Die intraaortale Ballonpumpe

Summary

Wir beschreiben die Schritte zur perkutanen Implantation der intraaortalen Ballonpumpe (IABP), einer mechanischen Kreislaufunterstützung. Es wirkt durch Gegenpulsation, Aufblasen zu Beginn der Diastole, Erhöhung des diastolischen Aortendrucks und Verbesserung des koronaren Blutflusses und der systemischen Perfusion sowie Deflation vor der Systole, wodurch die linksventrikuläre Nachlast reduziert wird.

Abstract

Der kardiogene Schock bleibt eines der schwierigsten klinischen Syndrome in der modernen Medizin. Mechanische Unterstützung wird zunehmend bei der Behandlung von kardiogenen Schocks eingesetzt. Die intraaortale Ballonpumpe (IABP) ist eine der frühesten und am weitesten verbreiteten Arten der mechanischen Kreislaufunterstützung. Das Gerät wirkt durch externe Gegenpulsation und verwendet systolische Entladung und diastolische Erhöhung des Aortendrucks, um die Hämodynamik zu verbessern. Obwohl IABP im Vergleich zu neueren mechanischen Kreislaufunterstützungsgeräten weniger hämodynamische Unterstützung bietet, kann es in geeigneten Situationen aufgrund seiner relativen Einfachheit des Einführens und Entfernens, der Notwendigkeit eines kleineren Gefäßzugangs und eines besseren Sicherheitsprofils immer noch das mechanische Stützgerät der Wahl sein. In diesem Review diskutieren wir die Ausrüstung, verfahrenstechnische und technische Aspekte, hämodynamische Effekte, Indikationen, Evidenz, aktuellen Stand und jüngste Fortschritte bei der Verwendung von IABP bei kardiogenem Schock.

Introduction

Der kardiogene Schock ist ein klinischer Zustand, der durch eine verminderte Endorganperfusion aufgrund einer schweren Herzfunktionsstörung gekennzeichnet ist. Die am weitesten verbreitete Definition des kardiogenen Schocks basiert auf der Studie Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)¹ und Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)² und umfasst die folgenden Parameter:

1. Systolischer Blutdruck <90 mm Hg für ≥30 min oder Vasopressor und/oder mechanische Unterstützung zur Aufrechterhaltung des SBP ≥90 mm Hg

2. Nachweis einer Endorganhypoperfusion (Urinausscheidung <30 ml/h oder kühle Extremitäten)

3. Hämodynamische Kriterien: Herzindex ≤2,2 l/min/m² und pulmonaler Kapillarkeildruck ≥15 mm Hg

Akuter Myokardinfarkt (AMI) ist die häufigste Ursache für kardiogenen Schock und macht etwa 30% der Fälle aus³. Trotz Fortschritten in der Behandlung von Patienten mit AMI mit frühinvasiver Revaskularisation bleibt die Mortalität des kardiogenen Schocks hoch⁴. Der Mechanismus der diastolischen Augmentation, der eine Verbesserung der koronaren Perfusion und eine verminderte linksventrikuläre Arbeit zeigt, wurde erstmals 1958 demonstriert⁵. Anschließend wurde 1962 der erste experimentelle Prototyp des IABP entwickelt⁶. Sechs Jahre später präsentierten Kantrowitz et ^al.7 die ersten klinischen Erfahrungen mit IABP-Anwendungen bei vier Patienten mit AMI und kardiogenem Schock, die auf eine medizinische Therapie nicht ansprachen.

Der Wirkmechanismus des IABP beinhaltet das Aufblasen des Ballons während der Diastole und die Deflation während der Systole. Daraus ergeben sich zwei wichtige hämodynamische Konsequenzen: Wenn sich der Ballon in der Diastole aufbläst, wird das Blut in der Aorta in der Nähe der Aortenwurzel verschoben, wodurch der koronare Blutfluss erhöht wird. Wenn sich der Ballon in der Systole entleert, verursacht er einen Vakuum- oder Saugeffekt, der die Nachlast verringert und das Herzzeitvolumen erhöht⁸. Die durch IABP verursachten hämodynamischen Veränderungen sind unten⁹ aufgeführt (Tabelle 1):

1.Erhöhung des diastolischen Drucks der Aorta

2.Senkung des systolischen Blutdrucks

3.Erhöhung des mittleren arteriellen Drucks

4.Abnahme des pulmonalen Kapillarkeildrucks

5. Steigerung des Herzzeitvolumens um ~ 20%

6.Erhöhung des koronaren Blutflusses¹⁰

Die Hauptindikationen von IABP sind kardiogener Schock (aufgrund von AMI und anderen Ursachen wie ischämische und nicht-ischämische Kardiomyopathie, Myokarditis), mechanische Komplikationen von AMI wie Ventrikelseptumdefekt oder schwere Mitralinsuffizienz, mechanische Unterstützung bei perkutanen Koronarinterventionen mit hohem Risiko¹¹, als Brücke zur Koronararterien-Bypass-Operation bei Patienten mit kritischer KHK, Unfähigkeit, den kardiopulmonalen Bypass zu entwöhnen und als Brücke zur Entscheidung oder zu fortgeschrittenen Therapien wie linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVAD) oder Herztransplantation bei Herzinsuffizienz im Endstadium^12,13,14,15. Kontraindikationen für die Verwendung von IABP sind mittelschwere oder schwere Aorteninsuffizienz, die sich bei Gegenpulsation verschlimmern kann, schwere periphere Gefäßerkrankungen, die einen optimalen arteriellen Zugang und eine optimale Platzierung des Geräts ausschließen würden, und Aortenpathologien wie Dissektion^12,15.

Das IABP-Gerät besteht aus einer Konsole zur Steuerung der Einheit und einem Gefäßkatheter mit dem Ballon.

Die Konsole umfasst die folgenden vier Komponenten:

a) Überwachungseinheit, die hilft, ein Triggersignal für den Ballon zu verarbeiten und zu bestimmen. Das Signal kann entweder elektrokardiographisch (EKG) oder Drucksignalauslösung sein;

b) Steuereinheit: Verarbeitet das Triggersignal und aktiviert das Gasventil, um bei Inflation oder Deflation zu helfen;

c) Eine Gasflasche, die Helium enthält. Kohlendioxid ist eine Alternative, wird aber weniger bevorzugt als Helium. Helium hat eine geringere Dichte und bietet bessere Balloninflationseigenschaften mit schnellerer Inflation und Deflation¹⁶;

d) Eine Ventileinheit, die bei der Gasförderung hilft.

Der IABP (Ballon) Katheter ist ein 7-8,5 F Gefäßkatheter mit Abstandsmarkierungen. Der Katheter hat einen Polyethylenballon, der an der Spitze montiert ist. Die Ballongröße kann von 20-50 ml variieren. Der ideale Ballon hat eine Länge von der linken Arteria subclavia bis zum Start der Zöliakiearterie, wobei der aufgeblasene Durchmesser 90 bis 95% des Durchmessers der absteigenden Aorta misst. Die am häufigsten verwendete Ballongröße bei erwachsenen Patienten (Höhe 5’4″/162 cm bis 6’/182 cm) beträgt 40 ml. Ein 50 ml Ballon wird für Patienten >6’/182 cm und 34 cm Ballon für 5’/152 cm bis 5’4″/162 cm große Patienten^12,17 verwendet (Tabelle 2).

Protocol

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der institutionellen Ethikkommission für Humanforschung. 1. Vorbereitung vor dem Einsetzen HINWEIS: Das IABP wird vorzugsweise im Herzkatheterlabor unter fluoroskopischer Anleitung eingesetzt. Die Unterbringung am Krankenbett kann in sehr kritischen klinischen Situationen in Betracht gezogen werden. Beginnen Sie mit der Vorbereitung des Katheterlabors auf das Verfahren. Bereiten Sie sterile Abdecktücher und Chlorhexid…

Representative Results

Obwohl sie seit vielen Jahrzehnten verwendet werden, sind die Beweise für die Verwendung von IABP umstritten. Die routinemäßige Anwendung von IABP bei Patienten mit AMI und kardiogenem Schock wird nicht empfohlen. Die bisherigen Leitlinien der American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) und der European Society of Cardiology (ESC) empfahlen dringend die Anwendung des IABP bei Patienten mit AMI-assoziiertem kardiogenem Schock (Klasse I B und Klasse I C) auf der Grundlage pathophysiologischer Üb…

Discussion

Die mechanische Kreislaufunterstützung ist ein sich schnell entwickelndes Feld. Selbst mit der Einführung neuerer Stützgeräte bleibt IABP das am weitesten verbreitete und am einfachsten einzusetzende mechanische Kreislaufunterstützungsgerät, das derzeit verfügbar^{ist 25}. In diesem Artikel beschreiben wir ausführlich das Verfahren zur perkutanen Insertion von IABP, die Indikationen, Evidenz, Fehlerbehebung und Komplikationen. Trotz widersprüchlicher Beweise für die Verwendung von IABP bei …

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer