Summary
I detta protokoll demonstreras CO 2-fiberlaserteknik för kirurgisk behandling av ovarieendometrios, vilket representerar ett livskraftigt alternativ när det gäller fertilitetsbevarande med den stora fördelen att den inte är beroende av kirurgens färdigheter och personliga erfarenhet.
Abstract
Den kirurgiska hanteringen av endometriom är fortfarande en fråga om debatt. Cystektomi, som är erkänd som standardtekniken, verkar vara förknippad med en potentiell minskning av äggstocksreserven på grund av oavsiktligt avlägsnande och termisk skada av frisk äggstocksvävnad. Nya ablativa tekniker med minskat vävnadspenetrationsdjup och mindre termisk spridning till det omgivande parenkymet kan utgöra ett livskraftigt alternativ till cystektomi. Av dessa skäl är syftet med detta manuskript att demonstrera ablationen av endometriomkapseln med hjälp av en CO 2-fiberlaserteknik och diskutera de kliniska resultaten. När cysten har tömts och tvättats tas en biopsi. Efter cysteversion utförs förångning av cystens inre yta med användning av en CO2-fiberlaser. Tekniken är enkel och reproducerbar eftersom även unga kirurger utan kirurgisk erfarenhet var mer säkra på att utföra laser CO 2-förångning istället för cystektomi. De positiva effekterna av CO2-tekniken rapporteras i en randomiserad kontrollerad studie, där de postoperativa förändringarna i antralfollikeltalet (AFC) och antimulleringshormonnivåerna (AMH) jämfördes mellan patienter som fick sitt endometriom utskuret (cystektomi) och de som hade genomgått endometriomförångning med CO2-laser. Patienterna som behandlades med CO2-laser visade signifikant ökad AFC utan en minskning av AMH-nivåerna i serum jämfört med cystektomigruppen, där båda parametrarna reducerades signifikant. Den postoperativa graviditetsfrekvensen bedömdes också, och jämförbara graviditetsfrekvenser hittades efter båda behandlingarna. Tvärtom hade patienter som behandlades med CO 2-fiberlasertekniken mer gynnsamma resultat av in vitro-fertilisering (IVF) jämfört med cystektomi.
Sammanfattningsvis kan CO 2-fiberlasertekniken representera ett livskraftigt alternativ till cystektomi vid kirurgisk behandling av endometriom när det gäller bevarande av äggstockar, graviditetshastigheter och IVF-resultat. Dessutom har den fördelen att den är oberoende av kirurgens färdigheter och personliga erfarenhet.
Introduction
Den bästa kirurgiska behandlingen för äggstocksendometrios, särskilt när fertilitetsbevarande är en prioritet för kvinnor med önskan om avkomma, är fortfarande en fråga om debatt. Även om cystektomi fortfarande är den rekommenderade tekniken1, har tidigare studier väckt vissa farhågor om dess möjliga skadliga effekt på äggstocksreserven och reproduktionsresultat på grund av oavsiktligt avlägsnande av friskt äggstocksparenkym 2,3,4.
Till skillnad från icke-endometriotiska cyster är endometriom faktiskt en pseudocyst som inte omges av en riktig anatomisk kapsel5, där inflammation orsakad av fritt järn och reaktiva syrearter (ROS) spelar en roll vid substitutionen av den omgivande normala äggstockskortikala vävnaden med fibrös vävnad6. Således kan frånvaron av en tydlig klyvningsplan leda till en ökad risk att avlägsna friskt äggstocksparenkym, även när cystektomi utförs av erfarna kirurger 7,8.
Dessutom kan cystektomimedierade skador leda till komprometterad vaskularisering på grund av diffusion av termisk skada på det omgivande friska äggstocksparenkymet under koagulation, vilket framgår av tidigare fynd där negativa förändringar i blodflödet i äggstocksartären rapporterades efter cystektomi 9,10,11.
På vår institution ledde oro över äggstocksskador efter cystektomi till införandet av CO 2-fiberlaserteknik sedan 2015. Detta kirurgiska ingrepp, som kan leverera energi med ett kontrollerat vävnadspenetrationsdjup och liten termisk spridning, inspirerades av Jacques Donnez arbete för mer än 20 år sedan12.
Även om ablativa tekniker som involverar CO 2-fiberlaserteknik inte representerar en nyhet i den kirurgiska hanteringen av endometriom, kanske många kirurger inte känner sig säkra på proceduren. Faktum är att endast ett fåtal studier har undersökt effekterna av denna teknik på äggstocksreserven, graviditetsutfallet och graden av återkommande endometrios. Syftet med detta protokoll är att ge en översikt över de lovande resultat som erhållits med hjälp av CO 2-fiberlasertekniken sedan introduktionen 2015 och att beskriva enkelheten och reproducerbarheten av denna teknik.
För det första, för att bedöma effekterna av CO 2-fiberlaserförångning och cystektomi på äggstocksreservmarkörer, genomfördes en randomiserad multicenterstudie mellan 2017 och 2018. Totalt 60 patienter tilldelades slumpmässigt antingen till grupp 1 (cystektomi: 30 patienter) eller grupp 2 (CO 2-laserförångning: 30 patienter) i ett förhållande av 1: 1, genom att använda en datorgenererad randomiseringslista som använde den enkla randomiseringsmetoden13. För att undersöka postoperativ spontan befruktning genomfördes en prospektiv observationsstudie mellan 2015 och 2019 på 142 kvinnor, som jämförde cystektomi och laserförångning14. När graviditet inte uppnåddes efter CO 2-fiberlaserförångning hänvisades patienterna till IVF-kliniker (in vitro fertilization) och inkluderades sedan (n = 26) i en prospektiv observationsstudie för att undersöka äggstockarnas lyhördhet för kontrollerad äggstocksstimulering15. Efter detta utfördes en retrospektiv analys av en större provstorleksstudiepopulation (n = 125, kvinnor med eller utan avkommans önskan), som behandlades mellan 2015 och 2018 och vars uppföljning varade i minst 12 månader, för att bedöma återfallsfrekvensen för en cysta och / eller smärtsymtom efter båda de kirurgiska teknikerna16.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla studier genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen, som beskrivs i den internationella konferensen om harmoniseringsriktlinjer för god klinisk praxis. Skriftligt informerat samtycke till datainsamling och anonym publicering av sjukdomsrelaterad information erhålls rutinmässigt vid institutionen under patientintervjuer före kirurgisk behandling. Kvinnor som deltog i den randomiserade kontrollerade studien undertecknade ett specifikt informerat samtyckesformulär. Institutionens institutionella granskningsnämnd godkände alla studier. Ett diagram över studiernas protokoll visas i figur 1.
1. Val av patient
- Inkluderar endast kvinnor med primära ensidiga eller bilaterala endometriom, med den största cystdiametern mellan 3-8 cm, av reproduktiv ålder, och som har genomgått operation vid San Raffaele Scientific Institute för smärta eller infertilitet.
- Dessutom utesluta patienter i åldern ≥ 40 år; med tidigare kirurgi av äggstockarna, ensidig oophorektomi, salpingektomi eller hysterektomi; med endokrina sjukdomar; genomgår hormonell behandling inom 3 månader efter bedömning av äggstocksreserven; eller med misstanke om ovariell atypisk endometrios vid det preoperativa ultraljudsutvärderingsstadiet.
2. Patientens egenskaper
- Identifiera de basala patientegenskaperna enligt följande. Vid baslinjen (före operationen), utför en detaljerad medicinsk intervju och ultraljudsskanning av bäckenet. Samla särskilt in data om ålder, kirurgisk indikation, avkommans önskan, kroppsmassindex (BMI), volym (uttryckt i cm3) och medeldiameter (uttryckt i cm) av ensidigt eller bilateralt endometriom och volymen av varje äggstock.
- För analys av äggstocksreserver, kontrollera antralfollikelantal (AFC) och antimulleriskt hormon (AMH) nivåer. Vid baslinjen (under de första 2-3 dagarna av menstruationscykeln), utvärdera AFC genom bäcken ultraljud och samla blodprover för att bestämma AMH-nivåer. Bedöm AFC i båda äggstockarna, före och efter operationen, genom att räkna antalet folliklar med en medeldiameter på 2-10 mm.
3. Kirurgisk teknik
OBS: Ett team av kirurger med lång erfarenhet av behandling av endometrios krävs.
- Placera först patienten på operationsbordet med benen placerade i stigbyglar.
- Efter administrering av generell anestesi, placera patienten i litotomisk position, en variation av ryggläget där benen separeras från mittlinjen i en 30 ° till 45 ° bortförande med höfterna böjda tills låren bildar en vinkel mellan 80 ° och 100 °.
- Upprätta ett sterilt fält genom att rengöra följande områden med en svamp som blötläggs i antiseptisk lösning: navelsträngens topp, buken, perineum och den övre tredjedelen av låren. Skrubba sedan med en gasbindning dränkt i jodlösning vulva och, om möjligt, det vaginala interiören upp till livmoderhalsen och kassera den. Upprepa detta steg 3x.
- Med en ny svamp dränkt i jodlösning, svabbar anus två gånger och kassera den. Torka de förberedda yttre områdena med en steril handduk och placera sterila draperier. Sätt i en urinrörskateter för kontinuerlig blåsdränering.
- När det är möjligt, med användning av en främre och bakre vaginal retraktor, exponera livmoderhalsen och sätt in livmodermanipulatorn i livmoderhalsen. Skapa en pneumoperitoneum genom att antingen en Verres-nål sätts in i en vinkel på 45 ° hos icke-överviktiga patienter till 90 ° hos överviktiga patienter) eller med hjälp av den öppna tekniken (ett litet snitt på 1 cm görs under naveln på mittlinjen). Håll insufflationstrycket mellan 12 mmHg och 14 mmHg.
- Sätt i ett laparoskop och inspektera övre och nedre delen av buken. Efter att ha placerat patienten i en liten Trendelenburg-position, placera den andra laparoskopiska åtkomsten (vanligtvis två eller tre). Utför antingen CO 2-fiberlaserablation eller strippningsteknik enligt beskrivningen nedan.
- Enstegs CO 2-fiberlaserförångning
- För det första, mobilisera båda adnexa för att återställa bäckenets normala anatomi. Sedan, genom att använda en aspirations- eller bevattningsanordning, dränera cystinnehållet och bevattna och inspektera dess inre vägg. Ta en biopsi av cystväggen med sax och skicka den för rutinmässig histologisk undersökning för att bekräfta diagnosen endometrios.
- Välj det grundläggande driftläget och ställ in enheten på fiberlaserläge med det kontinuerliga våg- och konstanta tidsexponeringsläget vid en effekttäthet på 13-15 W13.
- Evert cysten med gripande pincett för att exponera den inre cystiska väggen och helt förånga innerväggen med en CO 2-fiberlaser på ett radiellt sätt, från mitten till periferin, hålla fiberns spets på ett avstånd av minst 1 cm från den cystiska ytan (se Materialtabell).
- Suturera inte äggstocken efter förångning. Kontrollera noggrant alla blödningskällor i slutet av proceduren med hjälp av vattentestet (dvs tvätta blödningsställena för att visualisera och uppnå hemostas selektivt) eller genom att minska pneumoperitoneum något.
- Cystektomi
- Börja med vidhäftning för att frigöra äggstockarna från de omgivande strukturerna. Gör ett skarpt kortikalt snitt på den tunnaste delen av cysten, precis tillräckligt för att identifiera rätt klyvningsplan. Undvik att göra snittet nära äggledaren eller fimbrierna.
- Ta kanterna på snittet med två gripande pincett och ta bort cysten från det friska äggstocksparenkymet genom känsliga drag- och motdragsmanövrar.
- Efter avlägsnande av cysten, utför selektiv hemostas med bipolär koagulering med hjälp av vattentestet, främst på äggstockens kanter, för att minska risken för äggstocksskador13.
- Vid slutet av operationen, ta försiktigt bort livmodermanipulatorn om den är placerad. Sutur fascian med en medelhög absorptionshastighet flätad suturstorlek 0 och huden med en snabb absorptionshastighet suturstorlek 3-0. Placera plåster på alla snitt och ta bort urinrörskatetern dagen efter det kirurgiska ingreppet.
4. Postoperativ uppföljning och testning
- Identifiera endometriosstadiet. Utför endometrios iscensättning enligt den reviderade American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM) klassificering17. Beräkna lesionspoängen och totalpoängen i slutet av operationen baserat på operationsrapporten, enligt standarderna för r-ASRM-klassificeringen, och rapportera dessa som r-ASRM-poängen.
- Uppföljning 30 dagar efter det kirurgiska ingreppet. Efter operationen, hänvisa patienten till endometriospolikliniken för uppföljning. När det gäller patienter utan omedelbar graviditetsavsikt, förskriva hormonbehandling (progestiner eller estroprogestiner).
- Bedöm återfallsfrekvensen.
OBS: För att bedöma återfallsfrekvensen är den minsta uppföljningstiden 12 månader.- Utför periodiska gynekologiska undersökningar med intervaller från 3-12 månader, beroende på patienternas avkommans önskan eller symtomdebut (dvs. dysmenorré, kronisk bäckensmärta, dyspareuni).
- Vid varje uppföljning, utför en gynekologisk undersökning samt en transvaginal ultraljud för att kontrollera om endometriotisk cyste återkommer. Vid identifiering av en cyste med en typisk sonografisk aspekt och en diameter på mer än 10 mm som uppstår på den opererade äggstocken, bekräftad av transvaginal ultraljud, betrakta det som cyståterfall. Bedöm symtomen på cyståterfall genom att intervjua patienten.
- Bedöm graviditetsresultat. Låt patienter som vill bli gravida försöka spontan befruktning under en period av 6-9 månader vid CO2-fiberlaserförångning och under en period av 12 månader efter cystektomi. Om spontan befruktning misslyckas, hänvisa patienterna omedelbart till assisterad befruktning (ART).
OBS: Graviditet definieras som bevis på ett vitalt embryo i utero genom transvaginal ultraljud vid 6 veckors graviditet. Som föreslagits av vanlig klinisk praxis, i händelse av frånvaro av fostrets hjärtaktivitet vid 6 veckors graviditet, vänta i minst 7-10 dagar för att diagnostisera en graviditetsförlust. Den tid det tar för spontan befruktning definieras som intervallet mellan operation och spontan befruktning (eller den första IVF när naturlig uppfattning misslyckas). Inkludera inte patienter som blir gravida efter äggcellsdonator-IVF.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Detaljerna om resultaten av de inkluderade studierna visas i tabell 1.
Äggstocksreserv efter enstegs laserförångning kontra cystektomi vid behandling av ovarieendometriom13
Syftet med denna randomiserade kontrollerade studie var att jämföra de två kirurgiska ingreppen för endometriombehandling (cystektomi kontra CO 2-laserförångning) med avseende på deras inverkan på äggstocksreservmarkörer (AFC- och serum AMH-koncentrationer) och äggstocksvolym före och 3 månader efter behandlingen. Resultaten av studien sammanfattas i tabell 1. I fallet med ensidigt endometriom befanns förändringen i AFC (ΔAFC) hos den opererade äggstocken vara signifikant högre efter enstegs CO2-fiberlaserförångning jämfört med cystektomi. Omvänt reducerades AMH-nivåerna i serum signifikant vid 3 månader i cystektomigruppen, jämfört med ingen minskning av CO2-fiberlasergruppen. Ökningen av AFC efter CO 2-fiberlaserförångning vid 3-månaders ekografisk utvärdering kan bero på effekten av att lasern stimulerar äggstocksmikromiljön, vilket möjliggör neovaskularisering. Högre AFC 3 månader efter CO2-ablation jämfört med baslinjen kan bero på avlägsnandet av den mekaniska distorsionen av cysten på det omgivande friska äggstocksparenkymet. Dessutom är det känt att AMH-nivåer i serum representerar ett prediktivt värde för äggstockssvar på hormonell stimulering i ART snarare än en unik markör för äggstocksreserven.
Äggstocksvolymen var likartad i både den opererade äggstocken och den kontralaterala icke-opererade äggstocken efter CO 2-fiberlaserförångning, medan den efter cystektomi reducerades jämfört med den kontralaterala icke-opererade äggstocken.
Fertilitetsutfall efter CO 2-laserförångning kontra cystektomi hos kvinnor med ovarieendometriom14
Denna retrospektiva studie syftade till att undersöka den spontana graviditetsfrekvensen hos kvinnor som genomgår operation (cystektomi kontra enstegs CO 2-fiberlaserförångning) för symptomatiska endometriom. Resultaten av studien visas i tabell 1. Inga skillnader hittades när det gäller spontana graviditetsfrekvenser mellan de två grupperna. Två faktorer, nämligen ålder vid tidpunkten för operationen och varaktigheten av infertilitet, identifierades som de enda oberoende graviditetsindikatorerna. De andra faktorerna såsom storleken på endometriomstorleken vid operationstillfället, ensidigt kontra bilateralt engagemang, r-ASRM-poängen, samtidig djup endometrios, typ av operation utförd (cystektomi kontra ablation med CO 2-fiberlaser) och återkommande sjukdom hade inget signifikant prediktivt värde för graviditet.
Återfallshastighet för äggstocksendometrios efter enstegs CO2-fiberlaserförångning jämfört med cystektomi16
Denna retrospektiva studie undersökte postoperativ återfallsfrekvens hos patienter med endometriom som hanteras av antingen enstegs CO 2-fiberlaserförångning eller cystektomi. I synnerhet bedömdes återfallsfrekvensen i form av återfall av cysten på den opererade äggstocken eller återfall av smärtsymtom. Resultaten sammanfattas i tabell 1.
Återfall av äggstocksendometri registrerades hos 6,3% av patienterna som behandlades med cystektomi och hos 4,9% av patienterna som behandlades med CO 2-fiberlaser 16. Alla återkommande patienter i CO 2-fiberlaserförångningsgruppen visade sig inte få någon medicinsk behandling på grund av graviditetsavsikt, medan två av de fyra återkommande patienterna (50%) i cystektomigruppen var under hormonell behandling. Den enda oberoende dåliga prognostiska indikatorn för cyståterfall var genomsnittlig endometriomdiameter (>5 cm) vid operationstillgången.
Figur 1: Diagram över studiernas protokoll. Figuren representerar ett studieflödesschema över hur analysen fortskred, tillsammans med alla aspekter av CO 2-fiberlasertekniken. Alla studier har sin egen studiepopulation, vars egenskaper representeras mer detaljerat i de ursprungliga publikationerna 13,14,15,16. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Tabell 1: Detaljer om resultaten av de inkluderade studierna som genomfördes från 2015 till 2020 med CO 2-fiberlaserförångning. Data togs från våra tidigare studier och analyserades, och en sammanfattning av de tidigare studiernas resultat visas 13,14,16. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Syftet med denna metod är att ge en omfattande översikt över vår erfarenhet av CO 2-fiberlaserteknik vid San Raffaele Scientific Institute sedan 2015, då användningen av denna teknik först började för kirurgisk hantering av endometriom. Eftersom endometrios är ett kroniskt godartat gynekologiskt tillstånd som drabbar kvinnor i reproduktiv ålder med potentiell avkommans önskan, måste kirurgiska tekniker vara så fertilitetssparande som möjligt.
En Cochrane-granskning18 som jämförde ablativa och strippningstekniker rapporterade bättre resultat när det gäller spontan graviditet och återfallsfrekvens i cystektomigruppen. Dessa resultat har emellertid ifrågasatts eftersom ablationsgruppen endast bestod av bipolär energi, som är känd för att belastas av en djupare termisk effekt jämfört med andra typer av energi, såsom CO 2-fiberlaser och plasmaenergi 12,19,20,21,22,23 . Dessutom har många farhågor väckts om den möjliga skadliga effekten av cystektomi på äggstocksreserven. Ökande bevis tyder på att risken för oavsiktligt avlägsnande av friskt äggstocksparenkym existerar och att denna risk är omvänt korrelerad med kirurgisk expertis och cyststorlek 8,24,25. Omvänt har CO 2-fiberlaserteknik visat sig vara säker och effektiv enligt Donnez et al.26. Dessutom kan vävnadspenetrationen under laserablationstekniken inte gå djupare än 1,0-1,5 mm, vilket endast möjliggör förstörelse av cystens filmiga ytliga inre foder och skyddar det djupare friska äggstocksparenkymet.
Baserat på detta bevis antog vi CO 2-fiberlasern 2015 på grund av lovande resultat när det gäller äggstocksreserv, reproduktionsresultat och återfallshastighet. Denna teknik har visat sig vara enkel och lätt reproducerbar eftersom invånare utan kirurgisk erfarenhet presterade bättre med ett flexibelt CO 2-fiberlaserleveranssystem jämfört med det vanliga CO2-lasersystemet i sikte efter en 2-månaders träningsperiod med en gynekologisk laparoskopisk låda. Dessa fynd visar att CO 2-fiberlaser är mer tekniskt tillgänglig för alla kirurger jämfört med strippningstekniken27.
Den första randomiserade multicenterstudien13 syftade till att bedöma effekterna av cystektomi och CO 2-laserförångning på äggstocksreserven. I synnerhet observerades en signifikant förbättring i AFC för den opererade äggstocken efter CO 2-laserförångning jämfört med cystektomi. Liknande resultat erhölls av Pados et al.28, där en ökning av AFC hittades i den behandlade äggstocken efter 6 månader efter trestegsförfarandet. Donnez rapporterade också liknande AFC-resultat mellan den opererade äggstocken och den kontralaterala efter att ha använt en kombination av excisionella och ablativa tekniker26. Anti-mullerian hormonnivåer befanns vara signifikant minskade i cystektomigruppen jämfört med CO 2-laserförångning. Dessa fynd är i linje med de som rapporterats av Tsolakidis et al.29. Dessutom hittades inga skillnader i äggstocksvolymen före och efter operationen vid användning av CO 2-fiberlasern, vilket tyder på att denna teknik bättre kan bevara den normala äggstocksvolymen.
Med utgångspunkt från dessa resultat syftade vi till att bedöma graviditetsgraden hos dem som vill bli gravida14. Även om positiva resultat observerades för äggstocksreservmarkörer, fann vi inte skillnader mellan cystektomi och CO2-laser när det gäller postoperativ spontan graviditetshastighet. Men på grund av oro över återfallsfrekvensen i denna grupp fick kvinnor som behandlades med ablation mindre tid att bli gravid spontant och hänvisades sedan till assisterad reproduktiv teknik. Dessa olika strategier kan utgöra en begränsning av studien eftersom de olika tidsbegränsningarna kan stå för de lägre spontana graviditetshastigheterna i CO 2-laserbehandlingsgruppen. Dessutom introducerades CO 2-fiberlaserförångning senare i kliniken, varför vissa patienter som genomgick cystektomi och behandlades före införandet av den ablativa tekniken hade lång tid att bli gravid spontant. Alla kvinnor som inte blev gravida spontant hänvisades till IVF-terapi, med goda resultat när det gäller antalet hämtade oocyter, antalet embryon och kumulativa graviditetsfrekvenser. I en nyligen genomförd pilotstudie som bedömde äggstockarnas lyhördhet för kontrollerad äggstocksstimulering hos patienter som genomgick CO2-fiberlaserförångning visades det faktiskt attCO2-fiberlaserablation är förknippad med gynnsamma ART-resultat och inte försämrar antalet rekryterade folliklar i den opererade äggstocken jämfört med den kontralaterala friska15 . Vid sidan av den lilla urvalsstorleken saknas bevis i den aktuella litteraturen om denna fråga. Även om de inte är avgörande är dessa resultat lugnande med avseende på äggstocksreserven, men det är nödvändigt att utforma en mer exakt fallkontrollstudie med en större provstorlek och en adekvat kontrollgrupp.
För att svara på frågan om återfallsfrekvensen granskade vi retrospektivt de data som genererades mellan 2015 och 201816 i syfte att bedöma effektiviteten av CO2-laser jämfört med strippningstekniken när det gäller återfall av endometriom och smärtsymtom. Resultaten föreslog för första gången att ablation med enstegs CO 2-fiberlaserteknik är associerad med återfallshastigheter som liknar dem som observerats efter cystektomi vid kirurgisk behandling av ovarieendometriom. Den verkliga incidensen av endometriomåterfall är osäker och det uppskattas inträffa mellan 6% och 32% av fallen 12,20,30,31. Denna heterogenitet kan hänföras till de olika definitionerna av återfall och variabilitet i uppföljningstiden för olika studier. Efter att ha genomgått ablativa tekniker med användning av CO2-laser in-line-of-sight eller plasmaenergi har återfallshastigheter från 8% till 30% rapporterats 12,20,30,31. Återfallsfrekvensen som rapporteras här är lägre jämfört med tidigare rapporterade studier, på grund av kirurgens erfarenhet och själva tekniken. Faktum är att dess enkelhet, den flexibla fiberns långa arm som möjliggör tillgänglighet till områden och anatomiska utrymmen som är svåra att nå och dess reproducerbarhet gör CO 2-fiberlasern till ett livskraftigt alternativ till traditionell cystektomi för gynekologer som närmar sig endometriom utan specifika färdigheter inom reproduktions- och endometrioskirurgi27 . Det finns emellertid några kritiska steg under denna procedur som ska tas om hand: under cystens eversion se till att inte lämna något område av kapseln oexponerat och obehandlat; var uppmärksam på laserfläcken inuti bukhålan och undvik laserns spridning till de omgivande strukturerna; och överväga andra kirurgiska strategier vid mycket stora endometriom (dvs. diametrar >8 cm) på grund av ökad risk att lämna obehandlade områden och längre operationstid.
Farhågor har framförts om kostnaderna för detta förfarande för hälso- och sjukvårdssystemet. Utan tvekan kräver CO 2-laserförångning specifika anläggningar (se Materialtabell) jämfört med cystektomitekniken, även om det bör noteras att det också kan användas för andra behandlingar som kosmetisk kirurgi och otolaryngologiska och urogynekologiska dysfunktioner. Med undantag för den enda, multicenter randomiserade kontrollerade studien som rapporterades i13, är den externa giltigheten av dessa fynd begränsad på grund av den lilla provstorleken och studiernas karaktär. Mot bakgrund av de erhållna resultaten anser vi dock att CO 2-fiberlasern utgör det näst bästa alternativet till standardtekniken när det gäller bevarande av äggstockar, graviditetshastigheter och IVF-resultat. Multicenter randomiserade studier behövs för att standardisera endometriomrelaterad infertilitetsbehandling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Ingen extern finansiering varken söktes eller erhölls för denna studie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M.
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al.
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D.
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
