Simples estágio dinâmico Reanimação do Sorriso em Irreversível Paralisia Facial pela Free Funcional transferência muscular

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

O nervo facial está envolvida na protecção ocular, articulação, continência oral e afecta grandemente a aparência estética da face. Impairment deste nervo é, portanto, associada com morbidade significativa e isolamento social. Apesar dos avanços significativos na terapia, a multiplicidade de problemas associados com a face paralisada só pode ser alvo de um amplo espectro de procedimentos adicionais. Comum a todas as técnicas cirúrgicas é a necessidade de um conhecimento da anatomia exacta.

Anatomia do nervo facial

O nervo facial consiste em um componente do motor branquial para o controle voluntário do motor da musculatura facial e um componente do motor visceral para o controle parassimpático de lacrimal, submandibular e glândulas sublinguais. Além disso, existem dois componentes sensoriais para a inervação do canal auditivo externo e para o gosto em o anterior dois terços da língua. O curso do nervo facial pode be subdivide-se em três segmentos: intracraniana, intratemporal e extratemporal. No segmento intracraniana, o grupo superior de neurônios que inervam o músculo frontal e região periauricular recebe entrada cortical bilateral. Os neurônios que inervam os músculos faciais restantes receber entrada cortical contralateral exclusivamente. Como consequência, a função frontal é mantido em lesões supranuclear ipsilaterais. O segmento intratemporais pode ser ainda dividido em três segmentos. No segmento labiríntica, o maior nervo petrosal deixa o tronco para fornecer a glândula lacrimal com fibras parassimpáticas ^1.

No segmento de mastóide, o nervo stapedius fina corre para o músculo correspondente. Os ramos parassimpáticos inervam o submandibular, sublingual e anterior glândulas linguais, enquanto os dois terços anteriores da língua são fornecidos com fibras gustativas (corda do tímpano). O tronco principal do nervo facial sai do canal ósseoatravés do forame estilomastóideo. Este é o início do segmento extra-temporal, no entanto arborisation não começar antes de entrar na glândula parótida. O nervo é primeiro dividido em 3-4 divisões motoras que formam o plexo intraparotídeo e, finalmente, dão origem a temporal, zigomático, bucal, mandibular e ramos cervicais ^2.

O diagnóstico diferencial da paralisia facial

Como etiologia da paralisia facial é ampla e difícil de classificar, a divisão que é afetado deve ser considerado em primeiro lugar.

Paralisia facial intracraniana pode ser causada por enfarte lacunar ou tumores da cavidade intracraniana. As infecções bacterianas e virais, colesteatoma e paralisia de Bell pode ser razões para danos nos nervos intratemporal. Malignidades neoplásicas e terapia cirúrgica associada são as causas dominantes para paralisia facial extratemporal. Embora a paralisia de Bell representa o diagnóstico mais comumem pacientes com paralisia facial, a maioria dos pacientes se recuperam completamente sem seqüelas e não precisa de cirurgia ^3. A segunda causa mais comum de paralisia facial é trauma. Aqui, as fraturas do osso temporal são o mecanismo de trauma predominante ^4.

Tipos de tratamento da paralisia facial

Existem inúmeras opções cirúrgicas para o tratamento da paralisia facial e eles podem ser classificados em reinervação, reconstrução estática e dinâmica de reconstrução. Tipicamente, dois anos são considerados o tempo de uma lesão em que a função após Reinervação pode ser recuperado satisfatória com procedimentos reinnervating ^5. Mais tarde, a denervação atrofia dos músculos faciais se opõe a sua utilidade para posterior reconstrução. Reinervação pode ser obtido por meio de reparação primária do nervo, enxertos de nervos de interposição, enxerto de nervo cross-facial ou transferência de nervo craniano. Técnicas de reconstrução estáticos são direcionados para corrigir osincapacidades funcionais, (proteção da córnea, a melhoria do fluxo de ar nasal, e prevenção de baba) e para melhorar a simetria em repouso. Os procedimentos típicos são browlift para ptose testa, ou cantoplastia para menor ectrópio tampa. Reconstrução estático é preferível em pacientes idosos com comorbidades significativas ou em enormes defeitos faciais secundárias a trauma ou cirurgia do câncer.

As técnicas cirúrgicas de reconstrução dinâmica pode ser subdividida em transferência muscular regional e transferência muscular microneurovascular livre com ou coaptação ao ramo motor masseter ou enxerto de nervo cross-facial. Esta última representa o critério padrão para a reconstrução do sorriso em paralisia facial, como nenhuma outra opção de tratamento atinge de forma confiável um sorriso espontâneo, que é crucial para melhorar a desvantagem social. Coaptação ao ramo motor masseter é a modalidade de tratamento de escolha para pacientes com paralisia bilateral, no entanto indicações têm extterminou, como idosos ou pacientes com comorbidades significativas geralmente preferem uma única fase ^6.

Gracilis retalho

Anatomia Regional

O músculo é um músculo em vez superficial da coxa medial, representando o músculo mais longo dos músculos adutores. Origina-se a partir da sínfise inferior eo ramo inferior do púbis. Executando distalmente, o músculo torna-se estreito e insere distal para a articulação do joelho na tíbia que permite não só a adução da coxa, mas também de flexão do joelho. O músculo grácil tem um padrão circulatório tipo II após Mathes e Nahai com um suprimento arterial a partir de uma posição dominante e alguns pedículos vasculares menores ^7. A artéria dominante sai do músculo no hilo de curso lateralmente e geralmente termina na artéria circunflexa medial. Raramente, a artéria dominante termina diretamente na artéria femoral profunda. Fornecimento venoso do gramúsculo cilis é geralmente obtida através de dois comitantes, esse curso profundamente ao músculo adutor longo de seguir a artéria dominante. Inervação do músculo é conseguido através de um ramo anterior do nervo obturador que entra no músculo 1-2 cm superiormente ao hilo.

O uso clínico

O músculo grácil é um músculo valioso doador para microcirurgia reconstrutiva e tornou-se o músculo da escolha para muitos cirurgiões para transferência muscular livre funcional. Isto é devido ao fato de que há pouca morbidade do sítio doador ea aba mostra proporções ideais com relação à excursão do músculo e dimensões pedículo vascular, respectivamente. Um nervo motor inervado único longa alivia aba funcional colheita ^8.

Nós aqui demonstrar o caso de um velho feminino 49 anos, que inicialmente apresentado com uma imagem completa da paralisia facial periférica à esquerda após a ressecção de um acústiconeuroma (schwannoma vestibular) dois anos antes. O paciente foi mais afetado pela assimetria facial, particularmente quando sorrindo. Outros co-morbidades pré-existentes não foram documentados.

Ao exame clínico, o paciente apresentou uma paralisia completa do músculo frontal, no entanto uma simetria testa satisfatório em repouso. Fechamento da tampa era insuficiente à esquerda com um lagoftalmia de 5 mm e fenômeno de Bell. Os sinais de irritação da córnea e ectrópio estavam ausentes. Em repouso, o paciente apresentou uma assimetria moderada do canto da boca com uma distância tragus-modiolus de 11 cm à direita e 11,5 cm à esquerda em repouso. Após a sorrir, distância tragus-modiolus reduzida para 9 centímetros no lado direito e alongado na esquerda para 12 cm. Após uma extensa aconselhamento, o paciente desejava para uma reconstrução dinâmica single-encenado do sorriso com uma transferência gracilis funcional livre usando o masseter como nervo doador. O paciente também foi informado sobre a várias techniques de reconstrução fechamento da tampa, no entanto se recusou tratamento cirúrgico nesta fase. O decurso do tratamento foi simples. Os sinais de reinervação foram notados primeiro três meses de pós-operatório. Quatro meses após a cirurgia, o paciente apresentava cicatrizes normal ao longo da antiga linha facelift incisão modificado. Simetria em repouso e deliberada sorrindo foram excelentes, com uma definição satisfatória da prega nasolabial. O paciente também mostrou um sorriso completamente espontânea. Intervalo pós-operatório pré e 9 meses de excursão com o canto da boca foi documentada por videografia.

Protocol

NOTA: O paciente mostrado no vídeo concordou com a publicação do material de vídeo. Foi obtido consentimento escrito. O protocolo segue as diretrizes do comitê da Universidade de Freiburg ética em pesquisa humana. Embora os cirurgiões podem ter diferentes preferências, o seguinte protocolo incidirá sobre técnica preferida dos autores. Workup 1. Pré-operatório Realizar uma padronizado pré-operatório trabalho-up, que consiste em uma história estruturada e análise apr…

Representative Results

A utilização do nervo massetérica para Reinervação do enxerto muscular foi avaliada em 5 pacientes (Tabela 1). Entre eles, a ressecção neuroma acústico foi a principal causa para a paralisia facial. 3 candidatos preferiram a única fase em vez da abordagem de dois estágios "padrão ouro". Em dois pacientes, o procedimento serviu como um procedimento de resgate após a estimulação insuficiente pelo enxerto de nervo cross-facial (CFNG). Reinervação…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–