Summary
פרוטוקול זה מציג את האתגר מחדש של אצטילכולין לאחר ניטרוגליצרין כהליך הרחבה לבדיקת פרובוקציה בעווית. מטרת טכניקה זו היא לחשוף עווית מיקרו-וסקולרית הקיימת במקביל בחולים עם עווית אפיקרדיאלית ולהעריך את יעילות ההגנה של ניטרוגליצרין ברמה לכל מטופל כדי להנחות טיפול רפואי.
Abstract
ניתן לאבחן עווית עורקים כליליים (CAS) בחלק גדול מהחולים עם תעוקת חזה חוזרת עם מחלת עורקים כליליים לא חסימתית (ANOCA) באמצעות בדיקת פרובוקציה לעווית אצטילכולין (ACh). ניתן גם לחלק את CAS לתת-סוגים שונים (למשל, עווית מוקדית, אפיקרדיאלית מפושטת או מיקרו-וסקולרית), כל אחד עם מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים שעשויים לדרוש טיפול תרופתי מותאם. הראיות מאחורי התפקיד של חנקות בהגדרה של כל תת-סוג CAS חסרות, והאפקטיביות יכולה להשתנות על בסיס לכל מטופל. על מנת להעריך ברמה פר מטופל אם ניטרוגליצרין (NTG) יכול למנוע עווית המושרה, ניתן לקרוא את מינון ACh vasospastic לאחר מתן NTG כחלק ממבחן פרובוקציית העווית. ההשפעה המונעת של NTG מוערכת על ידי הערכת שיפורים בחומרת הסימפטומים המושרים, שינויים באק"ג איסכמי, ועל ידי הערכה מחדש של האתר ומצב העווית באנגיוגרפיה. לכן ניתן להשתמש בטכניקה זו כדי להעריך את תגובת החנקות ברמה של כל מטופל ולחשוף עווית מיקרו-וסקולרית הקיימת במקביל בחולים עם עווית אפיקרדיאלית שנמנעת באמצעות NTG. האתגר מחדש של NTG, אם כן, מאפשר להנחות עוד יותר טיפול ממוקד עבור CAS ולספק תובנות חדשות לגבי המנגנון הפתופיזיולוגי מאחורי הפרעות vasospastic.
Introduction
ניתן לאבחן עווית עווית לב כלילית (CAS) בחלק גדול מהחולים עם תעוקת חזה חוזרת ומחלת עורקים כליליים לא חסימתית (ANOCA) באמצעות בדיקת פרובוקציה לעווית עם אצטילכולין (ACh)1,2,3,4. ניסוי CorMicA האחרון הראה כי זיהוי וטיפול מותאם בו זמנית של CAS משפרים באופן מתמשך את איכות החיים של המטופל ומפחיתים את הנטל של אנגינה5. בדרך כלל, ברגע ש-CAS מאובחנת, היא נחשבת למחלה אחת מובהקת ומטופלת בתרופות אנטי-ואסוספסטיות, כגון אנטגוניסטים לסידן וניטרטים1. אמנם, CAS ניתן לחלק תת סוגים שונים עם מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים שעשויים לדרוש טיפול תרופתי מותאם אישית6. CAS יכול להתרחש ברמה אפיקרדיאלית, מוקדית או מפוזרת, בכל העורקים הכליליים האפיקרדיאליים או ברמה מיקרו-וסקולרית. הראשונה מוגדרת כתעוקת חזה ואסוספסטית (VSA) והשנייה כתעוקת חזה מיקרו-וסקולרית (MVA) עקב עווית כלי דם על פי קבוצת המחקר COronary VAsomotor DISorders (COVADIS)3,4. יתר על כן, שילובים של אנדוטיפים של CAS עשויים להתקיים יחד שיכולים לסבך עוד יותר את הטיפול המותאם. זה חשוב במיוחד כמו התרחשות של עווית כלי הדם עשוי להיות מוסווה במהלך פרובוקציה עווית כאשר מתרחשת עווית אפיקרדיאלית בו זמנית.
כתוצאה מכך, הטיפול בחולים אלה בפרקטיקה הקלינית יכול להיות מסורבל ומתחיל תקופה של טיפול מבוסס ניסוי וטעייה בתרופות אנטי וסוספסטיות או אנטי אנגינליות שונות. חנקות, בפרט, מתחילות לעתים קרובות כטיפול קו ראשון בצורה קצרת טווח כתרופות הצלה להתקפי אנגינל חריפים או בצורה ארוכת טווח כטיפול תחזוקה. הראיות מאחורי התפקיד של חנקות בהגדרה של כל תת-סוג CAS חסרות, והאפקטיביות יכולה להשתנות על בסיס לכל מטופל. במיוחד במקרה של עווית אפיקרדיאלית מיקרו-וסקולרית או דיפוזית דיסטלית, ההשפעה של NTG שנויה במחלוקת 7,8. יתר על כן, יש לשקול את היעילות הטיפולית של טיפול NTG כרוני מול תופעות לוואי אפשריות, כגון כאבי ראש עזים ויכולת פעילות גופנית מחמירה 9,10,11.
לאחרונה הדגימו Seitz et al. את התועלת הקלינית של טכניקת האתגר מחדש של ACh לאחר מתן NTG כהליך הרחבה למבחן פרובוקציית העווית12. זה מבוצע לאחר בדיקת פרובוקציה עווית חיובית על ידי קריאת מינון vasospastic של ACh באופן דומה כמו מינון vasospastic עצמו 3 דקות לאחר מתן NTG. לשם כך, קריטריוני COVADIS נבדקים מחדש על מנת להעריך את ההשפעה המונעת של NTG, למשל, שיפור בתסמינים, שינויים באק"ג איסכמי, והערכה מחדש של האתר ומצב העווית על ידי אנגיוגרפיה 3,4. יתר על כן, מניעת עווית אפיקרדיאלית במהלך אתגר מחדש יכולה לחשוף את הדו-קיום של עווית כלי דם.
מטרת האתגר מחדש לאחר NTG, אם כן, היא כפולה: (1) להעריך את ההשפעה המונעת של NTG על הופעה חוזרת של עווית ברמת המטופל על מנת לשפר את התוצאות הקליניות ולהתאים טיפול מיד לאחר האבחנה שנעשה במהלך פרובוקציה של עווית ו-(2) להעריך את הדו-קיום של עווית כלי דם בחולים עם עווית עורקים כליליים אפיקרדיאליים10, 13.
פרסום קודם של Ong et al. סקר בהרחבה את מבחן התגרות העווית14. במכון שלנו, אנו משתמשים בווריאציה של פרוטוקול זה שבו מינוני ACh ניתנים ב 60 שניות במקום 20 שניות. מטרת מאמר זה היא לתאר את האתגר מחדש של NTG כהליך הרחבה למבחן פרובוקציית העווית ACh. טכניקה זו יכולה להתבצע עם כל סוג של פרוטוקול, כפי שהודגם על ידי Seitz et al. מאז התוצאות של אתגר NTG מחדש לא היה שונה בין המרכזים המשתתפים שהשתמשו בפרוטוקולים שונים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
בדיקת ACh תוך כלילית אושרה על ידי ועדת האתיקה המקומית של המרכז הרפואי האקדמי, והפרוטוקול עוקב אחר הנחיות UMC אמסטרדם למחקר בבני אדם.
1. הכנת תמיסת מלאי ACh
- מערבבים את 20 מ"ג של ACh עם 2 מ"ל של ממס שסופק עם החבילה (טבלה של חומרים).
- הוסף 1 מ"ל של תמיסת ACh ל- 499 מ"ל של 0.9% NaCl כדי ליצור את תמיסת המלאי, המתאימה למינון של 20 מיקרוגרם / מ"ל.
- ממלאים צלחת סטרילית עם 50 מ"ל של תמיסת המלאי, אשר ישמש להכנת מזרקים בתנאים סטריליים.
2. הכנת מזרקים המכילים ACh להזרקה תוך כלילית
- הכינו חמישה מזרקים של 10 מ"ל בתנאים סטריליים להזרקה תוך כלילית בהתאם לחומר המשלים.
הערה: מומלץ להכין כל מזרק ברצף לאחר מתן ולא בבת אחת כדי למנוע בלבול בעת מתן המזרקים
3. אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית
- מרדימים את אתר הניקוב של העורק הרדיאלי הימני (בדרך כלל 2 מ"ל לידוקאין) או את אזור אתר הניקוב של עורק הירך הימני (בדרך כלל 15 מ"ל לידוקאין) כאשר עורק הירך הוא הדרך המועדפת לצנתור.
הערה: על ידי ניקוב העור עם המחט, ניתן להעריך את הצלחת ההרדמה המקומית. - נקבו את העורק עם צינורית בטכניקת חוט סלינגר, ולאחר מכן הכניסו חוט דרך הצינורית. לאחר הסרת הצינורית, הכנס נדן (6F) מעל החוט. לבצע אנגיוגרפיה כלילית בתנאים סטריליים.
- מקדמים את החוט לתוך אבי העורקים העולה דרך הנדן ולאחר מכן מקמים את הצנתר האבחנתי (6Fr) מעל המסתם האאורטלי. משוך את החוט וחבר את מזרק הניגוד לקטטר.
הערה: חומר הניגוד המשמש הוא יודיקסנול הזרקת חומר ניגוד בינוני. - מקם את קצה הצנתר האבחנתי לעורק הכלילי השמאלי בעורק הכלילי הראשי השמאלי. אשר את מיקום הצנתר על ידי הזרקת 2 מ"ל של חומר הניגוד.
- לא לכלול את נוכחותה של מחלת עורקים כליליים חסימתית על ידי אנגיוגרפיה כלילית perming. הזריק ~ 5-10 מ"ל של סוכן הניגוד כדי לדמיין את העורקים הכליליים בתצוגות שונות.
הערה: לרוב, התחזיות הבאות מספקות את הסקירה הטובה ביותר: LAO 40° ו- RAO 35° עבור העורק הכלילי הימני ו- LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° ו- RAO 20°/ CAUD 30° עבור העורק הכלילי השמאלי.
4. הכנות להערכת זרימת דופלר
הערה: כאן, ComboWire שימש כחוט מנחה דופלר עם מערכת ComboMap (טבלה של חומרים)
- חבר את חוט ההנחיה של דופלר למערכת ואפס את הלחץ על הקונסולה ואת הלחץ האאורטלי על המערכת ההמודינמית.
- מקדמים את חוט ההנחיה של דופלר דרך הצנתר המנחה לתוך האוסטיום של העורק הכלילי כאשר חיישן הלחץ של חוט ההנחיה של דופלר ממוקם במרחק קצר מקצה הצנתר המנחה. לחץ על נורמליזציה (נורמה) במערכת כדי להשוות בין שני הלחצים.
- לאחר הנורמליזציה, להחזיר את החוט דרך microcatheter לתוך LAD פרוקסימלי או באמצע ולרכוש אות זרימה יציב.
הערה: לחלופין, ניתן להכניס את חוט ההנחיה של דופלר בצורה יותר רחוקה לתוך ה-LAD או ב-CX כאשר רכישת אות מתאים ב-LAD הפרוקסימלי אינה אפשרית, כמו במקרה של אנטומיה מעוותת או כאשר נדרש מיקום אחר, למשל, פרוקסימלי מגשר שריר הלב. - תעד את מיקום החוט באמצעות פלואורוסקופיה.
- התחל בדיקת ACh כמתואר בסעיף 5 לאחר שלילת היצרות אפיקרדיאלית רלוונטית (≥50%) על ידי הערכה חזותית.
5. ניהול תוך כלילי של ACh
- יש להכניס את המזרק הראשון המכיל 2 מק"ג אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים לתוך ה-LCA באמצעות ההנחיה. הזריקו את זה ב -60 שניות עם ניטור רציף של האק"ג, מהירות שיא ממוצעת (APV), ואת הסימפטומים של המטופל (למשל, תעוקת חזה ו / או קוצר נשימה).
- יש לשטוף את ה-ACh שנשאר בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד.
- בצע אנגיוגרפיה כלילית של העורק הכלילי השמאלי על ידי הזרקת 10 מ"ל של סוכן הניגוד לתוך הקטטר באותה הקרנה כפי שנעשה עבור אנגיוגרפיה כלילית בסיסית. סמן בסימניה והדפס אק"ג של 12 עופרת לאחר כל מנה של ACh או כאשר מופיעים תסמינים ו / או שינויים באק"ג.
- אם קריטריוני האבחון אינם מתקיימים, המשך במתן המזרק השני המכיל 20 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה.
- אם לא מתקיימים קריטריוני האבחון לאחר המנה השנייה, המשך במתן המזרק השלישי המכיל 100 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה.
הערה: במינון 3 רוב החולים ידווחו על תסמינים מסוימים, שינויים איסכמיים בא.ק.ג. יכולים להתרחש, וירידה מסוימת בקוטר אפיקרדיאלי עשויה להתרחש. במקרים מסוימים, יהיה צורך להאט את מהירות ההזרקה הידנית. לדוגמה, במינונים 3 ו -4, ברדיקרדיה עלולה להתרחש, ואת מהירות הזריקה יהיה צורך להאט. זריקה ממושכת על פני 1-3 דקות עשויה להיות אפשרית גם כן. - אם לא מתקיימים קריטריוני האבחון לאחר המנה השלישית, יש להמשיך במתן המזרק הרביעי המכיל 100 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה.
הערה: במינון 4 רוב החולים ידווחו על תסמינים מסוימים, שינויים איסכמיים בא.ק.ג. יכולים להתרחש, וירידה מסוימת בקוטר אפיקרדיאלי עשויה להתרחש. במקרים מסוימים, יהיה צורך להאט את מהירות ההזרקה הידנית. לדוגמה, במינונים 3 ו -4, ברדיקרדיה עלולה להתרחש, ואת מהירות הזריקה יהיה צורך להאט. זריקה ממושכת על פני 1-3 דקות עשויה להיות אפשרית גם כן.
- כאשר קריטריוני האבחון על פי COVADIS אינם מתקיימים לאחר שלב 5.1.6 ב- LCA, המשך עם RCA ככלי היעד. יש להזריק 80 מיקרוגרם ACH (10 מ"ל, מזרק #RCA) ב-60 שניות לעורק הכלילי הימני תוך מעקב רציף אחר האק"ג והסימפטומים של המטופל.
הערה: הפרקטיקה הקלינית על בדיקות של RCA יכולה להשתנות בין מרכזים כמו בדיקות שגרתיות של RCA מומלץ על פי הנחיות JCS כמו vasospasm כלילי אפיקרדיאלי רב כלי קשורה עם פרוגנוזה גרועה יותר 2,15. לעומת זאת, פרוטוקולים של פרובוקציות וזוספאזם ממרכזים באירופה ובארצות הברית אינם בודקים באופן שגרתי את RCA16. אצטילכולין יכול לגרום לברדיקרדיה וניתן לפתור אותו על ידי הפחתת מהירות הזריקה כדי למנוע ברדיקרדיה ממושכת ו / או אסיסטולה.- יש לשטוף את יתרת ה-ACh בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד. בצע אנגיוגרפיה כלילית של RCA (בצע אנגיוגרפיה באותה הקרנה כמו אנגיוגרפיה בסיסית).
- יש להזריק 200 מיקרוגרם של NTG תוך-כלילי לכל כלי מטרה לאחר הבדיקה, או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (למשל, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה)), שינויים איסכמיים בא.ק.ג. או עווית אפיקרדיאלית. עקוב ברציפות אחר APV והסימפטומים של המטופל כדי לפקח על ההשפעה של NTG.
- בצע אנגיוגרפיה כלילית של כלי היעד לאחר דקה אחת או כאשר APV חזר לקו הבסיס, ולא קיימים תסמינים כדי לתעד היפוך של עווית
6. אתגר מחדש
- במקרה של אבחנה חיובית, המתן 3 דקות לאחר מתן NTG עד שהמטופל יהיה נקי מתסמינים, השינויים באק"ג נפתרו, וערכי APV חזרו לקו הבסיס לפני תחילת האתגר מחדש.
- להזריק 10 מ"ל של מזרק המכיל את מינון אצטילכולין שגרם בעבר vasospasm כמתואר בחומר המשלים לתוך הנחיה. הזריקו את זה ב-60 שניות עם ניטור רציף של האק"ג, APV והתסמינים של המטופל (למשל, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה).
- יש לשטוף את יתרת ה-ACh בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד. דמיינו את כלי המטרה באותה הקרנה שנעשתה באנגיוגרפיה הבסיסית לאחר הזרקה של 10 מ"ל.
- בצע אנגיוגרפיה כלילית של העורק הכלילי השמאלי על ידי הזרקת 10 מ"ל של חומר ניגוד לתוך הצנתר באותה הקרנה כפי שנעשה עבור אנגיוגרפיה כלילית בסיסית. סמן בסימניה והדפס אק"ג של 12 עופרת לאחר כל מנה של ACh או כאשר מופיעים תסמינים ו / או שינויים באק"ג.
- יש להזריק 200 מיקרוגרם של NTG תוך כלילי לכל כלי מטרה לאחר הבדיקה או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (כלומר, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה), שינויים איסכמיים באק"ג או עווית אפיקרדיאלית.
- בצע אנגיוגרפיה כלילית של כלי היעד לאחר דקה אחת או כאשר APV חזר לקו הבסיס, ולא קיימים תסמינים כדי לתעד היפוך של עווית
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
פענוח מבחן ACh ואתגר מחדש מבוססים על קריטריונים שהוגדרו על ידי קבוצת המחקר COVADIS4. אבחנה חיובית עבור CAS מוגדרת כ- (i) רבייה של הסימפטומים שדווחו בעבר כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה או תסמינים אחרים ו- (ii) השראת שינויים איסכמיים בא.ק.ג. (העלאת מקטע ST או דיכאון, או גלי U) בתגובה ל- ACh. (איור 2). לכן חשוב לרשום אק"ג 12 עופרת ברציפות לאורך כל הבדיקה ולעקוב אחר שינויים איסכמיים במהלך מתן ACh או כאשר הסימפטומים מדווחים. לבסוף, ההבחנה בין עווית אפיקרדיאלית לעווית מיקרו-וסקולרית נעשית על-ידי השוואת הפחתת קוטר כלילי בתגובה למינון מעורר העווית לבין NTG (איור 2 ואיור 4). כאשר התכווצות כלי דם אפיקרדיאלית של >90% ניכרת באנגיוגרפיה, ניתן לאבחן עווית אפיקרדיאלית, וכאשר זה <90% מתרחשת, זה נחשב לעווית כלי דם. יתר על כן, העווית האפיקרדיאלית עלולה להתרחש בגבולות של מקטע כלילי מבודד אחד (עווית מוקדית) או ≥2 מקטעים כליליים סמוכים (עווית מפוזרת)4.
בעת ביצוע אתגר מחדש של ACh, זה יכול להיות שימושי כדי לקבל ציון VAS בפרובוקציה העווית הראשונית ואתגר מחדש כדי לכמת את השיפור בתסמינים. שיפור בשינויים באק"ג איסכמי, שינויים ב-APV וחומרת היצרות כלי הדם באנגיוגרפיה יכולים לעזור כמדד אובייקטיבי להשפעה המונעת של NTG (איור 2, איור 3 ואיור 4).
הערכה מתמשכת של זרימת דופלר מספקת מידע רב ערך במהלך פרובוקציה בעווית. והכי חשוב, הוא מספק תכונת בטיחות מכיוון ששינויים בזרימה מתרחשים לרוב לפני שינויים באק"ג (איור 5). זה משפר את מודעות המפעיל ואת בטיחות המטופל.
איור 1: פרוטוקול תרשים זרימה. ניתן להחיל את אתגר ACh על כל גרסת פרוטוקול ולכן ניתן לבצע אותו על פי פרוטוקול מקומי. לאחר מתן NTG, ניתן לקרוא את מינון העווית הפרובוקטיבי כדי לבצע את האתגר מחדש. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: הערכה אנגיוגרפית כלילית של האתגר מחדש של NTG. האנגיוגרפיה הכלילית המבוצעת במהלך מנוחה מראה כי אין הפחתת לומן משמעותית ב- LAD המתואר על ידי החץ (מנוחה). במנה הרביעית (ACh) <90%, הפחתת לומן אפיקרדיאלי מתרחשת יחד עם שינויים בא.ק.ג ותסמינים מוכרים ולכן עונה על קריטריוני האבחון של וזוספאזם אפיקרדיאלי. התמונה האחרונה מתארת את ההשפעה המונעת של NTG כאשר העורק הכלילי מאותגר מחדש לאחר מתן תוך כלילי של NTG. עכשיו כמה vasoconstriction מתרחשת אם כי לא >90% הפחתת לומן ואת חומרת תלונות אנגינלי מופחתים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: דוגמה לשינויים ב-APV במהלך פרובוקציה בעווית. במנה הרביעית, היצרות כלי דם אפיקרדיאלית גורמת לערכי APV גבוהים מאוד, ואילו ההשפעה המונעת של NTG גורמת לערכי APV נמוכים יותר מכיוון שעורק הלב הכלילי אינו מתכווץ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: דוגמה של אדם שאינו מגיב. בדוגמה זו, המטופל חווה סימפטומים אנגינליים מוכרים ושינויים איסכמיים ECG במינון אצטילכולין הרביעי ללא vasospasm אפיקרדיאלי עקבי עם האבחנה של עווית microvascular על פי COVADIS (משמאל). לאחר מתן ניטרוגליצרין, כאשר הסימפטומים נעלמו ושינויים באק"ג נרמלו, האתגר מחדש עם אותו מינון ACh החל. מלבד כמה vasodilation epicardial, החולה חווה סימפטומים ושינויים ECG איסכמי של חומרה דומה לעומת מינון פרובוקטיבי עווית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: דוגמה לשינויים ב-APV במהלך עירוי ACh שבהם שינוי ב-APV קודם לסימפטומים או לשינויים באק"ג, וניתן לשמוע אותו כשינוי בגובה הצליל של האות האקוסטי. דוגמה זו היא מתוך עירוי של 3 דקות עם אצטילכולין. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
חומר משלים: הדרכה להכנת המזרקים לפרובוקציה של עווית ACh. אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
התועלת של ACh לאחר אתגר מחדש של NTG הוכחה כפולה: (1) לחשוף את הדו-קיום של עווית כלי דם בחולים עם עווית אפיקרדיאלית ו-(2) להעריך את היעילות המונעת של NTG ברמה פר מטופל על מנת להנחות טיפול רפואי12. ללא קשר לתוצאה של בדיקת פרובוקציה עווית, NTG תוך כלילי מנוהל תמיד באופן שגרתי לתוך כלי היעד לאחר הבדיקה או כאשר תסמינים חמורים, שינויים ECG איסכמי, או עווית אפיקרדיאלית להתרחש. הוספת אתגר ACh מחדש לאחר פרובוקציה עווית רק באופן מינימלי להאריך את האורך הכולל של ההליך הכולל. טכניקת אתגר מחדש ACh יכולה להתבצע עם כל סוג של פרוטוקול כפי שהודגם על ידי Seitz et al. כאשר תת-אנליזה גילתה כי תוצאות ההשפעה המונעת של NTG במהלך האתגר מחדש לא היו שונות בין מרכזים שהשתמשו בפרוטוקולים שונים12.
אתגר מחדש של ACh לאחר NTG יכול לספק מידע רב ערך לגבי ההשפעה המונעת של NTG ברמה לכל מטופל כדי להנחות את הטיפול הרפואי במרפאת החוץ. לדוגמה, כאשר NTG מונע התרחשות של vasospasm במהלך rechallenge ושיפור בתסמינים, תרופות מבוססות ניטראט נוטים יותר להיות תועלת קלינית משמעותית למטופל. בעוד שכאשר NTG אינו מונע או רק באופן מינימלי את הופעתה החוזרת של עווית, סביר להניח שזה יתורגם גם לירידה ביעילות הקלינית של טיפולים מבוססי חנקות, ויש לשקול תרופות ואסוספסטיות אחרות. רוב החולים עם עווית אפיקרדיאלית הם מגיבי NTG טובים, בעוד שבחלק גדול מהחולים עם עווית כלי דם, ההשפעה של NTG מוגבלת במניעת עווית12.
NTG תוך כלילי של 200 מיקרוגרם יכול להיות מנוהל בבטחה ברוב החולים; עם זאת, אם לחץ הדם נמוך, מינון של 100 מיקרוגרם יכול להיחשב תוך התחשבות כי מינון נמוך יותר יכול להשפיע על התגובה. בחלק מהחולים, יש צורך במתן NTG נוסף וזמן כדי להחזיר את העווית ולהתחיל את האתגר מחדש. היו מודעים לירידה אפשרית בלחץ הדם בעת מתן מינונים נוספים של NTG. ברגע שהמטופל נקי מתסמינים, האתגר מחדש של ACh יכול להתחיל. אם ניקח בחשבון את מחצית החיים הקצרה של ACh, אנו ממליצים לחכות 3 דקות לפני קריאת מינון vasospastic של ACh כדי לאפשר כל עווית לפתור. בנוסף, חזרה של APV לרמות הבסיס עשויה גם להיות סימן לכך שואזוספאזם הסתובב.
בעת ביצוע אתגר מחדש של Ach, אנו ממליצים להשתמש בחוט זרימה דופלר במהלך ההליך מכיוון שזה מאפשר להעריך טוב יותר את כל תחומי כלי הדם. כפי שנדון בתרומה אחרת, בדיקות איסוף עם אדנוזין באמצעות מדידות מהירות זרימה דופלר מומלץ להעריך עוד יותר התרחבות כלי דם לקויה ב- ANOCA17. יתר על כן, ניתן למדוד את תפקוד האנדותל במהלך מתן ACh באמצעות חוט זרימה דופלר. השימוש בחוט זרימה דופלר מספק גם מידע רב ערך במהלך פרובוקציה עוויתית. והכי חשוב, הוא מספק תכונת בטיחות מכיוון ששינויים בזרימה מתרחשים לרוב לפני שינויים באק"ג (איור 5), מה שמשפר את מודעות המפעיל ואת בטיחות המטופל. חשוב לציין כי בעת שימוש במיקרו-קטטר לייצוב הזרימה או הקומבו-חוט בפרובוקציה של עווית, יש להשתמש רק בצנתרים 6 Fr כדי לאפשר זרימה חוזרת מהירה ומתן NTG.
בעתיד, טכניקת האתגר מחדש של ACh יכולה להיות מיושמת על תרופות vasoactive שאינן NTG שניתן גם לתת תוך כלילית עם השפעה מיידית. היתרון בכך הוא שניתן לבצע את האתגר מחדש במסגרת אחת, בעוד שעם תרופות ללא השפעה מיידית זה ידרוש שני הליכים. המגבלה העיקרית של טכניקה זו היא שהיא אינה מבוצעת באופן עיוור או באופן מוצלב עם מלוחים.
עם זאת, אתגר מחדש של מחזור הדם הכלילי עם מינון vasospastic של ACh מאפשר להנחות עוד טיפול ממוקד עבור CAS ולספק תובנות חדשות על המנגנון הפתופיזיולוגי מאחורי הפרעות vasospastic ברמה לכל מטופל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
ללא
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cannula (various manufacturers) | BBraun | 4206096 | |
| ComboMap system | Volcano-Philips | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| ComboWire XT Guide Wire | Volcano-Philips | 9515 | Doppler guidewire |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-661 | H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5 |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-686 | H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4 |
| FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter | Terumo | NC-F863A | |
| Intracoronary NTG | hameln pharma gmbh | RVG 119982 | |
| Lidocaine HCL | Fresenius Kabi | RVG 51673 | |
| Miochol-E Acetylcholine chloride | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Sheath Radialis | Teleflex | AA15611S | |
| Syringe- 10 mL | BBraun | 4606108V | |
| Visipaque | GE Healthcare | RVG 17665 | Iodixanol injectable contrast medium |
References
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
- Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
- Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
- Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
- Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
- Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
- Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
- Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295 (2016).
- Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
- Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
- Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134 (2021).
