Одноступенчатый Dynamic Реанимация улыбкой в ​​необратимому параличу лицевого от свободных функциональных мышц Transfer

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

Лицевой нерв участвует в глазной защиты, сочленения, перорального воздержание и в значительной степени влияет на эстетический вид лица. Обесценение этого нерва, таким образом, связана со значительной заболеваемостью и социальной изоляции. Несмотря на значительные успехи в терапии, множество проблем, связанных с парализованной лицо могут быть направлены только с широким спектром дополнительных процедур. Общим для всех хирургических методов является необходимость точного анатомического знаний.

Анатомия лицевого нерва

Лицевой нерв состоит из жаберной двигательного компонента добровольного контроля двигательной лицевой мускулатуры и висцерального компонента двигателя для парасимпатической контроля слезных, подчелюстной и подъязычной желез. Кроме того, существуют два сенсорные компоненты для иннервации наружного слухового прохода и для вкуса в передних двух третьих языка. Конечно лицевого нерва может бе подразделяется на три сегмента: внутричерепное, intratemporal и вневременной. В внутричерепной части, верхняя группа нейронов, которые иннервируют лобной мышцы и periauricular регион получает двустороннюю корковую вход. Нейроны, которые иннервируют оставшиеся мышцы лица получить контралатеральной коры головного мозга вход исключительно. Как следствие, лобной функция поддерживается в ипсилатеральной поражений супрануклеарный. Intratemporal сегмент может быть разделен на три сегмента. В лабиринте сегменте, больше каменистого нерва выходит из ствола на поставку слезной железы с парасимпатическим волокнам ^1.

В сосцевидного сегмент, тонкая стременной нерв проходит на корреспондентский мышцы. Парасимпатическая ветви иннервируют подчелюстные, подъязычные и передней языковых желез, в то время как передние две трети языка поставляются с вкусовыми волокнами (барабанной струны). Главный стебель лицевого нерва выходит из костлявой каналачерез stylomastoid отверстия. Это начало вневременной сегменте, однако погодка не запускается перед входом в околоушной железы. Нерв сначала делят на 3 до 4 транспортных подразделений, которые формируют intraparotid сплетения и в конечном итоге приводят к временной, скуловой, щечной, нижней челюсти и шейных ветвей ^2.

Дифференциальный диагноз паралича лицевого нерва

Как этиология паралича лицевого нерва является широким и трудно классифицировать, подразделение, которое влияет следует рассматривать в первую очередь.

Внутричерепные паралич лицевого нерва может быть вызвано лакунарных инфарктов или опухолей внутричерепного полости. Бактериальные и вирусные инфекции, холестеатомы и паралич Белла могут быть причины для intratemporal повреждения нерва. Опухолевые злокачественные опухоли и связанные с ними хирургическое лечение являются основными причинами для вневременной паралича лицевого нерва. Хотя паралич Белла представляет собой наиболее общий диагнозу пациентов с параличом лицевого, большинство пациентов полностью выздоравливают без осложнений и не потребуется операция ^3. Второй наиболее распространенной причиной паралича лицевого нерва является травма. Здесь переломы височной кости являются основным механизмом травмы ^4.

Типы лечения паралича лицевого нерва

Существуют многочисленные варианты хирургического лечения для лечения паралича лицевого нерва, и они могут быть классифицированы в реиннервации, статического реконструкции и динамической реконструкции. Как правило, два года, как полагают, время от травм, в котором функция после реиннервации может быть восстановлена ​​с удовлетворительной reinnervating процедуры ^5. Позже, денервация атрофия мышц лица исключает их полезность для дальнейшей реконструкции. Реиннервации могут быть получены первичной восстановления нерва, interpositional нервных трансплантатов, кросс-лицевого нерва прививки или черепной передачи нерва. Статические методы реконструкции направлены исправитьфункциональными нарушениями, (защита роговицы, улучшение носового воздушного потока, предотвращение слюни) и улучшить симметрию в покое. Типичные процедуры browlift для птоза брови, или кантопластика для нижнего века эктропиона. Статический реконструкция предпочтительнее у пожилых пациентов с существенными сопутствующими заболеваниями или в массивных лица дефектов вторичной по отношению к травме или резекции рака.

Хирургические методы динамического восстановления могут быть подразделены на региональном передачи мышц и бесплатным microneurovascular передачи мышц с обеих coaptation к жевательной двигателя филиала или кросс-лицевого нерва прививки. Последнее представляет собой стандарт Критерий реконструкции улыбкой в ​​параличе лицевого нерва, как никакой другой вариант лечения достоверно не достигнет спонтанной улыбкой, которая имеет решающее значение для улучшения социальной гандикап. Coaptation к жевательной двигателя ветви лечение методом выбора для пациентов с двусторонним параличом, однако признаки имеют добзакончилась, как пожилые пациенты или пациенты с существенными сопутствующими заболеваниями, как правило, предпочитают процедуру одноступенчатый ^6.

Gracilis заслонки

Региональная анатомия

Тонкая мышца является довольно поверхностным мышц медиальной бедра, представляющих самую длинную мышцу приводящих мышц. Она берет начало от нижнего симфиза и нижней ветви лобковой кости. Запуск в дистальном направлении, мышцы становится узким и вставляет дистальнее коленного сустава на кости, что позволяет не только приведение бедра, но и сгибание колена. Тонкая мышца имеет кровообращения Pattern Type II после Мат и Nahai с артериальной питания от доминирующей и некоторыми незначительными сосудистых ножек ^7. Доминирующей артерии выходит из мышцы в воротах в ходе боков и обычно заканчивается в медиальной огибающей артерии. Редко, доминирующей артерии прекращается непосредственно в глубокой бедренной артерии. Венозная питания СОРcilis мышцы, как правило, достигается за счет двух полых comitantes, что, конечно глубоко, чтобы Длинная приводящая мышца следовать доминирующей артерии. Иннервация мышц достигается за счет передней ветви запирательного нерва, который входит в мышцу 1-2 см сверху на воротах.

Клиническое применение

Тонкая мышца является ценным донором мышцы реконструктивной микрохирургии и стал мышцы выбора для многих хирургов для функционального свободного агента мышц. Это является обязательством в отношении того, что есть немного донор сайт заболеваемость и лоскут показывает оптимальные пропорции по отношению к экскурсии мышц и сосудов размеров ножке соответственно. Долго один Иннервируются двигательного нерва уменьшает урожай функциональный заслонки ^8.

Мы здесь демонстрируют случай 49-летней женщины, которая первоначально представленной полной картины левого периферический паралич лицевого после резекции акустическойневрома (вестибулярный шваннома) 2 года назад. Пациент был в наибольшей степени страдающих от асимметрии лица, особенно когда улыбается. Другие уже существующих сопутствующих заболеваний не было зафиксировано.

По клиническому осмотру, пациент показал полную парез мышц лобной, однако удовлетворительного лоб симметрию в покое. Закрывающейся крышкой недостаточно слева с лагофтальмом 5 мм и явления Белла. Признаки раздражения роговицы и эктропион не было. В состоянии покоя, больной показали умеренное асимметрию углу рта с козелка-Modiolus расстоянии 11 см с правой стороны и 11,5 см с левой стороны в покое. По улыбаясь, расстояние козелка-Modiolus уменьшено до 9 см справа и удлиненные слева до 12 см. После обширного консультации, пациент желает для одного-ступенчатую динамического восстановления улыбки со свободной функциональной передачи гасШз с помощью жевательной качестве донора нерва. Пациент был также проинформирован о различных теchniques реконструкции закрывающейся крышкой, однако отказался хирургическое лечение на этой стадии. Курс лечения протекал без осложнений. Признаки реиннервации впервые заметил три месяца после операции. Через четыре месяца после операции, пациент с ничем не примечательной рубцов вдоль бывшей модифицированной реконструкция линии разреза. Симметрия в покое и преднамеренное улыбается были превосходны с удовлетворительным определением носогубной складке. Пациент также показал, совершенно спонтанной улыбкой. До и 9 месяцев послеоперационного диапазон экскурсии в углу рта, было документально видеосъемка.

Protocol

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент показано в видео согласился на публикацию видеоматериалов. Письменное согласие было получено. Протокол соответствии с руководящими принципами Комитета по этике человека при Университете Фрайбурга. Хотя хирурги могут иметь различные предпочтения, следующий прото…

Representative Results

Использование жевательной нерва для реиннервации мышечной трансплантата оценивали у 5 пациентов (таблица 1). Среди них, акустическая резекция невромы был основной причиной паралича лицевого нерва. 3 кандидатов предпочтение процедуру одноступенчатый, а не "золотым станд?…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–