Summary
Bu protokol, spazm provokasyon testine ek bir prosedür olarak nitrogliserin sonrası asetilkolin rechallenge'ını sunar. Bu tekniğin amacı, epikardiyal spazmı olan hastalarda birlikte var olan mikrovasküler spazmı ortaya çıkarmak ve tıbbi tedaviyi yönlendirmek için nitrogliserinin koruyucu etkinliğini hasta başına değerlendirmektir.
Abstract
Koroner arter spazmı (KAS), asetilkolin (ACh) spazm provokasyon testi kullanılarak obstrüktif olmayan koroner arter hastalığı (ANOCA) olan tekrarlayan anjinalı hastaların büyük bir kısmında teşhis edilebilir. CAS ayrıca farklı alt tiplere ayrılabilir (ör., fokal, yaygın epikardiyal veya mikrovasküler spazm), her biri özel ilaç tedavisi gerektirebilecek farklı patofizyolojik mekanizmalara sahiptir. Her bir CAS alt tipinin oluşumunda nitratların rolünün arkasındaki kanıtlar eksiktir ve etkinlik hasta bazında değişebilir. Nitrogliserinin (NTG) indüklenebilir spazmı önleyip önleyemeyeceğini hasta başına değerlendirmek için, spazm provokasyon testinin bir parçası olarak NTG uygulamasından sonra vazospastik ACh dozu tekrar uygulanabilir. NTG'nin önleyici etkisi, indüklenen semptomların şiddetindeki iyileşmeler, iskemik EKG değişiklikleri ve anjiyografide spazm bölgesi ve modunun yeniden değerlendirilmesi ile değerlendirilir. Bu nedenle bu teknik, NTG ile önlenen epikardiyal spazmı olan hastalarda nitrat yanıtını hasta başına değerlendirmek ve birlikte var olan mikrovasküler spazmı ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Bu nedenle NTG'nin yeniden düzenlenmesi, CAS için hedefe yönelik tedaviyi daha fazla yönlendirmeye ve vazospastik bozuklukların arkasındaki patofizyolojik mekanizma hakkında yeni bilgiler sağlamaya olanak tanır.
Introduction
Koroner arter spazmı (KAS), tekrarlayan anjina ve non-obstrüktif koroner arter hastalığı (ANOCA) olan hastaların büyük bir kısmında asetilkolin (ACh) ile spazm provokasyon testi ile teşhis edilebilir1,2,3,4. Son CorMicA çalışması, CAS'ın tanımlanması ve eşzamanlı uyarlanmış tedavisinin hastanın yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirdiğini ve anjina yükünü azalttığını göstermiştir5. Genellikle, CAS tanısı konduktan sonra, ayrı bir hastalık olarak kabul edilir ve kalsiyum antagonistleri ve nitratlar1 gibi anti-vazospastik ilaçlarla tedavi edilir. Bununla birlikte, CAS, kişiye özel ilaç tedavisi gerektirebilecek farklı patofizyolojik mekanizmalara sahip farklı alt tiplere ayrılabilir6. CAS, epikardiyal koroner arterler boyunca veya mikrovasküler seviyede, fokal veya diffüz olarak epikardiyal düzeyde oluşabilir. Birincisi vazospastik anjina (VSA) ve ikincisi mikrovasküler spazma bağlı mikrovasküler anjina (MVA) olarak tanımlanır ve Konya VAzomotor Bozuklukları çalışma grubuna (COVADIS)3,4 göre. Ayrıca, özel tedaviyi daha da karmaşık hale getirebilecek CAS endotiplerinin kombinasyonları bir arada bulunabilir. Eşzamanlı bir epikardiyal spazm meydana geldiğinde spazm provokasyonu sırasında mikrovasküler spazm oluşumu maskelenebileceğinden, bu özellikle önemlidir.
Sonuç olarak, bu hastaların klinik pratikte tedavisi zahmetli olabilir ve çeşitli anti-vazozpastik veya anti-anjinal ilaçlarla deneme yanılmaya dayalı bir tedavi dönemi başlatır. Özellikle nitratlar, akut anjinal ataklar için kurtarma ilacı olarak kısa etkili formda veya idame tedavisi olarak uzun etkili formda genellikle birinci basamak tedavi olarak başlatılır. Her bir CAS alt tipinin oluşumunda nitratların rolünün arkasındaki kanıtlar eksiktir ve etkinlik hasta bazında değişebilir. Özellikle mikrovasküler veya diffüz distal epikardiyal spazm durumunda NTG'nin etkisi tartışmalıdır 7,8. Ayrıca, kronik NTG tedavisinin terapötik etkinliği, şiddetli baş ağrıları ve kötüleşen egzersiz kapasitesigibi potansiyel yan etkilere karşı tartılmalıdır 9,10,11.
Son zamanlarda, Seitz ve ark. spazm provokasyon testine ek bir prosedür olarak NTG uygulamasından sonra ACh rechallenge tekniğinin klinik yararlılığını göstermiştir12. Bu, pozitif bir spazm provokasyon testinden sonra, NTG uygulamasından 3 dakika sonra vazopastik dozun kendisiyle benzer şekilde ACh'nin vazopastik dozunun uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Bu amaçla, NTG'nin önleyici etkisini, örneğin semptomlarda iyileşmeyi, iskemik EKG değişikliklerini ve spazm bölgesinin ve şeklinin anjiyografi ile yeniden değerlendirilmesini değerlendirmek için COVADIS kriterleri yeniden gözden geçirilir 3,4. Ayrıca, rechallenge sırasında epikardiyal spazmın önlenmesi, mikrovasküler spazmın birlikteliğini ortaya çıkarabilir.
Bu nedenle, NTG sonrası retestasyonun amacı iki yönlüdür: (1) spazm provokasyonu sırasında konulan tanıdan hemen sonra klinik sonuçları iyileştirmek ve tedaviyi uyarlamak için NTG'nin spazmın yeniden ortaya çıkması üzerindeki önleyici etkisini hasta başına değerlendirmek ve (2) epikardiyal koroner arter spazmı10 olan hastalarda mikrovasküler spazmın birlikteliğini değerlendirmek, 13.
Ong ve arkadaşlarının daha önceki bir yayını, spazm provokasyon testini kapsamlı bir şekilde ele almıştır14. Enstitümüzde, ACh dozajlarının 20 s yerine 60 sn olarak uygulandığı bu protokolün bir varyasyonunu kullanıyoruz. Bu makalenin amacı, NTG rechallenge'ı ACh spazm provokasyon testine ek bir prosedür olarak tanımlamaktır. Bu teknik, Seitz ve ark. NTG tekrarının sonuçları, farklı protokoller kullanan katılımcı merkezler arasında farklılık göstermediğinden, her protokol türü ile gerçekleştirilebilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
İntrakoroner ACh testi, Akademik Tıp Merkezi'nin yerel etik komitesi tarafından onaylanmıştır ve protokol, insan araştırmaları için Amsterdam UMC'nin yönergelerini takip etmektedir.
1. ACh stok çözeltisinin hazırlanması
- 20 mg ACh'yi paketle birlikte verilen 2 mL çözücü ile karıştırın (Malzeme Tablosu).
- 20 μg / mL doza karşılık gelen stok çözeltisini oluşturmak için 499 mL% 0.9 NaCl'ye 1 mL ACh çözeltisi ekleyin.
- Şırıngaları steril koşullar altında hazırlamak için kullanılacak olan 50 mL stok çözeltisi ile steril bir kabı doldurun.
2. ACh içeren şırıngaların intrakoroner enjeksiyon için hazırlanması
- Ek Malzemeye göre intrakoroner enjeksiyon için steril koşullar altında beş adet 10 mL şırınga hazırlayın.
NOT: Şırıngaları uygularken karışıklığı önlemek için her bir şırınganın uygulamadan sonra sırayla hazırlanması ve hepsinin bir kerede hazırlanmaması tavsiye edilir.
3. Tanısal koroner anjiyografi
- Femoral arter tercih edilen kateterizasyon yolu olduğunda, sağ radyal arterin delinme bölgesini (genellikle 2 mL lidokain) veya sağ femoral arterin delinme bölgesi alanını (genellikle 15 mL lidokain) uyuşturun.
NOT: İğne ile cilt delinerek lokal anestezinin başarısı değerlendirilebilir. - Seldinger tel tekniğini kullanarak arteri bir kanülle delin, ardından kanülün içinden bir tel yerleştirin. Kanülü çıkardıktan sonra, telin üzerine bir kılıf (6F) yerleştirin. Steril koşullar altında koroner anjiyografi yapın.
- Teli kılıftan çıkan aorta ilerletin ve ardından tanı kateterini (6Fr) aort kapağının üzerine yerleştirin. Teli çekin ve kontrast şırıngayı katetere takın.
NOT: Kullanılan kontrast madde iyodiksanol Enjekte Edilebilir Kontrast Maddedir. - Sol koroner arter için tanı kateterinin ucunu sol ana koroner artere yerleştirin. 2 mL kontrast madde enjekte ederek kateterin konumunu doğrulayın.
- Koroner anjiyografiye perma yaparak obstrüktif koroner arter hastalığının varlığını dışlayın. Koroner arterleri farklı görünümlerde görselleştirmek için ~ 5-10 mL kontrast madde enjekte edin.
NOT: Çoğu zaman, aşağıdaki projeksiyonlar en iyi genel bakışı sağlar: sağ koroner arter için LAO 40 ° ve RAO 35 ° ve sol koroner arter için LAO 45 ° / CRAN 25 °, RAO 30 ° / CRAN 30 ° ve RAO 20 ° / CAUD 30 °.
4. Doppler akım değerlendirmesi için hazırlıklar
NOT: Burada ComboMap sistemi ile Doppler kılavuz teli olarak ComboWire kullanılmıştır (Table of Materials)
- Doppler kılavuz telini sisteme bağlayın ve konsol üzerindeki basıncı ve hemodinamik sistem üzerindeki aort basıncını sıfırlayın.
- Doppler kılavuz telinin basınç sensörü kılavuz kateterin ucunun hemen distaline yerleştirilerek Doppler kılavuz telini kılavuz kateterden koroner arterin ostiumuna ilerletin. İki basıncı eşitlemek için sistemdeki normalleştirmeye (Norm) basın.
- Normalizasyondan sonra, teli mikrokateter yoluyla proksimal veya orta LAD'ye yeniden sokun ve kararlı bir akış sinyali elde edin.
NOT: Doppler kılavuz teli, proksimal LAD'de yeterli bir sinyal elde etmek mümkün olmadığında, örneğin kıvrımlı anatomi durumunda veya başka bir pozisyon gerekli olduğunda, örneğin bir miyokard köprüsünden proksimalde olduğu gibi, alternatif olarak LAD'ye veya CX'e daha distal olarak sokulabilir. - Floroskopi kullanarak telin konumunu belgeleyin.
- Görsel değerlendirme ile ilgili herhangi bir epikardiyal stenozun (%≥50) dışlanmasından sonra bölüm 5'te açıklandığı gibi ACh testine başlayın.
5. ACh'nin intrakoroner uygulaması
- Ek Materyalde tarif edildiği gibi 2 μg asetilkolin içeren ilk şırıngayı kılavuz yoluyla LCA'ya uygulayın. Bunu EKG'nin, ortalama tepe hızının (APV) ve hastanın semptomlarının (örneğin, anjina ve / veya nefes darlığı) sürekli izlenmesi ile 60 saniyede enjekte edin.
- Kılavuzda kalan ACh'yi sol koroner artere, kontrast şırıngayı kullanarak kontrastla enjeksiyonun kendisine benzer bir enjeksiyon hızında yıkayın.
- Sol koroner arterin koroner anjiyografisini, başlangıç koroner anjiyografisinde olduğu gibi aynı projeksiyonda katetere 10 mL kontrast madde enjekte ederek gerçekleştirin. Her ACh dozundan sonra veya semptomlar ve / veya EKG değişiklikleri meydana geldiğinde 12 derivasyonlu bir EKG'yi yer imlerine ekleyin ve yazdırın.
- Tanı kriterleri karşılanmazsa, 5.1.1-5.1.3 adımlarında açıklananla aynı tekniği kullanarak Ek Materyalde açıklandığı gibi 20 μg asetilkolin içeren ikinci şırınganın uygulanmasına devam edin. Her doz arasında 3 dakika ara verin.
- İkinci dozdan sonra tanı kriterleri karşılanmazsa, 5.1.1-5.1.3 adımlarında tarif edilenle aynı tekniği kullanarak Ek Materyalde tarif edildiği gibi 100 μg asetilkolin içeren üçüncü şırınganın uygulanmasına devam edin. Her doz arasında 3 dakika ara verin.
NOT: 3. dozda çoğu hasta bazı semptomlar bildirecektir, iskemik EKG değişiklikleri meydana gelebilir ve bazı epikardiyal çap azalması meydana gelebilir. Bazı durumlarda, manuel enjeksiyonun hızının yavaşlatılması gerekecektir. Örneğin, 3. ve 4. dozlarda bradikardi oluşabilir ve enjeksiyon hızının yavaşlatılması gerekecektir. 1-3 dakikadan uzun süreli bir enjeksiyon da mümkün olabilir. - Üçüncü dozdan sonra tanı kriterleri karşılanmazsa, 5.1.1-5.1.3 adımlarında tarif edilenle aynı tekniği kullanarak Ek Materyalde tarif edildiği gibi 100 μg asetilkolin içeren dördüncü şırınganın uygulanmasına devam edin. Her doz arasında 3 dakika ara verin.
NOT: 4. dozda çoğu hasta bazı semptomlar bildirecektir, iskemik EKG değişiklikleri meydana gelebilir ve bazı epikardiyal çap azalması meydana gelebilir. Bazı durumlarda, manuel enjeksiyonun hızının yavaşlatılması gerekecektir. Örneğin, 3. ve 4. dozlarda bradikardi oluşabilir ve enjeksiyon hızının yavaşlatılması gerekecektir. 1-3 dakikadan uzun süreli bir enjeksiyon da mümkün olabilir.
- LCA'da adım 5.1.6'dan sonra COVADIS'e göre tanı kriterleri karşılanmadığında, hedef damar olarak RCA ile devam edin. EKG'yi ve hastanın semptomlarını sürekli izlerken sağ koroner artere 60 saniyede 80 μg ACH (10 mL, şırınga #RCA) enjekte edin.
NOT: Çok damarlı epikardiyal koroner vazospazm daha kötü prognoz ile ilişkili olduğundan, RCA'nın rutin testi JCS kılavuzlarına göre savunulduğundan, RCA'nın test edilmesine ilişkin klinik uygulama merkezler arasında farklılık gösterebilir 2,15. Buna karşılık, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri merkezlerinden gelen vazospazm provokasyon protokolleri RCA16'yı rutin olarak test etmemektedir. Asetilkolin bradikardiyi indükleyebilir ve uzun süreli bradikardi ve/veya asistolün önlenmesi için enjeksiyon hızının azaltılmasıyla çözülebilir.- Kılavuzda kalan ACh'yi, kontrast şırıngayı kullanarak kontrast ile enjeksiyonun kendisine benzer bir enjeksiyon hızında sol koroner artere akıtın. RCA'nın koroner anjiyografisini yapın (başlangıç anjiyografisi ile aynı projeksiyonda anjiyografi yapın).
- Testten sonra veya şiddetli semptomlar (örn., anjina ve / veya dispne)), iskemik EKG değişiklikleri veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde, her hedef damara 200 μg intrakoroner NTG enjekte edin. NTG'nin etkisini izlemek için APV'yi ve hastanın semptomlarını sürekli izleyin.
- 1 dakika sonra veya APV taban çizgisine döndüğünde hedef damarın koroner anjiyografisini yapın ve spazmın geri dönüşünü belgelemek için hiçbir semptom mevcut değildir
6. Yeniden Mücadele
- Pozitif tanı durumunda, NTG uygulamasından sonra hasta semptomlardan arınana, EKG değişiklikleri düzelene ve yeniden sorgulamaya başlamadan önce APV değerleri taban çizgisine dönene kadar 3 dakika bekleyin.
- Ek Materyalde tarif edildiği gibi daha önce vazospazmı indükleyen asetilkolin dozunu içeren şırınganın 10 mL'sini kılavuza enjekte edin. Bunu EKG, APV ve hastanın semptomlarının (örneğin, anjina ve / veya nefes darlığı) sürekli izlenmesi ile 60 saniyede enjekte edin.
- Kılavuzda kalan ACh'yi, kontrast şırıngayı kullanarak kontrast ile enjeksiyonun kendisine benzer bir enjeksiyon hızında sol koroner artere akıtın. Hedef damarı, 10 mL enjeksiyonundan sonra başlangıç anjiyografisinde yapılanla aynı projeksiyonda görüntüleyin.
- Başlangıç koroner anjiyografi için yapılanla aynı projeksiyonda katetere 10 mL kontrast enjekte ederek sol koroner arterin koroner anjiyografisini gerçekleştirin. Her ACh dozundan sonra veya semptomlar ve / veya EKG değişiklikleri meydana geldiğinde 12 derivasyonlu bir EKG'yi yer imlerine ekleyin ve yazdırın.
- Testten sonra veya şiddetli semptomlar (yani anjina ve/veya nefes darlığı), iskemik EKG kaymaları veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde her hedef damara 200 μg intrakoroner NTG enjekte edin.
- 1 dakika sonra veya APV taban çizgisine döndüğünde hedef damarın koroner anjiyografisini yapın ve spazmın geri dönüşünü belgelemek için hiçbir semptom mevcut değildir
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ACh testinin yorumlanması ve yeniden yarışma, COVADIS çalışma grubu4 tarafından tanımlanan kriterlere dayanmaktadır. KAS için pozitif tanı, (i) göğüs ağrısı, nefes darlığı veya diğer semptomlar gibi daha önce bildirilen semptomların yeniden üretilmesi ve (ii) ACh'ye tepki olarak iskemik EKG değişikliklerinin (ST segment yükselmesi veya depresyonu veya U dalgaları) indüklenmesi olarak tanımlanır. (Şekil 2). Bu nedenle, test boyunca sürekli olarak 12 derivasyonlu bir EKG kaydetmek ve ACh uygulaması sırasında veya semptomlar bildirildiğinde iskemik değişiklikleri izlemek önemlidir. Son olarak, epikardiyal ve mikrovasküler spazm arasındaki ayrım, spazmı provoke eden doza ve NTG'ye reaksiyondaki koroner çap azalması karşılaştırılarak yapılır (Şekil 2 ve Şekil 4). Anjiyografide %>90 epikardiyal vazokonstriksiyon görüldüğünde epikardiyal spazm tanısı konulabilir ve bu %<90 olduğunda bu mikrovasküler spazm olarak kabul edilir. Ayrıca, epikardiyal spazm, izole edilmiş bir koroner segmentin sınırları içinde (fokal spazm) veya ≥2 bitişik koroner segmentte (diffüz spazm) ortaya çıkabilir4.
Bir ACh rechallenge gerçekleştirirken, semptomlardaki iyileşmeyi ölçmek için ilk spazm provokasyonunda ve rechallenge'da bir VAS skoru elde etmek yararlı olabilir. Anjiyografide provoke edilen iskemik EKG değişiklikleri, APV'deki değişiklikler ve vazokonstriksiyon şiddetindeki iyileşme, NTG'nin önleyici etkisinin objektif bir ölçüsü olarak yardımcı olabilir (Şekil 2, Şekil 3 ve Şekil 4).
Doppler akımının sürekli değerlendirilmesi, spazm provokasyonu sırasında değerli bilgiler sağlar. En önemlisi, akış değişiklikleri çoğunlukla EKG değişikliklerinden önce meydana geldiğinden bir güvenlik özelliği sağlar (Şekil 5). Bu, operatör farkındalığını ve hasta güvenliğini artırır.
Şekil 1: Akış şeması protokolü. ACh yeniden sorgulaması herhangi bir protokol sürümüne uygulanabilir ve bu nedenle yerel protokole göre gerçekleştirilebilir. NTG uygulamasından sonra, spazm provokatif dozu, yeniden meydan okumayı gerçekleştirmek için tekrar uygulanabilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: NTG rechallenge'ın koroner anjiyografik değerlendirmesi. İstirahat sırasında yapılan koroner anjiyografi, okla gösterilen LAD'de (İstirahat) önemli bir lümen azalması olmadığını göstermektedir. Dördüncü dozda (ACh)% <90, epikardiyal lümen azalması EKG değişiklikleri ve tanınabilir semptomlarla birlikte gerçekleşir ve bu nedenle epikardiyal vazospazm için tanı kriterlerini karşılar. Son görüntü, intrakoroner NTG uygulamasından sonra koroner arter yeniden zorlandığında NTG'nin önleyici etkisini göstermektedir. Şimdi% >90 lümen azalması olmamasına ve anjinal şikayetlerin şiddeti azalmasına rağmen bazı vazokonstriksiyonlar meydana gelir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Spazm provokasyonu sırasında APV değişikliklerine örnek. Dördüncü dozda epikardiyal vazokonstriksiyon çok yüksek APV değerlerine neden olurken, NTG'nin önleyici etkisi epikardiyal koroner arter daralmadığı için daha düşük APV değerlerine neden olur. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Yanıt vermeyen bir örnek. Bu örnekte hasta, COVADIS'e (solda) göre mikrovasküler spazm tanısı ile tutarlı epikardiyal vazospazm olmaksızın dördüncü asetilkolin dozunda tanınabilir anjinal semptomlar ve iskemik EKG değişiklikleri yaşar. Nitrogliserin uygulamasından sonra, semptomlar ortadan kalktığında ve EKG değişiklikleri normale döndüğünde, aynı ACh dozu ile yeniden mücadele başladı. Bazı epikardiyal vazodilatasyonun yanı sıra, hasta spazm provokatif dozuna kıyasla karşılaştırılabilir şiddette semptomlar ve iskemik EKG değişiklikleri yaşadı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: APV'deki bir değişikliğin semptomlardan veya EKG değişikliklerinden önce geldiği ve akustik sinyalin perdesinde bir değişiklik olarak duyulabildiği ACh infüzyonu sırasında APV değişikliklerine örnek. Bu örnek, asetilkolin ile 3 dakikalık bir infüzyondan alınmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Materyal: ACh spazm provokasyonu için şırıngaların hazırlanması talimatı. Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
NTG rechallenge'ından sonra ACh'nin yararlılığının iki yönlü olduğu gösterilmiştir: (1) epikardiyal spazmı olan hastalarda mikrovasküler spazmın birlikteliğini ortaya çıkarmak ve (2) tıbbi tedaviye rehberlik etmek için NTG'nin önleyici etkinliğini hasta başına değerlendirmek12. Spazm provokasyon testinin sonucu ne olursa olsun, intrakoroner NTG her zaman testten sonra veya ciddi semptomlar, iskemik EKG değişiklikleri veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde hedef damara rutin olarak uygulanır. Spazm provokasyonundan sonra ACh rechallenge'ın eklenmesi, toplam prosedürün toplam uzunluğunu yalnızca minimum düzeyde uzatacaktır. ACh rechallenge tekniği, Seitz ve ark. tarafından gösterildiği gibi, her protokol tipi ile gerçekleştirilebilir, çünkü alt analiz, rechallenge sırasında NTG'nin önleyici etkisinin sonuçlarının farklı protokoller kullanan merkezler arasında farklılık göstermediğini ortaya koymuştur12.
NTG sonrası bir ACh rechallenge, poliklinikte tıbbi tedaviye rehberlik etmek için NTG'nin hasta başına önleyici etkisi hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. Örneğin, NTG, semptomların yeniden düzenlenmesi ve iyileşmesi sırasında vazospazm oluşumunu önlediğinde, nitrat bazlı ilaçların hastaya önemli bir klinik fayda sağlama olasılığı daha yüksektir. NTG, spazmın yeniden ortaya çıkmasını önlemediğinde veya sadece minimal düzeyde önlediğinde, bu büyük olasılıkla nitrat bazlı tedavilerin klinik etkinliğinin azalmasına neden olacaktır ve diğer vazospastik ilaçlar düşünülmelidir. Epikardiyal spazmı olan hastaların çoğu iyi NTG yanıtlayıcıları iken, mikrovasküler spazmı olan hastaların büyük bir kısmında NTG'nin spazmı önlemedeki etkisi sınırlıdır12.
200 μg'lık intrakoroner NTG çoğu hastada güvenle uygulanabilir; Bununla birlikte, kan basıncının düşük olması durumunda, daha düşük bir dozun yanıtı etkileyebileceği akılda tutularak 100 μg'lık bir doz düşünülebilir. Bazı hastalarda, spazmı geri döndürmek ve yeniden mücadeleyi başlatmak için ek NTG uygulaması ve zamanı gerekir. Ek NTG dozları uygularken kan basıncında olası bir düşüşün farkında olun. Hasta semptomlardan kurtulduktan sonra, ACh yeniden mücadelesi başlayabilir. ACh'nin kısa yarılanma ömrünü göz önünde bulundurarak, herhangi bir spazmın çözülmesine izin vermek için ACh'nin vazospastik dozunu uygulamadan önce 3 dakika beklemenizi öneririz. Ek olarak, APV'nin başlangıç seviyelerine geri dönmesi de vazospazmın döndüğünün bir işareti olabilir.
Bir Ach rechallenge gerçekleştirirken, prosedür sırasında bir Doppler akış teli kullanmanızı öneririz çünkü bu, tüm vasküler alanların daha iyi değerlendirilmesine izin verir. Başka bir katkıdan tartışıldığı gibi, ANOCA17'de bozulmuş vazodilatasyonu daha fazla değerlendirmek için Doppler akış hızı ölçümleri kullanılarak adenosin ile toplama testi savunulmaktadır. Ayrıca, ACh uygulaması sırasında bir Doppler akış teli ile endotel fonksiyonu ölçülebilir. Doppler akış telinin kullanılması da spazm provokasyonu sırasında değerli bilgiler sağlar. En önemlisi, akış değişiklikleri çoğunlukla EKG değişikliklerinden önce meydana geldiğinden (Şekil 5) bir güvenlik özelliği sağlayarak operatör farkındalığını ve hasta güvenliğini artırır. Spazm provokasyonunda akışı stabilize etmek için bir mikrokateter veya kombo tel kullanırken, hızlı geri akış ve NTG uygulamasına izin vermek için sadece 6 Fr kateter kullanılması gerektiğine dikkat etmek önemlidir.
Gelecekte, ACh rechallenge tekniği, NTG dışındaki vazoaktif ilaçlara da uygulanabilir ve bu ilaçlar hemen etkili olarak intrakoroner olarak da uygulanabilir. Bunun avantajı, yeniden sorgulamanın tek bir ortamda gerçekleştirilebilmesidir, oysa hemen etkisi olmayan ilaçlarla bu iki prosedür gerektirecektir. Bu tekniğin temel sınırlaması, körü körüne veya tuzlu su ile çapraz bir şekilde yapılmamasıdır.
Bununla birlikte, koroner dolaşımın vazopastik ACh dozu ile yeniden oluşturulması, CAS için hedefe yönelik tedaviyi daha fazla yönlendirmeye ve hasta başına vazopastik bozuklukların arkasındaki patofizyolojik mekanizmaya yeni bakış açıları sağlamaya olanak tanır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Hiç kimse
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cannula (various manufacturers) | BBraun | 4206096 | |
| ComboMap system | Volcano-Philips | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| ComboWire XT Guide Wire | Volcano-Philips | 9515 | Doppler guidewire |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-661 | H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5 |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-686 | H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4 |
| FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter | Terumo | NC-F863A | |
| Intracoronary NTG | hameln pharma gmbh | RVG 119982 | |
| Lidocaine HCL | Fresenius Kabi | RVG 51673 | |
| Miochol-E Acetylcholine chloride | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Sheath Radialis | Teleflex | AA15611S | |
| Syringe- 10 mL | BBraun | 4606108V | |
| Visipaque | GE Healthcare | RVG 17665 | Iodixanol injectable contrast medium |
References
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
- Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
- Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
- Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
- Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
- Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
- Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
- Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295 (2016).
- Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
- Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
- Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134 (2021).
