Abstract
관류 간 격리 (IHP)는 간이 수술 단리 화학 요법 제의 멜 팔란 고농도 관류 절차이다. 간단히, 절차는 외부 경정맥에 대퇴 정맥에서 경피적 veno 정맥 바이 패스의 설치를 시작합니다. 개복술을 통해, 카테터는 적절한 간동맥 및 caval 정맥에 삽입됩니다. 위의의 뜻과 infrahepatically, 다음 클램핑 모두 문맥과 caval 정맥. 동맥과 정맥 카테터 심폐 기계에 연결되어 간 60 분 동안 멜 팔란 (1 ㎎ / kg 체중)로 관류시켰다. 그것이 가능하다이 방법은 로컬 전신 순환으로 누출하지 않고, 화학 요법 제의 투여 량과 높은 간 관류.
포도막 흑색 종의 고립 간 전이 환자를 포함하여 이전의 연구에서, 33-100%의 전반적인 응답 속도와 9 13개월 사이의 평균 생존 기간,보고되고있다. 이 프로토콜의 목적은 절차를 수행하는 방법의 명확한 설명을 제공하고, 포도막 흑색 종의 간전 대한 치료 옵션으로 IHP을 논의한다.
Introduction
포도막 흑색 종 발병률은 백인 인구 1에서 가장 높은 인으로, 성인에서 가장 흔한 일차 인공 악성 종양이다. 지역 치료는 안구 적출술 또는 지방 플라크 방사선 치료 2,3로 구성되어 있습니다. 에 관계없이 지역 치료, 전이성 질환은 궁극적으로 환자 4,5의 약 35~50%을 개발할 것입니다. 간은 가장 일반적인 전이 부위와 격리 간전에 존재 환자의 약 50 %이다. 간 전이 환자의 전체 생존 기간의 중앙값 (OS)는 6-12개월 4입니다. 여러 다른 지역 및 전신 치료 전략이 모색되었지만 생존율이 향상되지 않았다.
전신 항암 화학 요법 치료, 모두 단일 물질 (다카 바진 또는 테모 졸로 마이드 6) 또는 조합 치료 (BOLD식이 요법 7, treosulfan 8 젬시 타빈)를 선택한 다음, 이하의 응답 속도를 보여줍니다10 %. 간 동맥 화학 요법 (HIA)는 전신 화학 요법에 비해 약간 높은 반응률하지만, 전체 생존 기간 (9)의 증가없이 보여 주었다. 시스플라틴 (cisplatin) 및 카보 플 라틴 (carboplatin)과 화학 색전술 (TACE)는 9개월 (10)의 중앙 생존 환자의 57 %에서 부분 반응을 보였다. 선택적 내부 방사선 치료 (SIRT)는 7개월 (11)의 중앙 생존 환자의 62 %에서 부분 반응을 보이고있다. 255 명의 환자를 포함하는 간 절제술에 대한 연구에서 14 개월 생존율이보고되었다; 현미경 적 완전 절제가 가능했던 환자의 76, 생존 27개월 (12)이었다.
고립 간 관류 (IHP)는 원래 라이언 Ausman에 의해 개발 된 지역 치료 방법이다. 뒤에 기술의 이론적 근거는 전신적으로 회피하면서 수술 분리 및 화학 요법 제의 투여 량과 높은 간을 관류하는xicity (13). 또한, 동시 고열 종양 혈류 세포막 투과성 (14)의 변화에 의해 화학 요법 제의 증가 된 흡수를 매개한다. 완전한 혈관 아이솔레이션 TC-99은 인간 혈청 알부민 (15)를 이용하여 표지 된 방사성 트레이서 기법으로 확인된다. 후 향적 단계 II 연구는 스웨덴 16 포도막 흑색 종 간 전이 가장 긴 생존자에 비해 IHP을 시행 한 환자 14 개월 (26 대 12개월)의 잠재적 인 생존 이득을 보여 주었다.
여기에서 우리는 현재의 결과와 향후 전망에 대한 간단한 리뷰와 함께 IHP의 기술을 제시한다.
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Protocol
환자 동의서를 작성 제공하고, 연구는 예테보리 대학에서 지역 윤리 심의위원회에 의해 승인되었다.
1. 마취
- 모든 모니터링 (ECG, 혈압 커프) (17)을 설정합니다.
- 중반 흉부 레벨 17 아래에서 경막 외 카테터를 삽입합니다.
- 포폴 2 ㎎ / ㎏, 펜타닐 150 μg의, 그리고 Rocuronium 0.6 mg의 마취를 유도 / 이전에 삽입 말초 정맥 카테터를 통해 킬로그램.
- Preoxygenate하고 삽관 환자. 세보, 산소 및 공기 (17)와 마취를 유지한다.
- 더블 루멘 중심 정맥 카테터 및 동맥 카테터를 삽입합니다. CVP와 동맥압 (17)를 모니터링합니다.
선박의 간 및 캐 뉼러 2. 분리
- 헤파린의 100 IE / kg을 관리하고 예방 적 항생제를 (줄 예를 들어, 트리 메소 프림 80의 160 mg의설파 0 mg)을 얻었다.
- 경피적 Seldinger 기술을 사용하여, 대퇴 정맥에 17 프랑 카테터와 외부 경정맥 (18)에 15 프랑 카테터를 배치합니다. 투시하여 카테터의 위치를 확인합니다.
- 중간 선 아래로 칼 모양의 과정에서 L 자형 절개하여 개복술을 수행 한 후 오른쪽 subcostal 절개 19 일까지 연장.
- 더 간외 전이가 완벽한 검사 및 촉진하여 복부에 없는지 확인합니다.
- 의심스러운 병변이 발견되면 동결 절편에 의해 악성 종양을 확인합니다.
- 간외 현시 (periaortal 병증, 복부 전이)의 증거가있는 경우의 절차를 종료한다. 간 문부에서 림프절 종대는 금기로 간주되지 않습니다.
- 낫 인대, 좌우의 삼각 인대 및 관상 인대 (19)를 분할하여 간을 동원.
- caval을 해부하다복막 지류 혈관의 결찰과 다이어프램까지 신장 정맥에서 시작 정맥.
- 오른쪽 부신 정맥을 확인하고 주위 혈관 루프를 배치합니다.
- 오른쪽 성선 정맥을 확인합니다. 5~10cm을 위해 그것을 해부. caval 정맥의 입구 주위에 지갑 문자열 봉합을 놓습니다.
- 성선 정맥에 원심 합자를 놓습니다. 가위를 사용하여 caval 정맥에서 성선 정맥 3-5cm를 엽니 다.
- 오른쪽 성선 정맥을 통해 18 천을 와이어 강화 카테터를 삽입하고 retrohepatically 신장 정맥 위의 팁을 배치합니다.
- 카테터의 위치를 확보하기 위해 성선 정맥 주위에 합자를 놓습니다.
- 카테터를 통해 혈액의 반환을 확인합니다. 카테터 (18) Heparinize.
- hepatoduodenal 인대를 해부하고, 간동맥, 위 십이지장 동맥 적절한 간동맥을 시각화.
- 장소 용기는 일반적인 간 줄게 주위에 루프공예 및 gastrodoudenal 동맥.
- 포털 정맥을 해부하고 주위 혈관 루프를 배치합니다.
- 담관 함유 인대의 나머지 부분을 분리하고 용기 루프에서이 모두 포함된다.
- 선박 루프 위 십이지장 동맥을 들어 올립니다. 동맥 유입을 중단 한 후, 가위를 사용하여 절개를합니다.
- 적절한 간동맥에 자사의 팁 8-12 프랑 카테터를 삽입합니다. 위 십이지장 동맥 주위에 합자와 위치를 고정합니다.
- 카테터 혈액 반환을 확인하고 그것을 18 다음을 heparinize.
- 프라임 적혈구 포장 한 단위, 알부민의 100 ㎖ (50g / L), Tribonat (중탄산 나트륨), 헤파린 2500 단위 (5000 IE / ㎖) 100㎖로 정출 물 250ml를 관류 시스템.
- 동맥 및 롤러 펌프를 구비 심폐 기계 이루어진 관류 시스템 caval 정맥 카테터 및 히터를 연결 t일회용 타입의 혈조, 산화 기 및 배관 시스템과 ogether.
- 히터 유닛과 함께, 원심 펌프로 구성된 정 정맥 바이 패스 펌프 대퇴 및 외부 경정맥 카테터를 연결하고 우회를 시작합니다.
- infrahepatically 신장 정맥 위의 caval 정맥 주위에 Rumel 지혈대를 강화하고 Klintmalm 혈관 클램프를 사용하여 suprahepatically caval 정맥을 체결하여 간의 분리를 완료합니다.
- 담관, 포털 정맥과 오른쪽 부신 정맥 주위에 Rumel 지혈대를 조이고 마지막으로 혈관 클램프를 사용하여 간동맥을 클램프.
3. 관류
- 관류를 시작하고 수동으로 혈조의 혈중 농도를 모니터링 할 수 있습니다. 정상 상태 레벨이 500-1,200 ㎖ / 분 사이, 보통의 유량에 도달 할 때까지 유량을 조정한다.
- 오른쪽과 왼쪽 간 엽에 서미스터 프로브를 직접 하나에동맥 카테터.
- C. O 40의 타겟 간 온도를 목표 관류 히트 관류에 걸쳐이 온도를 유지합니다.
- 정 정맥 바이 패스 펌프 머리에 섬광 프로브를 놓습니다.
- 전신 순환으로 10 MBq 내지 99m의 TC-알부민 (1 mL)을 작은 도즈를 주입함으로써, 누설 모니터링 시스템을 보정하고 기준 활성을 등록한다.
- 간 관류 장치로, 10 배 높은 용량, 100 MBq의의 99m TC-알부민 (1 ml)에 주입한다.
- 섬광 프로브로 측정 활동의 증가로 전신 순환에 관류 시스템에서 누출을 기록합니다.
- 혈조에 볼륨의 증가로 관류 시스템에 전신 순환의 누출을 기록합니다.
- 유량의 정상 상태가 확립 될 때의 용량을 주입 멜 팔란, 누설이 존재하지 않으며 간 온도는 40 ° C에 도달관류 시스템에 1 ㎎ / kg (체중) 떨어져 30 분 투여 량으로 주어진 두 나누었다.
4. 관류을 종료하고 카테터를 제거
- 관류의 60 분 후, 시스템으로부터 관류를 비우고 정질 1,000 ml로 간 관개.
- 관류 장치에 포장 적혈구의 한 단위를 추가, 간으로 주입 한 후 관류를 중지합니다.
- Klintmalm 클램프 및 caval 정맥에서 Rumel 지혈대를 놓습니다.
- hepatoduodenal 인대에서 Rumel 지혈대를 놓습니다.
- 위 십이지장 동맥에서 합자를 제거합니다. 카테터를 제거하고 혈관을 결찰.
- 간동맥에서 클램프를 놓습니다.
- 성선 정맥 카테터를 제거하고 혈관을 결찰.
- veno 정맥 바이 패스 펌프를 중지하고 튜브를 분리합니다.
- 중단 근막 봉합 한 후 피내 피부 봉합과 복부를 닫습니다.
- C를 제거대퇴 및 외부 경정맥에 atheters과 5 분 동안 현지 압력을 적용합니다.
5. 수술 후 케어
- 환자가 튜브를 빼내 24 시간 동안 수술 후 관리 장치에 전송할 수 있습니다. 중심 정맥 압력과 동맥 혈압을 모니터링하십시오.
- 수술 후 치료 3-7 일 일반에 대한 수술 부서에 환자를 전송합니다.
- 4 주 총 5000 IE / 일의 투여 량에서 저 분자량 헤파린 (LMWH) 계속.
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Representative Results
초기 보고서 또는 TNF-α없이 멜 팔란 치료 22 명을 포함. 결과는 두 CR (10 %)을 가진 환자, 11 개월 (20)의 중앙값을 포함 생존율 62 %의 반응율을 보였다. 후속 연구는 혼자 멜 팔란를 사용하여 치료 29 명의 환자의 결과를보고했다. 결과는 10 % 완전 반응 12 개월 (21)의 중앙 생존 기간을 포함하여 62 % 전체 응답과 매우 유사했다.
로 Rizell 등. 연구에서, 포도막 흑색 종 환자 20 명으로 하였다. 환자는 3 개의 다른 시대로 분할하고, 그 결과로 인해 개선 된 환자 선택 및 기술 개발 22 0 %에서 27 %까지 사망률의 감소를 보였다.
IHP에 대한 지식은 주로 작은 향적 단일 기관 시리즈를 기반으로하며, 게시 된 결과는 표 1에 나열되어 있습니다.에요약하면, 반응률은 0-20 % 완료 반응률 포함한 33-100%이다. 수술 후 사망률은 6 %이며, 평균 생존 기간 12 개월입니다.
| 저자 | N | 유형 | ORR | CR | 평균 생존 | 사망 |
| 알. 2000 알렉산더 등 | (22) | IHP | 62 % | 10 % | 11개월 | 5 % |
| 알. 2003 알렉산더 등 | (29) | IHP | 62 % | 10 % | 12개월 | 0 % |
| Noter 외. 2003 | 8 | IHP | 50 % | 0 % | 10개월 | 0 % |
| Pingpank 등. 2005 | (10) | PHP | 50 % | 20 % | N / A | 0 % |
| Rizell 등. 2008 | (27) | IHP | 70 % | 7 % | 13개월 | 22 % |
| 알. 2008 Verhoef 등 | 4 | IHHP | 100 % | 0 % | 9개월 | 0 % |
| 알. 2008 반 Iersel 등 | (12) | IHP | 33 % | 0 % | 10개월 | 0 % |
| 알. 2009 반 Etten 선수 등 | 8 | IHHP | 37 % | 0 % | 11개월 | 0 % |
| 가중 평균 | (120) | 59 % | 7 % | 12개월 | 6 % | |
| Olofsson이는 등. | (34) | IHP | 68 % | 12 % | 24개월(60); | 0 % |
표 1. 고립 간 관류의 다른 양식으로 처리 고립 간 전이 환자에 대해보고 된 임상 결과와 격리 간 관류의 결과 간행물. ORR은 전체 응답 속도를 =; CR = 완전 반응; IHP는 고립 간 관류 =; IHHP는 = 저산소 간 관류를 격리; PHP는 경피적 간 관류 =; N / A = 사용할 수 없습니다.
그림 1 :. veno 정맥 바이 패스 시스템과 관류 시스템의 개략도 그림은 빨간색 선은 간 동맥에 카테터를 나타내며, 파란색 하나는 caval 정맥 카테터를 나타냅니다. 이들은 형산, 롤러 펌프 및 가열 유닛 이루어진 관류 시스템에 연결된다. 검은 선은 veno을 나타냅니다롤러 펌프에 연결 -venous 바이 패스 시스템.
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Discussion
전이성 포도막 흑색 종 환자는 몇 치료 옵션이 있습니다. 화학 요법 (6), 면역 요법 (23)과 표적 치료 (24)는 개선 된 OS를 보여줄 수 없었다. 약간의 간 전이 환자, 간 절제술은 옵션 (12)이다. 다른 치료는 간 동맥 화학 요법 (HIA) 9, 화학 색전술 (TACE) (25)와 선택적 내부 방사선 치료 (SIRT) (26)를 포함한다.
IHP는 주요 복잡한 수술 적 치료이며 Ausman에 의해 처음보고 있기 때문에 수술 기법의 개발되어졌다. 2004 년, 반 Etten 선수와 동료들은 고립 된 저산소 간 관류 (IHHP) 기술 (27)를 사용하여 첫 번째 임상 결과를 발표했다. 1990 년대 초, 3 개의 독립적 인 그룹은 체외 chemofiltration 28-30을 사용하여 새로운 경피적 간 관류 (PHP) 시스템을 개발했다. 어떤 연구 없습니다IHP에 이러한 기술을 비교하는 것이 수행되었다. 보고서는 지금까지 특정 기술에 찬성 될 것 같지 않습니다.
환자 선택이 치료에 대한 높은 중요하다. 이 로컬 처리이기 때문에, 간외 병의 근거가 없어야한다. 간부전으로 인해 발병 위험, 간 용적의 50 % 이하 (22)는 종양에 의해 대체 될 수 없습니다. 환자는 수술 후 심각한 이환율의 위험을 증가시킬 수있는 좋은 성능 상태 (ECOG 0-1)없이 심장 -, 폐 -, kidney- 또는 간 질환이 있어야합니다.
우리 그룹에서 최근 II 상 시험에서 26 개월 평균 생존 기간이 대조군에 비해 16 14개월의 전위 생존 이점을 암시 도시 하였다. 이 연구 결과를 확인하려면, IHP과 가장 좋은 대안 케어 (BAC) 사이의 다기관, 무작위 배정 상 임상 시험은 최근 스칸디나비아 (스칸듐 시험, ClinicalTrials 수에 시작 : NCT01785316). BAC 처리는 크로스 오버가 IHP 그룹 BAC에서 허용되지 않는다는 개념 기존의 실험이나 어느 다른 치료 옵션을 포함 할 수있다. 선정 기준은 조직 검사 확인 간 전이 및 PET-CT에 의한 간외의 질환의 증거를 포함한다. 주요 엔드 포인트는 응답 속도, 무 진행 생존과 삶의 질을 포함 차 엔드 포인트 24 개월 생존율이다. 계획 포함 5 년 동안 78 명이다.
요약하면, 여전히 단계에서 III 임상 시험은 포도막 흑색 종 간 전이 환자에 대한 모든 장기간 생존율을 보여 주었다 어떤 치료가 존재하지 않습니다. IHP는 생존의 잠재적 인 이익은 무작위 시험 (스칸듐 시험)에서 연구되고있다 흥미롭고 유망한 지역 요법이다.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Wire re-inforced catethers | Medtronic Inc, Minnesota, USA | 12-18Fr | |
| Stöckert S5 | Sorin Group, Mirandola, Italy | Heart-lung machine | |
| Rotaflow | Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany | Centrifugal pump | |
| HU 35 | Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany | Heater unit | |
| Flexbumin 200 g/l | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Tribonat | Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden | ||
| Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Sweden | ||
| Ringer Acetate | Baxter Medical AB, Kista, Sweden | ||
| Vasculosis | Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France | 99mTc-albumin | |
| MedicView | SystemData AB, Gothenburg, Sweden | Leakage monitoring system | |
| Alkeran | Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany | melphalan |
References
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