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Behavior

外侧 Transfibular 法治疗踝关节骨性关节炎

Published: January 24, 2018 doi: 10.3791/56396
Automatic Translation
1, 1,2, 1, 1,2, 1
1Galeazzi Orthopedic Institute for Research and Care, 2Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano

Summary

我们提出了我们的术前, 手术和术后的方案, 治疗踝关节骨性关节炎的全踝关节置换通过侧 transfibular 方法。

Abstract

全踝关节置换术 (TAR) 是治疗踝关节骨关节炎的有效方法。传统的焦油手术方法是前路。最近, 侧 transfibular 方法的脚踝已经得到了普及, 因为一个新的焦油种植体的设计是通过这种方法, 结果在一个理想的可视化的中心旋转的脚踝和弯曲的切除, 允许减少骨切。本论文的目的是提出我们的术前, 手术, 和术后的治疗踝关节骨关节炎的侧方方法。我们提出了我们的术前临床和放射学协议。此外, 我们用一些技术技巧来描述我们的外科技术。最后, 我们报告我们的随访时间表, 包括临床、功能和放射学数据的收集。这个过程的结果是令人鼓舞的: 通过横向 transfibular 的焦油提供了可靠的疼痛缓解和改善的功能性结局的踝关节骨关节炎。

Introduction

踝关节骨关节炎最常见的病因是创伤后的起源。事实上, 它通常继发于外伤性损伤, 通常影响年轻患者1,2。踝关节骨关节炎影响患者的生活质量与髋关节骨关节炎, 甚至超过膝骨关节炎的程度,3。踝关节融合已被认为是治疗踝关节骨关节炎的金本位, 但一些研究表明, 它赋予了增强应力, 增加了邻近关节骨关节炎的风险4,5,6 ,7;此外, 还存在一些与踝关节融合相关的并发症, 如 equinus 或马蹄畸形和痛苦的非联合8,9。随着外科技术和种植体设计的发展, 全踝关节置换术 (TAR) 已成为一个优秀的替代踝关节融合的外科医生与正确的学习曲线10,11,12。

焦油允许保留踝关节的运动范围和保护从相邻的关节变性13。前面的方法允许一个最佳的可视化的日冕对齐;同时, 此方法倾向于伤口愈合并发症14,15。最近, 一个新的焦油种植体的设计是通过横向 transfibular 的方法, 导致一个理想的可视化中心的旋转和弯曲的切除, 允许不遗余力的骨削减16;此外, 这种方法允许植入垂直于骨小的组成部分, 从而限制了在骨种植界面的水平的剪切力16。这个假肢由一个固定的轴承植入物组成;对齐坐标系引导骨切除, 并有助于解决冠状和矢状畸形的17。使用该焦油植入物的踝关节置换术的早期结果已被发布12,16,17,18。本论文的目的是提出我们的术前, 手术, 和术后的治疗踝关节骨关节炎的侧方方法。

病人的选择从仔细的临床检查和历史开始。病史的炎症或血管疾病, 神经病变或神经系统疾病和复杂的糖尿病可能改变的迹象。不良的脚踝软组织包络应仔细评估, 因为它可能会损害伤口愈合: 皮肤和皮下软组织可能已经被损害或以前的手术。必须考虑使用可能影响愈合的药物。肌肉和肌腱功能, 踝关节和足对齐, 和踝关节运动范围应评估: 详细的检查可以表明是否需要辅助程序在手术时的19。

我们建议经常讨论病人对手术结果的期望和对术后护理依从性的要求。焦油是指踝关节疾病的患者, 由于创伤后, 类风湿, 或原发性关节炎不响应保守的选择, 包括物理治疗, 活性修饰, 非甾体抗炎药物19.此外, 侧踝不稳可能是关节退行性病变的原因, 定义为韧带外伤后踝关节骨关节炎20。此外, 继发性骨关节炎可与系统性疾病有关: 骨距、痛风、血友病、感染后关节炎和遗传性沉着的缺血性坏死21、22、23, 24。

在术前会诊期间, 我们例行记录以下临床和功能评分: 美国骨科足 & 踝关节 (AOFAS) 踝关节和足评分25,26,27, 12 项短表单健康调查27、28和可视模拟比例 (VAS) 疼痛评分29。

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Protocol

所描述的所有方法都已得到我们的机构审查委员会和地方道德操守小组的批准, 它们是按照1964《赫尔辛基宣言》及其后的修正案所规定的道德标准进行的。

1. 术前影像学评价

  1. 用前后、侧向和 rearfoot 对齐视图 (萨尔茨曼的视图30) 执行踝关节和足部的负重照相。
  2. 执行一个常规的计算机断层扫描 (CT) 的脚踝, 并要求任何其他诊断检查 (如磁共振), 如有必要, 以更好地澄清诊断。
  3. 测量术前负重摄影的下列参数。
    1. 测量胫骨外侧角度 (旅游局, 正常值83.0 ±3.6 °) 的胫骨前角: 测量胫骨解剖轴与胫关节面前后缘远端连接线之间的夹角 (图 1)30,31。
    2. 在前后踝关节上测量胫骨外侧角 (LDTA, 正常值89.0 ±3.0 °): 测量胫骨解剖轴与胫骨内侧和外侧边缘连接线的夹角关节面 (图 2)32,33,34。
    3. 测量胫-距比 (TT 比, 正常值34.8 ± 3.8%): 测量这个参数的侧面踝关节的看法; 它是后纵距长度 (后距边缘之间的长度与解剖截距之间的比值胫骨轴) 和完整的纵向距长度 (图 1)33,35,36。
    4. 测量前后踝关节上的胫距表面角度 (正常值89.0 ±2.6 °): 测量胫骨解剖轴与内侧和外侧距关节面上连接近点的线之间的夹角 (图2)37。
  4. 使用 CT 评估现有的骨量, 并评估的严重程度, 缺血性坏死的距骨, 如果存在。

2. 手术技术17

注: 本程序在一般或区域麻醉 (脊髓麻醉) 下进行。

  1. 将病人放在仰卧位, 并在腿下放置一个刚性板, 以保持对齐支架。在同侧髋部下放置一个厚垫。不要使用止血带。
  2. 用手术刀做一个纵向切口在它的末端弯曲在它的侧面的踝部对窦跗 (图 3)。解剖腓骨和胫骨前侧骨膜与手术刀和骨膜升降机, 以获得完整的看法, 赘和关节。
  3. 用骨膜升降机释放胫骨和腓骨的后囊。
  4. 用矢状锯片制作斜外踝截骨术: 从腓骨后缘开始, 近6-7 厘米到关节线;末端在腓骨的前侧, 2 厘米近的到关节线。在远端旋转腓踝, 用1.6 毫米的 K 线将其固定在跟骨上。
  5. 取出前赘与矢状锯片和钳, 直到踝关节可以很容易地放置在一个中性的位置。
    注意: 内侧排水沟的释放可以在以后的胫骨准备过程中进行。
  6. 测量内侧/侧面距宽度与制造商的度, 选择尽可能大的大小, 同时避免过剩。
  7. 将腿放在程序开始处装配的对齐支架上。
  8. 内部旋转脚和使用的反式跟骨针固定它的脚板。使用4.0 毫米针固定距骨踏板: 把针尽可能远的距颈部, 从而促进进一步纠正距倾斜。
  9. 使用平行于机械胫骨轴的条形检查胫骨对齐和透视。使用透视与以下参数:55 伏, 3 毫安秒。
  10. 在胫骨内侧边界插入两个 5.0 mm 的针, 当一个助手在前矢状距移位时推胫骨前。为了提高结构的刚度, 可将辅助碳纤维棒置于垂直位置。
  11. 通过所选尺寸的切割导轨的 "位置" 孔中的指针定位所需的连接线的水平。检查骨切除量与指针放置在 "距骨" 和 "胫骨 #1" 孔。
  12. 使用 4.0 mm 钻通过预切割指南前钻的距骨和胫骨表面。将骨毛刺装配在气动手机上, 并将对侧距试验的选择尺寸与骨毛刺和切口导轨进行对比, 以评估骨切口的内侧深度。然后, 使用骨毛刺, 使最终骨削减通过 "距骨" 和 "胫骨 #1" 孔的指南。使用 "胫骨 #2" 孔到达内侧一侧的整个胫骨切口, 并释放内侧排水沟的赘
  13. 定位轨道钻具导轨。利用前后透视, 验证它们是否正确放置以避免侧向悬垂。钻轨并定位临时植入物, 然后选择插入尺寸。
  14. 插入使用距和胫骨插入的最终植入物。
  15. 使用透视检查定位, 并使用两个或三3.5 毫米的滞后螺钉固定腓骨;另外, 如果畸形需要踝延长或缩短, 但不留有足够的接触螺钉固定, 则用钢板固定外踝。
  16. 检查腓与外踝骨 hookapplied 的稳定性。轻轻地拉腓骨侧向, 以评估任何残余的胫腓骨不稳定。如果外踝外侧运动存在, 用腓螺钉固定在四皮质上稳定它。测试脚踝的运动范围。
  17. 在常规闭合前用可缝合修复前腓韧带。

3. 术后护理

  1. 把腿放在石膏上, 禁止负重四周。然后允许负重与沃克启动两个星期。
  2. 允许小腿加强, 本体训练和伸展的肱三头肌小腿术后六周。

4. 临床和放射学随访

  1. 影像和临床评估病人在一, 二, 六和十二月后的程序, 然后, 每十二月。后续的协议包括功能和疼痛评估与 SF-12, VAS 疼痛评分, AOFAS 踝和足评分收集在每个时间点。
  2. 进行放射学检查: 要求踝关节和足部的负重照片, 前后侧, 侧面和萨尔茨曼的角度。
  3. 测量每个端点术后 x 射线的以下参数。
    1. 测量前后踝关节上的α角 (α角): 测量胫骨解剖轴和胫骨部分关节面 (图 4)38的侧面形成的角度。
    2. 测量侧踝视图的β角 (β角): 用胫骨解剖轴和胫骨组件的关节面 (图 5)18、38测量前的角度。
    3. 测量侧面踝关节上的伽玛角 (γ角): 测量距组件的前部和后缘线与距颈 (图 5)39的中心线之间的夹角。
    4. 测量胫-距比。
    5. 测量胫-距表面角度。

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Representative Results

我们收集的结果, 连续114例 (114 踝) 谁接受了焦油通过横向 transfibular 方法之间的2013年5月至2016年7月。所有执行程序均由高级提交人执行。

使用统计软件分析数据 (请参见材料表)。方差分析和卡帕测试执行40,41。对于 k 分数, 定义了95% 置信区间。在p< 0.05 中, 我们认为 p 值对测试意义重大。

在最新的随访 (范围 59-100) 中, 平均 AOFAS 足评分从32.2 术后 (范围 7-67) 提高到85.2。在最新的随访 (范围 21.9-61.9) 中, SF-12 评分的平均物理健康综合秤 (PCS) 从30.7 术后 (范围 19.4-53.6) 提高到 44.9;在最新的随访 (范围 35.0-65.2) 中, SF-12 评分的平均心理健康综合规模 (MCS) 从44.3 术后 (范围 23.5-71.4) 提高到49.9。平均 VAS 疼痛评分从8.4 术后 (范围 4-10) 提高到2.1 的最新随访 (范围 0-6)。

术前评分与随访评分的差异有统计学意义。表 1中提供了代表性结果的摘要。

Figure 1
图1。术前测量外侧负重片.踝关节骨性关节炎患者的侧负重踝关节观。下面的测量结果标明: 胫骨远端前角和胫-距比。旅游局: 胫骨远端前角, 在关节面和胫骨轴线之间连接前胫后边缘的线之间的夹角。胫-距比: 绘制一个线段平行于地面开始从后缘的距骨 (C, 对应的交叉与跟骨皮质与后距表面) 的前缘的距骨 (a, 对应的距骨前缘投射到直线上);这个部分被划分成二个进一步部分由胫骨的轴;胫-距比值是后距段 (BC) 的长度与距骨 (AC) 的纵向长度的比值, 以百分比表示。术后胫-距比值用相同的方法进行测量。

Figure 2
图2。术前测量前后负重的照片.踝关节骨关节炎患者前后负重踝关节的观点。测量以下参数: 胫骨外侧角和胫距表面角。LDTA: 胫骨远端外侧角, 胫骨轴线与胫骨关节面内侧和外侧的直线之间的侧角。胫-距表面角: 由胫骨轴线内侧的角和连接距关节面内侧和侧面边缘的直线。术后胫距面角的测量采用相同的方法。

Figure 3
图3。踝关节侧 transfibular 入路的皮肤切口。切口沿外踝向窦跗弯曲。

Figure 4
图4。前-后承重控制射线照相。术后6月, 经侧 transfibular 入路后前后负重踝关节观。下面的测量标记为: alpha 角度。α: α角, 胫骨解剖轴与胫骨部分关节面之间的侧角。在后续跟踪过程中, 胫-距的曲面角也被测量为图 2中所示的相同技术。

Figure 5
图5。侧向承重控制射线照相。术后6月内经侧 transfibular 入路的焦油侧负重踝关节观。以下测量标记: β角, 伽玛角。β: β角, 由胫骨解剖轴和胫骨部分关节面前的角度。γ: 伽玛角, 它是由连接前部和后点的距部分和一条直线绘制沿距骨的颈部纵向轴线。在后续过程中, 胫-距比率也是在图 1中所示的相同技术中测量的。

术前平均 (范围) 术后平均 (范围) p-值
AOFAS 32。2
(7-67)		 85。2
(59-100)		 < 0.001
输精管 8。4
(4-10)		 2。1
(0-6)		 < 0.001
SF-12 个人电脑 30。7
(19.4-53.6)		 44。9
(35.0-65.2)		 < 0.001
SF-12 MCS 44。3
(23.5-71.4)		 49。9
(35.0-65.2)		 < 0.001

表 1.代表结果摘要术前临床评分与术后临床评分的比较。数据显示为平均值 (范围)。AOFAS: 美国骨科足 & 踝关节协会 (AOFAS) 踝关节和足评分。视觉模拟天平疼痛评分。SF-12 pc: 物理健康综合规模的12项短表单健康调查。SF-12 MCS: 心理健康综合规模的12项短表单健康调查。

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Discussion

我们报告的方法和协议, 我们使用执行焦油横向 transfibular 方法。焦油的绝对禁忌症是距缺血性坏死, 涉及50% 以上的骨储备, 急性或积极感染或无骨髓炎, 糖尿病综合征神经病, 高 anesthesiologic 风险, 神经肌肉障碍, 周围血管疾病, neuroarthropathy (腓骨关节足或足)19,42。相对禁忌症是糖尿病综合征没有神经病, 免疫抑制剂治疗和严重骨质疏松症19。在运动和体力要求的活动的患者应了解潜在的增加磨损和无菌性松动的风险43,44,45,46。

我们修改了制造商的外科技术与一些从个人经验获得的技巧17。第一个修改涉及的切口: 制造商的指导方针建议一个直切口。由于前关节线的一个适当的看法的一个疑难成就, 平直的切口有时不允许整体撤除前赘。为了解决这个问题, 我们倾向于将切口向窦跗的方向弯曲。这种切口允许切除所有可能阻碍中性背在骨切之前的成就的赘: 这是一个关键步骤, 以达到在程序结束时的令人满意的运动范围。此外, 制造商的外科技术建议1.5 厘米斜腓骨截骨术在 superolateral-inferomedial 方向: 这种截骨通常需要固定与板, 不需要足够的腓骨缩短或延长主要冠状畸形。我们更喜欢在外踝 (关节线近6-7 厘米) 的后缘处进行较长的截骨术, 并将截骨远端向外踝前缘 (2 厘米近于关节线)。这种截骨术有助于解决大量的腓骨长度问题, 因此, 大量的冠状 malalignments。此外, 它允许使用滞后螺钉固定, 减少因主观不适或伤口愈合受损而导致硬件移除的风险。尽管有这些优势, 腓骨踝与相邻软组织之间的坚持可以使外踝的反射在腓骨长截骨的情况下更复杂。此外, 制造商的外科技术包括使用水泥修复植入物。然而, 我们不水泥的组成部分, 因为一个适当的稳定性通常获得不胶结。此外, 骨的特点, 植入物的材料, 确保稳定和持久的固定。

此外, 制造商的指导方针考虑的暴露的内侧天沟作为一部分的外科技术, 而我们保留它只有在那些情况下, 赘是存在后, "胫骨 #2" 削减。事实上, 骨切割通过 "胫骨 #2" 孔的切除指南通常提供了足够的清洁内侧排水沟避免内侧的冲击。

这项技术的主要限制是, 横向 transfibular 方法需要系统地进行腓骨踝截骨术, 这是不例行的焦油通过前面的方法47。缺点是: 延长手术时间 (也考虑到在手术结束时对腓骨固定的需要), 以及在病人不适的情况下随后的硬件切除的风险。尽管有这些缺点, 腓骨截骨术允许管理的冠状 malalignments 随腓骨长度问题。此外, 在我们的协议中提出的截骨技术通常可以单独使用螺钉固定, 从而大大减少由于钢板不适而进一步去除硬件的需要, 即使它使腓骨反射更复杂.另一个限制是, 虽然已经发表了一些关于横向 transfibular 方法的焦油结果的研究, 但这项技术的令人鼓舞的结果必须通过长期随访研究12, 16,17,18。

该协议的关键步骤是正确的术前评估, 以便正确地计划手术程序。术前临床和影像学评估的目的是找出任何脚和踝排列, 应该解决, 以实现一个平衡的种植体。恢复适当的位置, 胫骨和距的组成部分和正确的脚和脚踝对齐是必不可少的长期成功的植入35,48,49。
另一个关键步骤是由术后护理表示: 为了保护腓骨截骨术的愈合和避免术后早期并发症, 必须仔细随访手术后的步骤。

最后, 考虑到先前研究报告的这个假肢的早期结果16,17, 以及本文报告的功能和术后疼痛评分, 对踝关节骨关节炎的治疗与焦油通过侧 transfibular 的方法可以提供可靠的疼痛缓解和改善范围的运动和功能的结果。

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Disclosures

Dr. Usuelli 收到的赠款和个人费用从捷得。Dr. Ambrosi, Dr. Maccario, Dr. Manzi 和 Dr. Indino 没有任何透露。

Acknowledgments

该程序的执行使用的是捷小梁金属全踝假体 (在华沙, 在)。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Zimmer Total Ankle Zimmer, Inc. 82-0175-162-00 Total Ankle Replacement
Calcaneus pin Zimmer, Inc. 00-4501-040-00 Trans-calcaneal pin
4.0 mm Pin Zimmer, Inc. 00-4501-040-04 Talar pin
5.0 mm Pin Zimmer, Inc. 00-4501-040-05 Tibial pins
1.6 mm k-wire Zimmer, Inc. 00-4501-040-01 1.6 mm Kirschner wire
Moonray BlueLIne Dual SIMAD Mobile C-arm
Pre-Cut Guide Drill Zimmer, Inc. 00-4501-059-00 Precutting bone drill
Bur Zimmer, Inc. 00-4501-076-00 Bone resection burr
Micro 100 Drill Conmed Corporation 5053-009 Pneumatic handpieces
3.5 mm ULS screws Zimmer, Inc. Fibular fixation screws
Matlab version 2008 The MathWorks Inc. Statistical software

DOWNLOAD MATERIALS LIST

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行为 问题 131 踝关节骨关节炎 踝关节置换 踝关节置换 外侧入路 固定轴承 距骨
外侧 Transfibular 法治疗踝关节骨性关节炎
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Usuelli, F. G., D'Ambrosi, R.,… More

Usuelli, F. G., D'Ambrosi, R., Manzi, L., Maccario, C., Indino, C. Treatment of Ankle Osteoarthritis with Total Ankle Replacement Through a Lateral Transfibular Approach. J. Vis. Exp. (131), e56396, doi:10.3791/56396 (2018).

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