Summary
I denne protokollen er CO2 fiber laser teknikk demonstrert for kirurgisk behandling av ovarie endometriosis, som representerer et levedyktig alternativ i form av fruktbarhet bevaring med den største fordelen av ikke å være avhengig av kirurgens ferdigheter og personlig erfaring.
Abstract
Den kirurgiske ledelsen av endometrioma er fortsatt et spørsmål om debatt. Cystektomi, som er anerkjent som standardteknikken, ser ut til å være forbundet med en potensiell reduksjon i eggstokkreservatet på grunn av utilsiktet fjerning og termisk skade på sunt eggstokkvev. Nye ablative teknikker med redusert vev penetrasjon dybde og mindre termisk spredning til den omkringliggende parenchyma kan representere et levedyktig alternativ til cystectomy. Av disse grunnene er målet med dette manuskriptet å demonstrere ablasjonen av endometrioma-kapselen ved hjelp av en CO2 fiberlaserteknikk og diskutere de kliniske resultatene. Når cysten er drenert og vasket, tas en biopsi. Etter cyste eversjon utføres fordampning av cystens indre overflate ved hjelp av en CO2 fiberlaser. Teknikken er enkel og reproduserbar da selv unge kirurger uten kirurgisk erfaring var mer sikre på å utføre laser CO 2-fordampning i stedet for cystektomi. De positive effektene av CO2-teknologi rapporteres i en randomisert kontrollert studie, der de postoperative endringene i antral follikulært antall (AFC) og antimulleriske hormonnivåer (AMH) ble sammenlignet mellom pasienter som hadde sin endometriom utskilt (cystektomi) og de som hadde gjennomgått endometrioma fordampning med CO2 laser. Pasientene som ble behandlet med CO2-laser viste signifikant økt AFC uten reduksjon i serum AMH-nivåer sammenlignet med cystektomigruppen, der begge parametrene ble betydelig redusert. Den postoperative graviditetsraten ble også vurdert, og sammenlignbare graviditetsrater ble funnet etter begge behandlingene. Tvert imot hadde pasienter behandlet med CO2 fiber laser teknikk gunstigere in-vitro befruktning (IVF) utfall sammenlignet med cystectomy.
Til slutt kan CO2 fiber laser teknikk representere et levedyktig alternativ til cystectomy i kirurgisk behandling av endometrioma i form av ovarie bevaring, graviditet priser, og IVF utfall. Videre har det fordelen av å være uavhengig av kirurgens ferdigheter og personlige erfaring.
Introduction
Den beste kirurgiske behandlingen for ovarial endometriosis, spesielt når fruktbarhet bevaring er en prioritet for kvinner med et ønske om avkom, er fortsatt et spørsmål om debatt. Selv om cystektomi fortsatt er den anbefalteteknikken 1, har tidligere studier reist noen bekymringer om den mulige skadelige effekten på eggstokkreserve og reproduktive utfall på grunn av utilsiktet fjerning av sunn ovarial parenchyma 2,3,4.
Faktisk, i motsetning til ikke-endometriotiske cyster, er endometrioma en pseudocyst som ikke er omgitt av en ekte anatomisk kapsel5, der betennelse forårsaket av fritt jern og reaktive oksygenarter (ROS) spiller en rolle i substitusjonen av det omkringliggende normale eggstokkkortikale vevet med fibrøst vev6. Dermed kan fraværet av en klar spaltingsplan føre til økt risiko for å fjerne sunn ovarial parenchyma, selv når cystektomi utføres av erfarne kirurger 7,8.
Videre kan cystectomy-medierte skader føre til kompromittert vaskularisering på grunn av spredning av termisk skade på det omkringliggende sunne ovarieparenchyma under koagulasjon, som vist av tidligere funn der bivirkninger i eggstokkarterien blodstrøm ble rapportert etter cystectomy 9,10,11.
På vår institusjon førte bekymringer om ovarieskader etter cystektomi til innføring av CO2 fiberlaserteknologi siden i 2015. Denne kirurgiske prosedyren, som kan levere energi med en kontrollert vevsinntrengningsdybde og liten termisk spredning, ble inspirert av Arbeidet til Jacques Donnez for mer enn 20 år siden12.
Selv om ablative teknikker som involverer CO2 fiber laser teknologi representerer ikke en nyhet i kirurgisk styring av endometrioma, mange kirurger kan ikke føle seg trygg på prosedyren. Faktisk har bare noen få studier undersøkt virkningen av denne teknikken på ovariereservat, graviditetsutfall og frekvensen av tilbakefall av endometriosis. Målet med denne protokollen er å gi en oversikt over de lovende resultatene oppnådd ved hjelp av CO2 fiber laser teknologi siden introduksjonen i 2015 og å beskrive enkelhet og reproduserbarhet av denne teknikken.
For det første, for å vurdere virkningen av CO2 fiberlaserdampisering og cystektomi på ovariereservatmarkører, ble det gjennomført en multisenter randomisert studie mellom 2017 og 2018. Totalt 60 pasienter ble tilfeldig tildelt enten til gruppe 1 (cystektomi: 30 pasienter) eller gruppe 2 (CO2 laserdampning: 30 pasienter) med et forhold på 1:1, ved hjelp av en datagenerert randomiseringsliste som brukte den enkle randomiseringsmetoden13. For å undersøke postoperativ spontan unnfangelse ble det gjennomført en prospektiv observasjonsstudie mellom 2015 og 2019 på 142 kvinner, som sammenlignet cystektomi og laserdampning14. Når graviditet ikke ble oppnådd etter CO2 fiber laser fordampning, pasientene ble henvist til in-vitro befruktning (IVF) klinikker og ble deretter inkludert (n = 26) i en prospektiv observasjonsstudie for å undersøke ovarial respons til kontrollert ovarial stimulering15. Etter dette ble det utført en retrospektiv analyse av en større studiepopulasjon av utvalgsstørrelse (n = 125, kvinner med eller uten avkomlyst), som ble behandlet mellom 2015 og 2018, og hvis oppfølging varte i minst 12 måneder, for å vurdere tilbakefallsraten for en cyste og / eller smertesymptomer etter begge kirurgiske teknikker16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle studiene ble utført i samsvar med Helsinkideklarasjonen, som skissert i Den internasjonale konferansen om harmoniseringsretningslinjer for god klinisk praksis. Skriftlig informert samtykke til datainnsamling og anonym publisering av sykdomsrelatert informasjon innhentes rutinemessig ved institusjonen under pasientintervjuer før kirurgisk behandling. Kvinner som deltok i den randomiserte kontrollerte studien signerte et spesifikt informert samtykkeskjema. Institusjonsnemnda for institusjonen godkjente alle studiene. Et diagram over studienes protokoller er vist i figur 1.
1. Pasientvalg
- Bare inkludere kvinner med primære ensidige eller bilaterale endometriomas, med den største cystediameteren mellom 3-8 cm, av reproduktiv alder, og som har gjennomgått kirurgi ved San Raffaele Scientific Institute for smerte eller infertilitet.
- I tillegg utelukke pasienter i alderen ≥ 40 år; med tidligere kirurgi av eggstokkene, ensidig oophorectomy, salpingectomy, eller hysterectomy; med endokrine sykdommer; gjennomgår hormonell behandling innen 3 måneder etter ovariereservatvurdering; eller med mistanke om ovarial atypisk endometriosis på preoperativ ultralyd evaluering stadium.
2. Pasientkarakteristikker
- Identifiser basale pasientegenskaper som følger. Ved baseline (før operasjonen), utfør et detaljert medisinsk intervju og bekken ultralyd skanning. Spesielt samle inn data om alder, kirurgisk indikasjon, avkom ønske, kroppsmasseindeks (BMI), volum (uttrykt i cm3) og gjennomsnittlig diameter (uttrykt i cm) av ensidig eller bilateral endometrioma, og volumet av hver eggstokk.
- For ovarian reserve analyse, sjekk antral follikulær teller (AFC) og antimulleriske hormon (AMH) nivåer. Ved baseline (i løpet av de første 2-3 dagene av menstruasjonssyklusen) evaluerer du AFC ved bekken ultralyd, og samler blodprøver for å bestemme AMH-nivåer. Vurder AFC i begge eggstokkene, før og etter operasjonen, ved å telle antall follikler med en gjennomsnittlig diameter på 2-10 mm.
3. Kirurgisk teknikk
MERK: Et team av kirurger med lang erfaring i behandling av endometriosis er nødvendig.
- Plasser først pasienten på operasjonsbordet med bena plassert i stigbøyler.
- Etter administrering av generell anestesi, plasser pasienten i litotomisk stilling, en variasjon av liggende stilling der beina er skilt fra midtlinjen i en 30° til 45 ° bortføring med hoftene bøyd til lårene danner en vinkel mellom 80° og 100°.
- Etabler et sterilt felt ved å rengjøre følgende områder med en svamp gjennomvåt i antiseptisk løsning: toppen av navlestrengen, magen, perineum og den øverste tredjedelen av lårene. Deretter skrubber du med en gasbind gjennomvåt i jodoppløsning vulva og, når det er mulig, vaginal interiøret opp til livmorhalsen og kast den. Gjenta dette trinnet 3x.
- Med en ny svamp gjennomvåt i jodoppløsning, vattpinne anus to ganger og kast den. Tørk de tilberedte ytre områdene med et sterilt håndkle og plasser sterile gardiner. Sett inn et urinrørkateter for kontinuerlig blæredrenering.
- Når det er mulig, ved bruk av en fremre og bakre vaginal retractor, eksponere livmorhalsen og sette livmor manipulatoren inn i livmorhalsen. Lag et pneumoperitoneum enten ved en Verres nål satt inn i en vinkel på 45° hos ikke-overvektige pasienter til 90° hos overvektige pasienter) eller bruk den åpne teknikken (et lite, 1 cm snitt er laget under navlestrengen på midtlinjen). Hold snitttrykket mellom 12 mmHg og 14 mmHg.
- Sett inn et laparoskop og inspiser over- og underlivet. Etter å ha plassert pasienten i en liten Trendelenburg-stilling, plasser den andre laparoskopiske tilgangen (vanligvis to eller tre). Utfør enten CO2 fiber laser ablasjon eller stripping teknikk som beskrevet nedenfor.
- Ett-trinns CO2 fiberlaserdampisering
- For det første mobilisere begge adnexa for å gjenopprette den normale anatomien til bekkenet. Deretter, ved hjelp av en aspirasjons- eller vanningsenhet, drenerer du cysteinnholdet og irrigerer og inspiserer den indre veggen. Ta en biopsi av cysteveggen ved hjelp av saks og send den til rutinemessig histologisk undersøkelse for å bekrefte diagnosen endometriosis.
- Velg grunnleggende driftsmodus og sett enheten i fiberlasermodus med kontinuerlig bølge og konstant tidsbetimet eksponeringsmodus med en effekttetthet på 13-15 W13.
- Evert cysten med gripende tang for å eksponere den indre cystiske veggen og fullstendig fordampe den indre veggen med en CO2 fiberlaser på en radial måte, fra midten til periferien, og hold spissen av fiberen i en avstand på minst 1 cm fra den cystiske overflaten (se Tabell over materialer).
- Ikke suturer eggstokken etter fordampning. Kontroller forsiktig enhver blødningskilde på slutten av prosedyren ved hjelp av vanntesten (dvs. vasking av blødningsstedene for å visualisere og oppnå hemostase selektivt) eller ved å redusere pneumoperitoneum litt.
- Cystektomi
- Begynn med adhesiolyse for å frigjøre eggstokkene fra de omkringliggende strukturene. Lag et skarpt kortikale snitt på den tynneste delen av cysten, akkurat nok til å identifisere riktig spaltingsplan. Unngå å gjøre snittet nær egglederen eller fimbriaen.
- Ta kantene på snittet med to gripende tang og fjern cysten fra det sunne eggstokkparenchymaet ved delikat trekkraft og motgrepsmanøvrer.
- Etter fjerning av cysten, utfør selektiv hemostase med bipolar koagulasjon ved hjelp av vanntesten, hovedsakelig på kantene av eggstokken, for å redusere risikoen for eggstokkskade13.
- På slutten av operasjonen, fjern forsiktig livmormanipulatoren hvis den er plassert. Suturer fasciaen med en middels absorpsjonshastighet flettet suturstørrelse 0 og huden med en rask absorpsjonshastighet suturstørrelse 3-0. Plasser flekker på alle snittene og fjern urinrørkateteret dagen etter den kirurgiske prosedyren.
4. Postoperativ oppfølging og testing
- Identifiser endometriosis scenen. Utfør endometriosis iscenesettelse i henhold til den reviderte American Society for Reproduktiv Medisin (r-ASRM) klassifisering17. Beregn lesjonspoeng og total poengsum på slutten av operasjonen basert på operasjonsrapporten, i henhold til standardene for r-ASRM-klassifiseringen, og rapporter disse som r-ASRM-poengsummen.
- Oppfølging 30 dager etter kirurgisk prosedyre. Etter operasjonen, henvise pasienten til endometriosis poliklinikk for oppfølging. I tilfelle av pasienter uten umiddelbar graviditet intensjon, foreskrive hormonell terapi (gestagener eller estroprogestins).
- Vurder regelmessighetsrate.
MERK: For å vurdere gjentakelsesraten er minimum oppfølgingsvarighet 12 måneder.- Utfør periodiske gynekologiske undersøkelser med intervaller fra 3-12 måneder, i henhold til pasientens avkom ønske eller utbrudd av symptomer (dvs. dysmenoré, kronisk bekkensmerter, dyspareunia).
- Ved hver oppfølging, utfør en gynekologisk undersøkelse samt en transvaginal ultralyd for å se etter tilbakefall av den endometriotiske cysten. Ved identifisering av en cyste med et typisk sonografisk aspekt og en diameter på mer enn 10 mm som oppstår på den opererte eggstokken, bekreftet av transvaginal ultralyd, anser det som cyste gjentakelse. Vurder symptomene på cyste gjentakelse ved å intervjue pasienten.
- Vurder graviditetsutfall. La pasienter som ønsker å bli gravid, forsøke spontan unnfangelse i en periode på 6-9 måneder ved CO2 fiberlaserdampning og i en periode på 12 måneder etter cystektomi. Hvis spontan unnfangelse mislykkes, henvise pasientene umiddelbart for assistert reproduktive teknikker (ART).
MERK: Graviditet er definert som bevis på et vitalt embryo i utero ved transvaginal ultralyd ved 6 ukers graviditet. Som antydet av vanlig klinisk praksis, i tilfelle fravær av foster hjerteaktivitet ved 6 ukers graviditet, vent i minst 7-10 dager for å diagnostisere et graviditetstap. Tiden det tar for spontan unnfangelse er definert som intervallet mellom kirurgi og spontan unnfangelse (eller den første IVF når naturlig unnfangelse mislykkes). Ikke inkluder pasienter som blir gravide etter oocytt donor-IVF.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Detaljene om utfallet av de inkluderte studiene er vist i tabell 1.
Ovariereservat etter ett-trinns laserdampning versus cystektomi ved behandling av ovarial endometrioma13
Målet med denne randomiserte kontrollerte studien var å sammenligne de to kirurgiske prosedyrene for endometriomabehandling (cystektomi versus CO2 laserdampning) når det gjelder deres innvirkning på ovariereservatmarkører (AFC og serum AMH-konsentrasjoner) og eggstokkvolum før og 3 måneder etter behandling. Resultatene av studien er oppsummert i tabell 1. Ved ensidig endometrioma ble endringen i AFC (ΔAFC) av den opererte eggstokken funnet å være betydelig høyere etter ett-trinns CO2 fiberlaserdampning sammenlignet med cystektomi. På den annen side ble serum AMH-nivåene betydelig redusert ved 3 måneder i cystektomigruppen, sammenlignet med ingen reduksjon i CO2 fiberlasergruppen. Økningen i AFC etter CO2 fiberlaserdampning ved 3 måneders echografisk evaluering kan skyldes effekten av laserstimulering av eggstokkmikromiljøet, og dermed muliggjør nyvaskularisering. Høyere AFC 3 måneder etter CO2 ablasjon sammenlignet med baseline kan være på grunn av fjerning av mekanisk forvrengning av cysten på den omkringliggende sunne ovarial parenchyma. Videre er det kjent at serum AMH-nivåer representerer en prediktiv verdi for eggstokkrespons på hormonell stimulering i ART i stedet for en unik markør for eggstokkreservat.
Ovarievolumet var likt i både den opererte eggstokken og den kontralaterale ikke-opererte eggstokken etter CO2 fiberlaserdampning, mens den etter cystektomi ble redusert sammenlignet med den kontralaterale ikke-opererte eggstokken.
Ufrivillig utfall etter CO2 laser fordampning versus cystektomi hos kvinner med ovarie endometrioma14
Denne retrospektive studien hadde som mål å undersøke den spontane graviditetsraten hos kvinner som gjennomgår kirurgi (cystektomi versus ett-trinns CO2 fiberlaserdampning) for symptomatiske endometriomer. Resultatene av studien er vist i tabell 1. Det ble ikke funnet forskjeller når det gjaldt spontan graviditet mellom de to gruppene. To faktorer nemlig, alder på tidspunktet for kirurgi og varighet av ufruktbarhet, ble identifisert som den eneste uavhengige graviditet indikatorer. De andre faktorene som, størrelse på endometrioma størrelse på tidspunktet for operasjonen, ensidig versus bilateral involvering, r-ASRM score, samtidig dyp endometriosis, type kirurgi utført (cystectomy versus ablation med CO2 fiber laser), og tilbakefall av sykdom hadde ingen signifikant prediktiv verdi for graviditet.
Tilbakefallshastighet av ovarial endometriosis etter ett-trinns CO2 fiber laser fordampning versus cystectomy16
Denne retrospektive studien undersøkte postoperative tilbakefallsrater hos pasienter med endometriomer administrert av enten ett-trinns CO2 fiberlaserdampning eller cystektomi. Spesielt ble tilbakefallsraten når det gjelder tilbakefall av cysten på operert eggstokk eller tilbakefall av smertesymptomer vurdert. Resultatene er oppsummert i tabell 1.
Tilbakefall av ovarial endometriosis ble registrert hos 6,3% av pasientene som ble behandlet med cystektomi og hos 4,9% av pasientene behandlet med CO2 fiber laser16. Alle tilbakevendende pasienter i CO2 fiber laser fordampningsgruppen ble funnet å ikke motta noen medisinsk terapi på grunn av graviditet intensjon, mens to av de fire tilbakevendende pasientene (50%) i cystectomy gruppen var under hormonell behandling. Den eneste uavhengige dårlige prognostiske indikatoren for cyste gjentakelse var gjennomsnittlig endometrioma diameter (>5 cm) på tidspunktet for operasjonen.
Figur 1: Diagram over studienes protokoller. Figuren representerer et studieflytdiagram over hvordan analysen gikk frem, sammen med alle aspektene ved CO2 fiberlaserteknikken. Alle studiene har sin egen studiepopulasjon, hvis egenskaper er mer detaljert representert i de opprinnelige publikasjonene 13,14,15,16. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tabell 1: Detaljer om resultatene av de inkluderte studiene utført fra 2015 til 2020 med CO2 fiberlaserdampning. Data ble hentet fra våre tidligere studier og analysert, og en oppsummering av resultatene fra de tidligere studiene er vist 13,14,16. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Målet med denne metoden er å gi en omfattende oversikt over vår erfaring med CO2 fiberlaserteknologi ved San Raffaele Scientific Institute siden 2015, da bruken av denne teknikken først startet for kirurgisk styring av endometriomer. Siden endometriosis er en kronisk godartet gynekologisk tilstand som påvirker kvinner i reproduktiv alder med potensiell avkom ønske, kirurgiske teknikker må være så fruktbarhet-sparing som mulig.
En Cochrane gjennomgang18 sammenligne ablative og stripping teknikker rapporterte bedre resultater i form av spontan graviditet og tilbakefall rate i cystectomy gruppen. Imidlertid har disse resultatene blitt stilt spørsmål ved siden ablasjonsgruppen bare besto av bipolar energi, som er kjent for å være belastet av en dypere termisk effekt sammenlignet med andre typer energi, for eksempel CO2 fiberlaser og plasmaenergi 12,19,20,21,22,23 . Videre har det blitt reist mange bekymringer om den mulige skadelige effekten av cystektomi på eggstokkreservat. Økende bevis tyder på at risikoen for utilsiktet fjerning av sunn ovarial parenchyma eksisterer, og at denne risikoen er omvendt korrelert med kirurgisk kompetanse og cyste størrelse 8,24,25. På den annen side har CO2 fiberlaserteknologi vist seg å være trygg og effektiv i henhold til Donnez et al.26. Videre kan vevets penetrasjon under laserablasjonsteknikken ikke gå dypere enn 1,0-1,5 mm, slik at bare ødeleggelsen av den filmaktige overfladiske indre foringen av cysten og beskytter det dypere sunne eggstokkparenchymaet.
Basert på dette beviset tok vi i bruk CO2 fiberlaseren i 2015 på grunn av lovende resultater når det gjelder eggstokkreserve, reproduktive utfall og tilbakefallsrate. Denne teknikken har vist seg å være enkel og lett reproduserbar siden beboere uten kirurgisk erfaring presterte bedre med et fleksibelt CO2 fiberlaserleveringssystem sammenlignet med standard CO 2-lasersystem i sikte etter en 2-måneders treningsperiode med en gynekologisk laparoskopisk boks. Disse funnene viser at CO2 fiberlaser er mer teknisk tilgjengelig for alle kirurger sammenlignet med strippingsteknikken27.
Den første multisenter randomiserte studien13 hadde som mål å vurdere effekten av cystektomi og CO2 laserdampning på eggstokkreservatet. Spesielt ble det observert en betydelig forbedring i AFC av den opererte eggstokken etter CO2 laserdampning sammenlignet med cystektomi. Lignende resultater ble oppnådd av Pados et al.28, hvor en økning i AFC ble funnet i den behandlede eggstokken etter 6 måneder av tre-trinns prosedyren. Donnez rapporterte også lignende AFC-resultater mellom den opererte eggstokken og den kontralaterale etter å ha brukt en kombinasjon av eksisjonelle og ablative teknikker26. Anti-mullerian hormon nivåer ble funnet å være betydelig redusert i cystectomy gruppen sammenlignet med CO2 laser fordampning. Disse funnene er i tråd med de som er rapportert av Tsolakidis et al.29. Videre ble det ikke funnet noen forskjeller i eggstokkvolum før og etter operasjonen når du bruker CO2 fiberlaseren, noe som tyder på at denne teknologien bedre kunne bevare det normale eggstokkvolumet.
Fra disse funnene hadde vi som mål å vurdere graviditetsraten hos de som ønsker å bli gravid14. Selv om positive resultater ble observert for ovariereservatmarkører, fant vi ikke forskjeller mellom cystektomi og CO2-laser når det gjelder postoperativ spontan graviditetsrate. På grunn av bekymringer om tilbakefallsraten i denne gruppen ble imidlertid kvinner behandlet med ablasjon gitt mindre tid til å bli gravid spontant og ble deretter henvist til assistert reproduktiv teknologi. Disse ulike strategiene kan representere en begrensning i studien siden de ulike tidsbegrensningene kan utgjøre lavere spontane graviditetsrater i CO 2-laserbehandlingsgruppen. Videre ble CO2 fiber laserdampning introdusert senere i klinikken, derav noen pasienter som gjennomgikk cystektomi og ble behandlet før innføringen av den ablative teknikken hadde lang tid til å tenke spontant. Alle kvinnene som ikke ble gravid spontant ble henvist til IVF-terapi, med gode resultater når det gjelder antall gjenvunnet oocytter, antall embryoer og kumulative graviditetsrater. Faktisk, i en nylig pilotstudie som vurderte ovarialresponsen til kontrollert eggstokkstimulering hos pasienter som gjennomgikk CO2 fiberlaserdampning, ble det vist at CO2 fiberlaserablasjon er forbundet med gunstige ART-utfall og ikke svekker antall rekrutterte follikler i den opererte eggstokken sammenlignet med den kontralaterale friske en15 . Ved siden av den lille utvalgsstørrelsen er det mangel på bevis i dagens litteratur om dette problemet. Selv om de ikke er avgjørende, er disse resultatene betryggende med hensyn til eggstokkreserve, men det er nødvendig å designe en mer nøyaktig case-control studie med større utvalgsstørrelse og en tilstrekkelig kontrollgruppe.
For å svare på spørsmålet om tilbakefallsraten, gjennomgikk vi i ettertid dataene som ble generert mellom 2015 og 201816 med sikte på å vurdere effektiviteten av CO2-laser sammenlignet med strippingsteknikken når det gjelder tilbakefall av endometriom og smertesymptomer. Resultatene antydet for første gang at ablasjon med ett-trinns CO2 fiberlaserteknologi er forbundet med tilbakefallshastigheter som ligner de som ble observert etter cystektomi i kirurgisk behandling av ovarial endometrioma. Den reelle forekomsten av endometrioma tilbakefall er usikker, og det er anslått å forekomme mellom 6% og 32% av tilfellene 12,20,30,31. Denne heterogeniteten kan tilskrives de ulike definisjonene av tilbakefall og variasjon i oppfølgingsvarigheten til ulike studier. Etter å ha gjennomgått ablative teknikker ved hjelp av CO2 laser in-line-of-sight eller plasma energi, har tilbakefallsrater fra 8% til 30% blitt rapportert 12,20,30,31. Tilbakefallsraten som rapporteres her er lavere sammenlignet med tidligere rapporterte studier, på grunn av kirurgens erfaring og selve teknologien. Faktisk, dens enkelhet, den lange armen av den fleksible fiberen som gir mulighet for tilgjengelighet til områder og anatomiske rom som er vanskelig å nå, og dens reproduserbarhet gjør CO2 fiber laser et levedyktig alternativ til tradisjonell cystectomy for gynekologer nærmer seg endometrioma uten spesifikke ferdigheter innen reproduktiv og endometriosis kirurgi27 . Det er imidlertid noen kritiske trinn under denne prosedyren som skal tas vare på: under eversjon av cysten sikrer du ikke å forlate noe område av kapselen ueksponert og ubehandlet; vær oppmerksom på laserpunktet inne i bukhulen, unngå spredning av laseren til de omkringliggende strukturene; og vurdere andre kirurgiske strategier i tilfelle svært store endometriomas (dvs. diametre >8 cm) på grunn av økt risiko for å forlate ubehandlede områder og lengre driftstid.
Det er reist bekymringer om kostnadene ved denne prosedyren for helsevesenet. Utvilsomt krever CO2 laserdampning spesifikke fasiliteter (se Materialfortegnelse) sammenlignet med cystektomiteknikken, selv om det bør bemerkes at den også kan brukes til andre behandlinger som kosmetisk kirurgi og otolaryngologiske og urogynekologiske dysfunksjoner. Med unntak av den enkle, multisenter randomiserte kontrollerte studien rapportert i13, er den eksterne gyldigheten av disse funnene begrenset på grunn av den lille utvalgsstørrelsen og arten av studiene. Men i lys av resultatene som er oppnådd, tror vi at CO2 fiberlaseren utgjør det nest beste alternativet til standardteknikken når det gjelder eggstokkbevaring, graviditetsrater og IVF-resultater. Multicenter randomiserte studier er nødvendig for å standardisere endometrioma-relatert ufruktbarhet behandling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter å avsløre.
Acknowledgments
Ingen ekstern finansiering ble verken søkt eller innhentet for denne studien.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M.
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al.
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D.
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
