200 مريض (مع عبر الحاجز ثقب IL) لا تحتاج الاجتثاث إضافي (ق)، وكان حقق PVI الحاد بواسطة تقنية "cryoballoon فقط". وIL عبر الحاجز موقع ثقب لablations cryoballoon AF هو المكان الفعلي للتوسط PVI في جميع المحاضر الحرفية الأربعة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للموقع عبر الحاجز IL تقلل من حدوث تدفق عبر الحاجز الحاد دوبلر ICE بالمقارنة مع FO. يحتمل، موقع عبر الحاجز IL قد يقلل من مضاعفات في وقت لاحق IASD إجراءات ما بعد cryoballoon.

Introduction

Haïssaguerre وآخرون وصفت أصلا الأكمام العضلات المحيطة الأوردة الرئوية (ص ف) التي هي محدث اضطراب النظم، والشروع في صيانة الرجفان الأذيني (AF) أعراض ^1. منذ الوصف الأولي، أصبح عزل الوريد الرئوي (PVI) حجر الزاوية في استراتيجية الاجتثاث القسطرة في علاج AF ^2. وفي وقت لاحق، وقد تم بناء أجهزة القسطرة الاجتثاث لتسهيل PVI مع مجموعة متنوعة من مصادر الطاقة ^3، وهذه القسطرة PVI بنيت لهذا الغرض وقد يشار إليها أحيانا باسم "طلقة واحدة" القسطرة الاجتثاث. حاليا، وcryoballoon غير افقت الهيئة الوحيدة احد بالرصاص القسطرة، التي تتم الموافقة عليها لعلاج المخدرات الحرارية، المتكررة، والانتيابي أعراض AF ^4. فريد، ونظام cryoballoon يسمح لنهج مبسط لPVI مع مواتية الأمان. في محورية إيقاف AF IDE المحاكمة، كانت 69.9٪ من الموضوعات خالية من AF في سنة واحدة <سوب> 4.

تسليم القسطرة cryoballoon إلى المحاضر الحرفية يتطلب قسطرة عبر الحاجز مع 15 الفرنسية (الاب) القطر الخارجي غمد القابلة للتوجيه. يتم تنفيذ عبر الحاجز ثقب نموذجي في الحفرة البيضوية (FO)، وهو أنحف جزء من الحاجز، وFO يمكن أن تكون نقطة سهلة للوصول إلى الأذين الأيسر (LA) بسبب تبعثر (أو خفض) من الحاجز عمق الأنسجة. النظام يستخدم cryoballoon تسليم سلك التوجيه من بالون قسطرة تضخم، ويمكن أن يكون guidewires تصميم J-طرف التقليدية أو بنيت اقتراح (متعدد الأقطاب الدائري الداخلي بالون التجويف) القسطرة رسم الخرائط لنظام cryoballoon القسطرة. ومع ذلك، تختلف عن القسطرة الاجتثاث التنسيق، القسطرة cryoballoon يستخدم سطح البالون الأمامي لدفع ضد أنسجة الأذيني المحيطة الفوهة PV مما يؤدي إلى تسليم في وقت واحد للطاقة cryothermal إلى الأنسجة الأذيني الاتصال، وفي نهاية المطاف تشكيل الآفة. ولذلك، فإن cryoballoonالقسطرة زاوية النهج الذي هو أكثر الأمامية وأدنى (بالقرب من حوف أدنى (IL)) قد تسهل ميزة الميكانيكية فيما يتعلق دفع نواقل قوة خاصة عندما ablating والمحاضر الحرفية أدنى. أيضا، قد الموقف عبر الحاجز IL يحتمل أن يقلل من حدوث عيوب علاجي المنشأ الأذيني الحاجز (IASD) إجراء آخر ^{cryoballoon-5.}

في هذه الدراسة، كانت الفرضية الأساسية أن موقع ثقب عبر الحاجز يمكن أن يؤثر على وتيرة IASD الحادة التي تم الكشف عنها على الفور بعد الاجتثاث، عبر عبر الحاجز تدفق دوبلر مع استخدام داخل القلب وتخطيط صدى القلب (ICE) الفحص. بالإضافة إلى ذلك، كان هدفا ثانويا لتقييم معدل حاد في PVI تحقق مع نظام cryoballoon أثناء استخدام الأمامية وأدنى زاوية النهج عبر الحاجز (IL الموقع). من خلال دراسة اثنين بديلة المواقع عبر الحاجز ثقب (FO مقابل IL)، حاولت هذه الدراسة لتحديد النهج الذي كان الأكثر فائدة عند استخدام جنظام ryoballoon لعلاج AF عبر PVI.

دراسة حالة

من أغسطس 2012 إلى أغسطس 2013، استعرضت هذه الدراسة 200 مريضا على التوالي أحيلوا لcryoballoon AF إجراءات الاجتثاث في مركز الرعاية القلبية متخصص واحد. أعطيت كل المرضى أعلاه لAF الاجتثاث cryoballoon، حيث كان الموقع عبر الحاجز ثقب بالقرب من IL. من خلال استعراض بأثر رجعي، وتم فحص هذه المخططات المريض لتحديد معدل PVI الحاد الذي كان يمكن تحقيقه من خلال استخدام المفرد للقسطرة cryoballoon الاجتثاث دون استخدام مرافقة AF القسطرة الاجتثاث. كان هذا الفحص مراجعة الرسم البياني على بعد ذراع واحدة، مركز واحد، وجمع البيانات. بالإضافة إلى ذلك خلال فترة جمع نفسها، تم فحص 173 مريضا في التحقيق المحتملين أنه بالمقارنة موقع عبر الحاجز ثقب (FO مقابل IL) عن طريق الحاد التصوير ICE بعد إجرائي لديناميكية تدفق دوبلر. كان هذا التحليل مقارنة مزدوج لجمهورية مقدونيا، 3: 1 جمع (IL إلى FO موقع عبر الحاجز، على التوالي)، مركز واحد الفحص المحتملين. في كل من التقييمات، وكان جميع المرضى صهر أعراض والمخدرات الذين لديهم تاريخ من AF.

اختيار المريض

في كل من التقييمات، وكانت معايير الاشتمال لجميع المرضى والتاريخ الطبي موثقة من أعراض AF، وهو دواء معالجة الحرارية للAF من نوع واحد I أو الطبقة الثالثة المخدرات ارتفاع معدل ضربات القلب، واستراتيجية العلاج الاجتثاث AF التي شملت PVI cryoballoon القسطرة كما الابتدائي PV طريقة الاجتثاث. وكانت معايير الاستبعاد، المرضى من كبار السن من 90 سنة من العمر، والمرضى الذين لديهم LA الاجتثاث السابق، والمرضى الذين لديهم مرضى دون سن 18 عاما وعبر الحاجز دخول ثقب السابق، والمرضى الذين تتطلب نهجا عبر الحاجز المزدوج للAF الاجتثاث، أو المرضى الذين يعانون من AF دائم. وأجريت جميع بإجراءات الاجتثاث cryoballoon في خبرة مركز العناية القلبية وحيدة مع أكثر من 600 صرخةoballoon إجراءات القيام به في هذا المستشفى، ويعاملون جميع المرضى الذين يعانون من الجيل الثاني cryoballoon القسطرة.

Protocol

بيان الأخلاقي: وكانت جميع الأساليب والإجراءات المتبعة في هذه الامتحانات النموذجية والقياسية-الرعاية أثناء هذه الفترة الزمنية لجمع البيانات. تم الحصول على الموافقة المسبقة من جميع المرضى، ومنح موافقة مجلس المراجعة المؤسسية المحلية لكلتا الدراستين.

1. عبر الحاجز الوصول

ملاحظة: الأساليب والتقنيات الإجرائية والآن تم وصفها بشكل جيد في العديد من المنشورات ^11/6، وكانت الإستراتيجية cryoballoon الاجتثاث المستخدمة هنا مماثلة لأوصاف نشرها.

1. فحص المرضى الذين يعانون من مخطط صدى القلب عبر المريء في يوم من إجراء الاستئصال AF. استخدام التصوير مخطط صدى القلب عبر المريء لتقييم LA عن وجود خثرة أو التشكيل.
2. إعادة جدولة الاجتثاث لأي مريض الجلطة LA الوقت الحاضر، وتصحيح استراتيجية منع تخثر الدم للمرضى.
3. إنشاء تخدير المريض مع استخدام التخدير العام (مع وكيل مثلالبروبوفول في الوريد) أو التخدير الواعي (مع وكلاء مثل الفنتانيل الوريد ومثقف). في كل وسائل التخدير، لا تستخدم وكيل مشلول بحيث مراقبة العصب الحجابي يمكن استخدامها أثناء إجراء الاستئصال.
4. أثناء إجراء الاجتثاث AF، استخدم التوجيه ICE للقسطرة عبر الحاجز مع مولينز من نوع غمد. استخدام التوجيه ICE لوضع الإبرة عبر الحاجز على الحاجز، لتجنب ثقب الشريان الأبهر، وحماية ضد غير مقصود LA الجانبي جدار إبرة البزل (عن طريق فحص إبرة "خيام" المسافة خلال ثقب عبر الحاجز) ^12.
   ملاحظة: في الموقع FO التقليدي، نقطة الوصول عبر الحاجز هو في أنحف عمق الأنسجة الحاجز بالقرب من وسط الحاجز الذي يقيمه "خيام" الحاجز مع الإبرة عبر الحاجز تحت التصوير ICE (الشكل 1).
5. للموقع عبر الحاجز IL، أدخل ما يقرب من سنتيمتر واحد تحت FO التقليدي الجلوسه وفي مكان الحاجز الأمامي (الشكل 1؛ وحات A و B). تم العثور على موقع IL من خلال تقييم ICE والتنظير مرة يتم تأسيس الموقع FO.
   1. استخدام ICE التصوير الطائرة لتحديد نقطة الدخول في الموقع IL. اكتساح صورة ICE الأمامي نحو الطائرة من قيمة التاجي لتحديد موقف الأمامي للموقع.
   2. والموقع أدنى أن تعتمد على IL، وهو الثلاثي في ​​المقطع العرضي. وضع ثقب إبرة عبر الحاجز في وسط هذه منطقة مثلثة الشكل.
6. تسهيل ثقب IL عن طريق زيادة الانحناء الإبرة عبر الحاجز حوالي ½ بوصة من هذا الطرف البعيد. يتم تخصيص الانحناء الإبرة إلى زاوية النهج على وجهة نظر LAO من الوريد الأجوف السفلي إلى الأذين الأيمن. استخدام المزيد من الانحناء الإبرة عند زاوية النهج العمودي بدلا من الأفقي إلى محور جسم المريض.
   1. اختياريا، واستخدام الترددات الراديوية عبر الحاجز needlه لتسهيل تقنية موقف IL. ومع ذلك، لم يستخدم إلا الإبر عبر الحاجز القياسية لهذه الدراسة.
7. مباشرة بعد ثقب عبر الحاجز، إدارة الهيبارين بلعة باستخدام بروتوكول القائم على وزن المريض ومن ثم إعطاء جرعات تكميلية من الهيبارين في جميع أنحاء الداخلي بهدف الحفاظ على الوقت تخثر النشط بين 350 و 400 ثانية.
8. إنشاء وصول الطريق عبر الحاجز مع تبادل الإبرة عبر الحاجز مع سلك التوجيه.

2. Cryoballoon تذرية

1. استخدام سلك التوجيه لتقديم غمد cryoballoon. ثم نشر القسطرة cryoballoon ومخصصة التجويف الداخلي دائرية القسطرة رسم الخرائط في LA خلال غمد cryoballoon.
2. خلال كل الاجتثاث cryoballoon، تضخيم cryoballoon والتقدم على مدى التجويف الداخلي رسم الخرائط دائري القسطرة التي يتم السلكية نحو الفوهة PV.
3. حقن 5-10 مل من عامل تباين ظليل للأشعة (isovue 300) ماراح القسطرة cryoballoon التجويف الداخلي.
4. تأكيد cryoballoon إلى PV انسداد باستخدام الإبقاء على عامل تباين بعد الحقن في الطرف البعيد من البالون.
   1. بالإضافة إلى ذلك (أو بدلا من ذلك)، تأكيد انسداد cryoballoon إلى PV بواسطة التصوير ICE تحت دوبلر لون التدفق باستخدام نقص تدفق في جميع أنحاء سطح البالون الأمامي كمؤشر للانسداد.
5. بدء cryoablation cryoballoon مرة يتم تأسيس الانسداد عن طريق الضغط على زر "ابدأ" على cryoconsole. وهذا الإجراء دفع cryorefrigerant إلى القسطرة cryoballoon وبدء cryoablation.
6. على المحاضر الحرفية في الجانب الأيمن، واستخدام القسطرة التشخيصية في الصحيح الأذيني / فخمة تقاطع الوريد الأجوفية وضعه وتيرة العصب الحجابي الصحيح.
7. تيرة العصب الحجابي في 20 مللي أمبير السعة و 2.0 مللي ثانية عرض النبض، ومراقبة وظيفة العصب الحجابي من خلال الكشف اليدوي للانكماش الحجاب الحاجز. على الفور إنهاء أي الاجتثاث إذا NE الحجابيتضاءلت ظيفة RVE، تأخر، أو فقدت.
8. تقديم ما لا يقل عن اثنين من تجميد، استغرقت كل منهما 120-180 ثانية، في حين تستخدم التجويف الداخلي دائرية رسم الخرائط القسطرة لرصد كل الوقت الحقيقي، وبعد الاجتثاث-PVI من خلال مدخل ومخرج اختبار كتلة.
9. وبمجرد إنشاء مدخل ومخرج كتلة في كل PV، سحب cryoballoon، غمد، والتجويف الداخلي رسم الخرائط دائري القسطرة.
10. استخدام الرعاية الطبية القياسية لوقف النزيف عند نقاط الدخول الأوعية الدموية وصرف المرضى عن طريق بروتوكولات المستشفى، والتي قد تشمل العلاج الأدوية منع تخثر الدم والتوجيه بشأن العقاقير المضادة لاضطراب النظم.

Representative Results

وأعطي 200 مريضا على التوالي الذي خضع لمراجعة الرسم البياني بأثر رجعي ثقب عبر الحاجز بالقرب من موقف IL. يتم استخدام فحص قائمة المعدات والاجتثاث السجلات إلى المنشأة نسبة المرضى التي حققت PVI مع استخدام المفرد للقسطرة cryoballoon. تم تقييم مجموعة إضافية من 173 مريضا واختبار لاستخدام التفاضلي الموقع الدخول عبر الحاجز. يتم جمع البيانات في 3: الطريقة 1، حيث يتم فحص 128 المرضى الذين يعانون من عبر الحاجز موقع IL ومقارنة مع 45 مريضا الذين كان موقع عبر الحاجز FO. ويتم تقييم معدلات IASD الحادة لFO مقابل IL المواقع عبر الحاجز بواسطة دوبلر التصوير ICE ومقارنة عن طريق اختبار إحصائي دقيق فيشر في وقت لاحق. في هذه الدراسة، تم تعيين دلالة إحصائية عند P <0.05.

في مجموعة من 200 المرضى الذين يخضعون لIL موقع عبر الحاجز ثقب، 186 مريضا (93٪) لا تتطلب استخدام والوصل إضافيةالترددات اللاسلكية القسطرة. موضحة الصور التنظير ممثل عن كل من المحاضر الحرفية أربعة خلال الاجتثاث cryoballoon في الشكل 2A-D. دراسة الشكل 2 يوضح أن القسطرة cryoballoon وغمد القابلة للتوجيه لم تكن هناك حاجة لاستخدام القسطرة كاملة وغمد انحراف لتحقيق PVI في المحاضر الحرفية أدنى. وعلاوة على ذلك، يحلل القسطرة وغمد انحراف الزوايا خلال cryoablation PV أدنى عبر IL عبر الحاجز ثقب في جميع المرضى 328 يدل على أن كامل القسطرة cryoballoon وغمد انحراف كانت أبدا اللازمة لتحقيق انسداد cryoballoon إلى PV.

وكشف تحليل تدفق دوبلر ICE تماما بعد إزالة غمد الاجتثاث أن كل 45 مرضى الذين لديهم موقع ثقب FO لديه أدلة على تدفق الحاجز الأذيني يتفق مع عيب الحاجز الأذيني صغير مع اليسار إلى اليمين حركة السوائل الأذيني (QP-كيو إس نسبة أكبر من 1). على النقيض من ذلك، 42 من 128 مريضا (32.8٪)مع موقع ثقب IL أظهرت الحاد دوبلر تدفق ICE بعد إزالة غمد عبر الحاجز (الشكل 3). كان الفارق في الحاد الكشف تدفق دوبلر بين الموقع عبر الحاجز ثقب IL وFO دالة إحصائيا عن طريق اختبار دقيق فيشر (P <0.0001).

وأخيرا، أثناء فحص كامل من 373 مريضا، من ذوي الخبرة أي مريض انصباب التامور أو دكاك. أيضا، لوحظت لا تشريح الحاجز ولا تشكيلات دموي إما FO أو تقنيات عبر الحاجز IL. مزيج من الجليد والتصوير التنظير خلال جميع الإجراءات أثبتت نوعيا أن موقف IL في كثير من الأحيان زيارتها مسافة وافرة في موقف دخول أقل من ثقب الأنسجة جانبية. في موقف IL، فإن الإبرة عبر الحاجز يشير نحو الصمام التاجي بدلا من لاحقة الأذين الأيسر أو سقف الأذين الأيسر. كلا اثنين من الهياكل الجانبية الأذين الأيسر الأخيرة تحتاج إلى مزيد من الاهتمام التصوير عندما utiliziنانوغرام النهج عبر الحاجز FO.

يوضح الشكل 1 أن "خيام" لFO يمكن أن تساعد على تحديد الموقع عبر الحاجز الأمامي السفلي وبالقرب من IL. هذا الأمامي والمكان عبر الحاجز السفلي يمكن أن تسمح القسطرة cryoballoon لاستخدامها مع الحد الأدنى من القسطرة و / أو غمد انحراف. على وجه التحديد، مع ablations في الطبقة السفلى من المحاضر الحرفية، وعبر الحاجز موقع IL يسمح لتشكيلة "أكثر مباشرة" بين القسطرة cryoballoon والقسم أنبوبي كل PV. كما هو موضح في الشكل 2، وهذا التوافق بين PV والقسطرة cryoballoon يسمح لنقل معظم المباشر للقوة انسداد ما هو ضروري لضمان أن آفة كاملة وكفافي يتم إنشاء المحيطة بكل PV أثناء إجراء cryoballoon الاجتثاث. يتم إنشاء مجموعات الآفة cryoballoon غير مكتملة عندما تكون هناك فجوات بين cryoballoon وPV الاتصال، ذوي الخوذات البيضاءالنتائج التراث الثقافي غير المادي في تقليل نقل الباردة بين البالون والأنسجة.

يوضح الشكل (3) ميزة الحادة آخر من استخدام الموقع IL أثناء إجراء cryoballoon الاجتثاث. عند استخدام موقع FO، والانسحاب الفوري من cryoballoon وغمد غالبا ما تترك وحدة من اليسار إلى اليمين الدم تحويلة في الموقع عبر الحاجز ثقب، والتي يمكن ملاحظتها مع التصوير دوبلر لون التدفق. بدلا من ذلك الموقع IL لثقب عبر الحاجز عادة في جزء سمكا من الحاجز. ونتيجة لذلك، عندما تتم إزالة cryoballoon وغمد من LA، هناك أقل من اليسار إلى اليمين السحب من الدم، وفي بعض الحالات لا يوجد تحويلة الدم للكشف عندما ينظر اليها من قبل اللون تدفق دوبلر التصوير.

الشكل 1: صور من ICE FO وIL عبر الحاجز ثقب. (A) سيكون موضع التقليدي للدخول عبر الحاجز في الحفرة البيضوية تثبت "خيام" للأنسجة الحاجز بسبب تبعثر من الأنسجة عندما ينظر إليها من قبل التنظير. و(B) هو توجه عبر الحاجز السفلي والأمامي في حوف أدنى تقدم ميزة الميكانيكية عند استخدام القسطرة cryoballoon. الأسهم الصفراء تشير إلى مواقع عبر الحاجز ثقب. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: Cryoablation في المحاضر الحرفية Cryoballoon وضع في أربعة الوريد الرئوي (PV) مواقع مع الغار لتحديد المواقع البالون في كل عرق بما الرأي التنظير. وينظر إلى كل PV في LAO تحديد المواقع مع transs أقل شأنا والأماميموقف دخول eptal (IL الموقع). (A) وPV متفوقة اليسار هو نهج تقريبا مباشرة على من الدخول عبر الحاجز، وأنه هو عادة PV الأولى التي يتم ذاب بسبب سهولة من نهج سلك التوجيه. (ب) PV أدنى اليسار سوف تستخدم غمد انحراف لتحقيق السليم انسداد PV-إلى-البالون. (C و D) وسوف تستخدم الحجابي سرعة الأعصاب لمراقبة وظيفة العصب خلال ablations الجانب الأيمن. على حد سواء المحاضر الحرفية استخدام غمد انحراف، وسوف PV أدنى الأيمن (RIPV) نموذجي استخدام أعلى درجة من الانحراف. ومع ذلك، لاحظ أنه مع نهج أقل شأنا والأمامي، لا يتطلب الاجتثاث RIPV القدرة انحراف القصوى التي يتم توفيرها في نظام cryoballoon. بين قوسين الصفراء هي cryoballoon والأقواس الزرقاء هي غمد القابلة للتوجيه. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

الرقم 3: التصوير ICE مع دوبلر لون تدفق الصور دوبلر من ضربات القلب داخل القلب. لاحظ كمية تدفق دوبلر التي هي موجودة بعد إزالة القسطرة في الحاجز عند المقارنة بين موقف الحفرة البيضوية عبر الحاجز (A) مقارنة مع موقف حوف أدنى (B). الأسهم الصفراء تشير إلى موقع عبر الحاجز ثقب. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

الرقم 4: الزاوية من نهج cryoballoon في المحاضر الحرفية A إعادة البناء الافتراضي للFO مقابل IL عبر الحاجز locatio.نانوثانية. حقق موقع ثقب FO انسداد كامل في زاوية انحراف التالية: 131 °، 32 °، 206 °، و 329 درجة. وعلى سبيل المقارنة، حقق الموقع عبر الحاجز IL انسداد مع زوايا انحراف التالية: 121 درجة و 45 درجة مئوية، 182 درجة، و 349 درجة. لاحظ أن هناك حاجة أقل القسطرة انحراف في المحاضر الحرفية أدنى للموقع IL. الخطوط الخضراء هي ممثل الاتجاه cryoballoon القسطرة من موقع FO، وخطوط حمراء للدلالة على اتجاه cryoballoon من موقع IL. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

Discussion

لاحظت هذه الدراسة أن استخدام نهج موقع عبر الحاجز الأمامي وأدنى أسفرت عن 93٪ من المرضى لا تتطلب الاجتثاث البؤري إضافي مع مرافقة التنسيق الاجتثاث القسطرة لتحقيق PVI الإجرائي الحاد. وعلى سبيل المقارنة، ذكرت ومحاكمة إيقاف AF بمعدل 83٪ PVI الإجرائي الحاد عندما كانت تستخدم فقط القسطرة cryoballoon ^4. تم الحصول على معدل 97.6٪ PVI الإجرائي الحاد عندما استخدمت مرافقة القسطرة الاجتثاث التنسيق أثناء إيقاف AF ^4، وكان يوجد ثقب إبرة عبر الحاجز نموذجية أثناء الدراسة إيقاف AF في موقف FO. ومع ذلك، وفي الآونة الأخيرة، تم الإبلاغ عن معدلات أعلى من PVI الحاد عند استخدام cryoballoon القسطرة الجيل الثاني، والتي لا تتطلب الكمال محوري محاذاة cryoballoon إلى PV لتحقيق PVI ^11/06.

ملاحظة (أن استخدام لIL موقع عبر الحاجز ثقب أدى في زاوية صغيرة بين cryoballoon وPV) يجوزشرح درجة عالية من النجاح منذ الموقع ثقب من المرجح أن تكون على نفس المستوى مثل المحاضر الحرفية أدنى. هذه الزاوية أصغر من القسطرة وغمد انحراف النتائج cryoballoon في مسار أكثر مباشرة لتحديد المواقع من cryoballoon إلى PV الفوهة مما يسهل سهولة انسداد. في المقابل، زاوية أكبر بين cryoballoon وPV عادة يجعل انسداد PV أكثر صعوبة لتحقيق وبالتالي تؤدي إلى انخفاض PVI. ونتيجة لذلك، وقد وصفت الدراسات السابقة (مع الجيل الأول من cryoballoon القسطرة) استخدام "عصا الهوكي" تكوين نهج cryoballoon عندما يكون الموقع عبر الحاجز فوق مستوى المحاضر الحرفية أدنى ^13،14. هذه الحركة الإجرائية (عصا الهوكي) ليست ضرورية مع الجيل الثاني من cryoballoon عندما يعمل موقع عبر الحاجز IL.

في إعادة الإعمار داخل القلب الظاهري (الشكل 4)، والقسطرة cryoballoon يأخذ الطور الحادن للوصول إلى المحاضر الحرفية في الجانب الأيمن من عبر الحاجز موقع FO. مع موقع FO ثقب التقليدية، وزوايا cryoballoon إلى PV اللازمة لتحقيق الانسداد الكامل هي 131 درجة مئوية، 32 درجة، 206 درجة، و 329 درجة للحصول على الحق في PV متفوقة (RSPV)، غادر PV متفوقة (LSPV)، أدنى حق PV (RIPV)، وترك أدنى PV (LIPV)، على التوالي. وعلى سبيل المقارنة، وانخفاض موقع عبر الحاجز IL يسمح للزوايا انسداد cryoballoon إلى PV لتحقيق انسداد كامل في 121 درجة و 45 درجة مئوية، 182 درجة، و 349 درجة مئوية، على التوالي. عند المقارنة بين الزوايا اللازمة لتحقيق انسداد cryoballoon، ميزة الميكانيكية الأمامي وموقع عبر الحاجز السفلي بشكل واضح.

بالإضافة إلى ذلك، من خلال المقارنة المباشرة، أظهرت هذه الدراسة أن موقف IL كان أفضل إحصائية من موقع عبر الحاجز FO في منع IASD الحاد كما رصدتها تدفق دوبلر على ICE. تم الكشف عن حاد اليسار إلى اليمين يحول في 100٪ من المرضى نظرا لtranssepta FOل ثقب في حين تم خفضه إلى نسبة 33٪ عند فحص المرضى مع موقع IL ثقب. وثمة تفسير ما يبدو واضحا هو أن الحاجز سمكا وأكثر قوة، وذلك في سابقة ونهج أقل شأنا، ويسمح لضغط وتقليل تعطل الأنسجة. وبالمقارنة فإن FO رقيقة الجدران لم يكن لديك ما يكفي من الأنسجة لإنشاء إغلاق طريق الاتصال الأنسجة مرة واحدة وقد تم تأسيس 15 الأب الحاجز المدخل. ومع ذلك، سوف تزيد من فحص المتابعة تكون ضرورية لتحديد استمرار على المدى الطويل IASDs الناجم عن الوصول عبر الحاجز. من خلال دراسة منهجية المواقع الوصول عبر الحاجز، وكانت هذه الدراسة قادرة على إثبات وجود ميزة استخدام الأمامي ونهج أدنى بالقرب من IL.

بحثت هذه الدراسة الحالية فقط المثيل حاد في IASD عبر دوبلر التصوير ICE التدفق. الطويل المدى ومستمرة يحول الأذيني من اليسار إلى اليمين هي أكثر صلة الصحة العامة للمريض. فمن الممكن (والأرجح) أن معظم (إن لم يكن اللهتظهر لتر) من المرضى لا symptomology القلب ضار على المدى الطويل الرعاية المتابعة. أيضا، في حين فعل عبر الحاجز ثقب IL يكون على يقين من المفيد في هذه الدراسة، فمن المهم توضيح أن العديد من cryoballoon باستخدام الأطباء غيرهم من إجراءات الاجتثاث الناجحة الاستفادة من الموقف عبر الحاجز FO، وأن النقطة النهائية للمدخل عبر الحاجز يجب أن يكون محددا في الطبيب تقدير الطبي. وتمثل هذه الدراسة إلى النتائج السريرية من مركز الفحص بأثر رجعي واحد، وبالتالي التكاثر وفائدة هذه التقنية قد تعتمد بشكل كبير على خبرة الطبيب الاستعمال.

عند اختيار لاستخدام موقف IL، التصوير ICE هو التوصية المطلوبة. أكثر الأمامي والمكان أدنى من عبر الحاجز ثقب IL قد يؤهب للمريض لخطر أعلى من ثقب الأذيني و / أو ثقب الأبهر. التصوير ICE أمر بالغ الأهمية للحفاظ على سلامة خلال ثقب عبر الحاجز والأهم من ذلك، يمكن أن يكون شالحوار الاقتصادي الاستراتيجي لتحديد الموقع الذي يتم الخلفية بشكل جيد إلى جذر الأبهر. في الاتجاه الأمامي، والتصوير ICE تأكد من أن ثقب عبر الحاجز لا الأمامية جدا وليس بالقرب من مثلث كوك تشريحيا، التي ستساعد على تجنب أي إصابة محتملة العقدة AV. أثناء استخدام ICE خلال جميع الإجراءات 373 التي أعلن عنها في هذه الدراسة، لم تكن هناك مضاعفات تتعلق عبر الحاجز ثقب، وكانت هناك حالات الأذيني تشريح الحاجز وتكوين ورم دموي الأذين الأيسر والتي تم الإشارة سابقا خلال استخدام الترددات الراديوية البؤري طرف القسطرة الاجتثاث ^15.

عن طريق تحديد موقع الوصول عبر الحاجز إلى ما يقرب من سنتيمتر واحد تحت مستوى نموذجي للFO، كان هناك العديد من الفوائد التي تم تقديمها خلال عملية قسطرة cryoballoon لAF الاجتثاث. أسفرت تحسين الزاوية بين موقع عبر الحاجز ثقب وكل من المحاضر الحرفية أربعة في تشكيلة أفضل وميزة الميكانيكية بين cryobalالبط الغواص والفوهة PV. كنتيجة مباشرة، كان معدل "بالون فقط" PVI القوي. بالإضافة إلى ذلك، وانخفاض موقع ثقب (في الحاجز سمكا) انخفض معدل انتشار IASDs الحادة، التي قد يكون لها مزيد من الآثار في رعاية المريض على المدى الطويل.

وأخيرا، فإن الأطباء الدراسة في هذا الامتحان لاحظ نوعيا أنه كان من الأسهل لدفع 15 الأب غمد من خلال موقف IL مقارنة إلى الموقع FO. ميزة الميكانيكية (للدفع من خلال هيكل القلب أكثر مركزية وجامدة) سهلت غمد كبير دفع خلال الدخول والحركة أكثر رقابة أثناء مرور. وعلى سبيل المقارنة، كان موقف FO عرضة لل"شنقا" بسبب وزنه (ومتوافقة) الحاجز أثناء دخول "خطوة إلى القمة" في 15 الأب غمد.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter	Medtronic, Inc.	2AF284	28 mm Cryoballoon catheter