مرحلة واحدة الديناميكي الإنعاش للابتسامة في الوجه لا رجعة فيه الشلل التي كتبها مجاني نقل العضلات الوظيفي

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

وتشارك العصب الوجهي في حماية العين، التعبير، والزهد عن طريق الفم ويؤثر بشكل كبير على المظهر الجمالي للوجه. لذا يرتبط انخفاض قيمة هذا العصب مع قسط كبير من المراضة والانسحاب الاجتماعي. وعلى الرغم من التقدم الكبير في العلاج، والعديد من المشاكل المرتبطة الوجه مشلولة لا يمكن إلا أن تكون مستهدفة مع مجموعة واسعة من إجراءات إضافية. مشتركة بين جميع التقنيات الجراحية هو الحاجة إلى المعرفة التشريحية الدقيقة.

الوجه تشريح الأعصاب

يتكون العصب الوجهي عنصر محرك الخيشومي من أجل السيطرة الطوعية المحرك للعضلات الوجه وعنصر محرك الحشوية من أجل السيطرة الحركية من الدمعية، تحت الفك السفلي والغدد تحت اللسان. الى جانب ذلك، هناك نوعان من المكونات الحسية للتعصيب من القناة السمعية الخارجية وللطعم في الأمامي ثلثي اللسان. مسار العصب الوجهي يمكن بالبريد تنقسم إلى ثلاثة أجزاء: داخل الجمجمة، intratemporal، وextratemporal. في هذا الجزء داخل الجمجمة، والمجموعة العليا من الخلايا العصبية التي يعصب العضلة الجبهية والمنطقة محيط بالأذن تتلقى مدخلات القشرية الثنائي. الخلايا العصبية التي يعصب عضلات الوجه المتبقية تتلقى مدخلات القشرية المقابل حصرا. ونتيجة لذلك، يتم الحفاظ وظيفة الجبهي في الآفات فوق النووي المماثل. ويمكن تقسيم الجزء intratemporal الى مزيد من ثلاثة أجزاء. في هذا الجزء يشبه المتاهة، والعصب الصخري أكبر يترك جذع لتزويد الغدة الدمعية مع ألياف غير المتجانسة ^1.

في هذا الجزء الخشاء، والركابية العصبية رقيقة يمتد إلى العضلات مراسل. فروع السمبتاوي يعصب تحت الفك السفلي، تحت اللسان والغدد اللغات الأمامي، في حين يتم تزويد الأمامية ثلثي اللسان مع الألياف الذوقية (حبل الطبل). الجذع الرئيسي للعصب الوجه مخارج القناة العظميةمن خلال الثقبة الإبرية الخشائية. هذا هو بداية الجزء extratemporal، ومع ذلك لم يبدأ arborisation قبل الدخول الغدة النكفية. وينقسم العصب لأول مرة في 3 إلى 4 أقسام السيارات التي تشكل الضفيرة intraparotid وإعطاء في نهاية المطاف إلى ظهور الزمني، الوجني، الشدق، الفك السفلي وفروع سرطان عنق الرحم ^2.

التشخيص التفريقي من شلل في الوجه

كما المسببات من شلل في الوجه واسع ويصعب تصنيفها، ينبغي النظر في التقسيم الذي يتأثر أولا.

يمكن أن يكون سبب شلل في الوجه داخل الجمجمة بواسطة عوائق جوبية أو أورام تجويف داخل الجمجمة. الالتهابات البكتيرية والفيروسية، كوليستيرولي وشلل بيل يمكن أن يكون أسباب تلف الأعصاب intratemporal. الأورام الخبيثة الأورام والعلاج الجراحي يرتبط بها هي الأسباب الغالبة للشلل في الوجه extratemporal. وعلى الرغم من شلل بيل يمثل التشخيص الأكثر شيوعافي المرضى الذين يعانون من شلل في الوجه، ومعظم الحالات تشفى تماما دون عقابيل ولست بحاجة لعملية جراحية ^3. السبب الثاني الأكثر شيوعا من الشلل في الوجه هو الصدمة. هنا، بكسور في العظم الصدغي هي آلية الصدمة السائدة ^4.

أنواع علاج الشلل الوجهي

وتوجد العديد من الخيارات الجراحية لعلاج شلل في الوجه، وأنها يمكن تصنيفها إلى عودة التعصيب، وإعادة الإعمار وإعادة البناء ثابت ديناميكي. عادة، تعتبر عامين لتكون هذه المرة من الاصابة التي وظيفة بعد عودة التعصيب يمكن استعاد مرضية مع reinnervating إجراءات ^5. في وقت لاحق، وضمور إزالة التعصيب عضلات الوجه يمنع فائدتها لمزيد من إعادة الإعمار. ويمكن الحصول على عودة التعصيب بواسطة إصلاح الأساسي العصبية، الطعوم العصبية بين المواقع، عبر الوجه تطعيم العصب أو نقل العصب القحفي. وتوجه تقنيات إعادة الإعمار ثابتة لتصحيحالإعاقة الوظيفية، (حماية القرنية، وتحسين تدفق الهواء عن طريق الأنف، والوقاية من سيلان اللعاب) وتحسين التماثل في بقية. وbrowlift إجراءات نموذجية لإطراق الحاجب، أو رأب الموق لانخفاض الشتر الخارجي غطاء. ويفضل إعادة الإعمار ثابت في المرضى المسنين مع التواكب المرضي كبيرة أو العيوب في الوجه ضخمة الثانوية للصدمات أو استئصال السرطان.

ويمكن تقسيم التقنيات الجراحية لإعادة الإعمار الحيوية في نقل العضلات الإقليمي ونقل العضلات microneurovascular الحرة مع إما تلئيم إلى فرع الماضغة المحرك أو عبر ترقيع الوجه العصبية. يمثل هذا الأخير المعيار معيار لإعادة إعمار الابتسامة في شلل في الوجه، كما لا خيار العلاج الآخر يحقق ابتسامة عفوية وحيوي لتحسين عائق اجتماعي موثوق بها. تلئيم إلى فرع الماضغة المحرك هو طريقة العلاج الأمثل لمرضى الشلل الثنائي، ومع ذلك مؤشرات لديهم تحويلةانتهى، والمرضى المسنين أو المرضى الذين يعانون من أمراض المصاحبة كبيرة عادة ما يفضلون إجراء مرحلة واحدة ^(6).

الناحلة رفرف

التشريح الناحي

العضلة الناحلة هي العضلات السطحية بدلا من الفخذ وسطي، وهو ما يمثل اطول عضلة من عضلات المقربة. كان مصدره من أقل الارتفاق والفرع السفلي من العانة. تشغيل بشكل أقصى، وتصبح العضلات الضيقة وإدراج البعيدة لمفصل الركبة في الساق التي تسمح التقريب ليس فقط من الفخذ ولكن أيضا انثناء الركبة. العضلة الناحلة لديها نوع II نمط الدورة الدموية بعد Mathes وNahai مع وجود العرض الشرايين من المهيمنة وبعض السويقات الصغيرة الأوعية الدموية ^7. الشريان المهيمن مخارج العضلات في نقير لبالطبع أفقيا وتنتهي في الشريان المنعطف وسطي عادة. نادرا، الشريان المهيمن إنهاء مباشرة في الشريان الفخذي العميق. العرض الوريدي من الجرانيتوعادة ما يتحقق العضلات cilis من خلال اثنين المرافقة للوريد، التي بالطبع عميق في العضلات المقربة الطويلة لمتابعة الشريان المهيمن. ويتحقق تعصيب العضلات من خلال فرع الأمامي للعصب المسد الذي يدخل العضلات 1-2 سم متفوق إلى نقير.

الاستخدام السريري

العضلة الناحلة هي العضلات المانحة قيمة لجراحة الترميمية وأصبحت العضلات المفضل لكثير من الجراحين لنقل العضلات الحرة وظيفية. ويعود ذلك إلى حقيقة أن هناك القليل الموقع المانحة الاعتلال ويظهر رفرف النسب المثلى فيما يتعلق رحلة من العضلات والأوعية الدموية أبعاد عنيق على التوالي. وهناك واحد طويل معصب العصب المحرك يخفف رفرف وظيفية الحصاد ^8.

نحن هنا لشرح حالة امرأة عمرها 49 سنة، الذي قدم في البداية مع صورة كاملة من شلل في الوجه المحيطي غادر التالية استئصال لالصوتيةالعصب (شفاني الدهليزي) في وقت سابق من 2 سنة. وكان المريض الأكثر تعاني من عدم تناسق الوجه، وخاصة عندما يبتسم. لم يتم توثيقها التواكب المرضي الموجودة مسبقا الأخرى.

على الفحص السريري، وأظهر المريض شلل جزئي الكامل للعضلة الجبهي، ولكن التماثل الجبين مرضية في بقية. كان إغلاق غطاء كاف على اليسار مع عين أرنبية من 5 ملم وظاهرة بيل. كانت علامات تهيج القرنية والشتر الخارجي غائبة. في بقية، أظهر المريض عدم التماثل المعتدل في زاوية الفم مع مسافة الزنمة-عماد القوقعة من 11 سم على اليمين و 11.5 سم على اليسار في بقية. على الابتسام، وبعد المسافة الزنمة-عماد القوقعة تقليصها إلى 9 سم على اليمين وعلى اليسار ممدود إلى 12 سم. بعد تقديم المشورة واسعة، تمنى المريض لإعادة الإعمار ديناميكي واحد قام من الابتسامة مع نقل الناحلة وظيفية مجانا باستخدام الماضغة كما العصبية المانحة. وأبلغت المريض أيضا حول مختلف الشركة المصرية للاتصالاتchniques الشركة من إعادة الإعمار إغلاق الغطاء، ومع ذلك رفض العلاج الجراحي في هذه المرحلة. وكانت الدورة من العلاج غير معقدة. وقد لاحظت علامات عودة التعصيب أول ثلاثة أشهر بعد العمل الجراحي. بعد أربعة أشهر من الجراحة، والمريض قدم مع تندب عادي على طول خط المعدلة وتجميل شق السابق. التماثل في بقية ومدروسة يبتسم كانت ممتازة مع تعريف مرض تجعد الأنفية الشفوية. أظهر المريض أيضا ابتسامة عفوية تماما. وقد تم توثيق قبل و9 أشهر بعد العملية الجراحية مجموعة من رحلة من زاوية الفم من قبل بالفيديو.

Protocol

ملاحظة: المريض يظهر في شريط الفيديو قد وافق على نشر مواد الفيديو. تم الحصول على موافقة خطية. بروتوكول يتبع المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحث الإنسان من جامعة فرايبورغ. على الرغم من الجراحين قد يكون تفضيلات مختلفة، سيركز بروتوكول التالية على تقنية المفضلة المؤل?…

Representative Results

تم تقييم استخدام العصب الماضغي لعودة التعصيب من الكسب غير المشروع العضلات في 5 مرضى (الجدول 1). من بينها، كان العصب السمعي استئصال السبب الرئيسي لشلل في الوجه. يفضل 3 مرشحين الإجراء مرحلة واحدة بدلا من "المعيار الذهبي" نهج مرحلتين. في اثنين من المرضى، و…

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–