משאבת הבלון התוך-אבי העורקים
Summary
אנו מתארים את השלבים להשתלה מלעורית של משאבת הבלון התוך-אבי העורקים (IABP), התקן תמיכה מכני במחזור הדם. זה פועל על ידי counterpulsation, ניפוח עם תחילת דיאסטולה, הגדלת הלחץ אבי העורקים הדיאסטולי ושיפור זרימת הדם הכלילית וזלוף מערכתי, ו deflating לפני סיסטולה, הפחתת עומס לאחר החדר השמאלי.
Abstract
הלם קרדיוגני נותר אחת התסמונות הקליניות המאתגרות ביותר ברפואה המודרנית. תמיכה מכנית משמשת יותר ויותר בניהול הלם קרדיוגני. משאבת בלון תוך-אבי העורקים (IABP) היא אחד הסוגים המוקדמים והנפוצים ביותר של תמיכה מכנית במחזור הדם. המכשיר פועל על ידי פעימה נגדית חיצונית ומשתמש בפריקה סיסטולית ואוגמנטציה דיאסטולית של לחץ אבי העורקים כדי לשפר את ההמודינמיקה. למרות ש- IABP מספק פחות תמיכה המודינמית בהשוואה להתקני תמיכה מכניים חדשים יותר במחזור הדם, הוא עדיין יכול להיות התקן התמיכה המכני המועדף במצבים מתאימים בגלל הפשטות היחסית של החדרה והסרה, הצורך בגישה לכלי דם בגודל קטן יותר ופרופיל בטיחות טוב יותר. בסקירה זו אנו דנים בציוד, היבטים פרוצדורליים וטכניים, השפעות המודינמיות, אינדיקציות, ראיות, מצב נוכחי וההתקדמות האחרונה בשימוש ב- IABP בהלם קרדיוגני.
Introduction
הלם קרדיוגני הוא מצב קליני המאופיין בירידה בזליגת איברי הקצה עקב תפקוד לב חמור. ההגדרה המקובלת ביותר של הלם קרדיוגני מבוססת על ניסוי הלם קרדיוגני (SHOCK)1 ותמיכה בבלון תוך-אבי העורקים לאוטם שריר הלב עם הלם קרדיוגני (IABP-SHOCK-II) 2 וכוללת את הפרמטרים הבאים:
1. לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית למשך ≥30 דקות או וזופרסור ו/או תמיכה מכנית לשמירה על SBP ≥90 מ"מ כספית
2. עדות להיפופרפוזיה של איבר הקצה (תפוקת שתן <30 מ"ל/שעה או גפיים קרירות)
3. קריטריונים המודינמיים: אינדקס לב ≤2.2 L / min /m 2 ולחץ טריז נימי ריאתי ≥15 מ”מ כספית
אוטם שריר הלב חריף (AMI) הוא הגורם השכיח ביותר להלם קרדיוגני המהווה כ -30% מהמקרים3. למרות ההתקדמות בטיפול בחולים עם AMI עם רה-וסקולריזציה פולשנית מוקדמת, התמותה מהלם קרדיוגני נותרה גבוהה4. המנגנון של אוגמנטציה דיאסטולית המציגה שיפור בזליפה כלילית וירידה בעבודה בחדר שמאל הודגם לראשונה בשנת 19585. לאחר מכן, בשנת 1962 פותח אב הטיפוס הניסיוני הראשון של IABP6. שש שנים לאחר מכן, Kantrowitz et al.7 הציגו את הניסיון הקליני הראשון של שימוש ב- IABP בארבעה מטופלים עם AMI והלם קרדיוגני שאינם מגיבים לטיפול רפואי.
מנגנון הפעולה של ה-IABP כולל ניפוח של הבלון במהלך הדיאסטולה ודפלציה במהלך הסיסטולה. התוצאה היא שתי השלכות המודינמיות חשובות: כאשר הבלון מתנפח בדיאסטולה, הדם באבי העורקים נעקר באופן פרוקסימלי לכיוון שורש אבי העורקים ובכך מגביר את זרימת הדם הכלילי. כאשר הבלון מתנפח בסיסטולה, הוא גורם לאפקט ואקום או יניקה המפחית את העומס לאחר מכן ומגדילה את תפוקת הלב8. השינויים ההמודינמיים הנגרמים על ידי IABP מפורטים להלן9 (טבלה 1):
1.עלייה בלחץ דיאסטולי אבי העורקים
2.ירידה בלחץ הדם הסיסטולי
3.עלייה בלחץ עורקי ממוצע
4.ירידה בלחץ טריז נימי ריאתי
5.עלייה בתפוקת הלב ב~20%
6.עלייה בזרימת הדם הכלילי10
האינדיקציות העיקריות של IABP הן הלם קרדיוגני (עקב AMI וגורמים אחרים כמו קרדיומיופתיה איסכמית ולא איסכמית, מיוקרדיטיס), סיבוכים מכניים של AMI כמו פגם במחיצה חדרית או רגורגיטציה מיטרלית חמורה, תמיכה מכנית במהלך התערבויות כליליות מלעוריות בסיכון גבוה11, כגשר לניתוח מעקפים עורקים כליליים בחולים עם CAD קריטי, חוסר יכולת לגמול מעקף לב-ריאה וכגשר להחלטה או טיפולים מתקדמים כמו מכשירי סיוע לחדר שמאל (LVAD) או השתלת לב באי ספיקת לב בשלב הסופי12,13,14,15. התוויות נגד לשימוש ב- IABP כוללות רגורגיטציה מתונה או חמורה של אבי העורקים אשר יכולה להחמיר עם counterpulsation, מחלת כלי דם היקפיים חמורה אשר תמנע גישה עורקית אופטימלית ומיקום של המכשיר ופתולוגיות אבי העורקים כמו דיסקציה12,15.
מכשיר ה- IABP מורכב ממסוף לשליטה על היחידה וקטטר כלי דם עם הבלון.
הקונסולה כוללת את ארבעת הרכיבים הבאים:
א) יחידת ניטור המסייעת לעבד ולקבוע אות הדק עבור הבלון. האות יכול להיות הפעלה אלקטרוקרדיוגרפית (ECG) או הפעלת אות לחץ;
ב) יחידת בקרה: מעבד את אות ההדק ומפעיל את שסתום הגז כדי לסייע באינפלציה או דפלציה;
ג) בלון גז המכיל הליום. פחמן דו-חמצני הוא חלופה, אך הוא פחות מועדף מהליום. להליום צפיפות נמוכה יותר והוא מספק מאפייני ניפוח בלון טובים יותר עם אינפלציה מהירה יותר ודפלציה16;
ד) יחידת שסתום המסייעת בהעברת גז.
צנתר IABP (בלון) הוא צנתר כלי דם 7-8.5 F עם סימוני מרחק. קטטר יש בלון פוליאתילן מותקן בקצה. גודל הבלון יכול לנוע בין 20-50 מ”ל. לבלון האידיאלי יש אורך לכיסוי מהעורק התת-קרקעי השמאלי ועד לעורק הצליאק להמריא, הקוטר המנופח מודד 90 עד 95% מזה של אבי העורקים היורד. גודל הבלון הנפוץ ביותר במטופלים מבוגרים (גובה 5’4 אינץ’/162 ס”מ עד 6’/182 ס”מ) הוא 40 מ”ל. בלון 50 מ”ל משמש למטופלים >6’/182 ס”מ ובלון 34 ס”מ לחולים בגובה 5’/152 ס”מ עד 5’4 אינץ’/162 ס”מ למטופלים בגובה12,17 (טבלה 2).
Protocol
Representative Results
Discussion
תמיכה מכנית במחזור הדם היא תחום המתפתח במהירות. גם עם הגעתם של התקני תמיכה חדשים יותר, IABP נותרה הנפוצה והפשוטה ביותר לפריסת התקן תמיכה מכני במחזור הדם הזמין כיום25. במאמר זה אנו מתארים בפירוט, את הליך החדרת מלעורית של IABP, אינדיקציות, ראיות, פתרון בעיות וסיבוכים. למרות עדויות סות?…
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ללא
Materials
| IABP catheter and console | Getinge | Sensation Plus | |
| Micropuncture Introducer Set | Cook Medical | G48006 | |
| Sterile drapes | Haylard | ||
| Ultrasound | GE | ||
| Lidocaine | Pfizer |
Referenzen
- Hochman, J. S., et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- Thiele, H., et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 367 (14), 1287-1296 (2012).
- Berg, D. D., et al. Epidemiology of Shock in Contemporary Cardiac Intensive Care Units. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes. 12 (3), 005618 (2019).
- Jeger, R. V., et al. Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. Annals of Internal Medicine. 149 (9), 618-626 (2008).
- Harken, D. E. The surgical treatment of acquired valvular disease. Circulation. 18 (1), 1-6 (1958).
- Moulopoulos, S. D., Topaz, S. R., Kolff, W. J. Extracorporeal assistance to the circulation and intraaortic balloon pumping. Transactions of the American Society for Artificial Internal Organs. 8, 85-89 (1962).
- Kantrowitz, A., et al. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA. 203 (2), 113-118 (1968).
- Krishna, M., Zacharowski, K. Principles of intra-aortic balloon pump counterpulsation. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 9 (1), 24-28 (2009).
- Mueller, H., et al. The effects of intra-aortic counterpulsation on cardiac performance and metabolism in shock associated with acute myocardial infarction. The Journal of clinical investigation. 50 (9), 1885-1900 (1971).
- Kern, M. J., et al. Enhanced coronary blood flow velocity during intraaortic balloon counterpulsation in critically ill patients. Journal of American College of Cardiology. 21 (2), 359-368 (1993).
- Patterson, T., Perera, D., Redwood, S. R. Intra-aortic balloon pump for high-risk percutaneous coronary intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. 7 (5), 712-720 (2014).
- Parissis, H., et al. IABP: history-evolution-pathophysiology-indications: what we need to know. Journal of Cardiothoracic Surgery. 11 (1), 122 (2016).
- O’Gara, P. T., et al. ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 127 (4), 529-555 (2013).
- Ibanez, B., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 39 (2), 119-177 (2018).
- Santa-Cruz, R. A., Cohen, M. G., Ohman, E. M. Aortic counterpulsation: a review of the hemodynamic effects and indications for use. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 67 (1), 68-77 (2006).
- Hendrickx, H. H., Berkowitz, D. Differences between intra-aortic balloon pumps and their use. Critical Care Medicine. 10 (11), 796-797 (1982).
- Parissis, H., Soo, A., Leotsinidis, M., Dougenis, D. A statistical model that predicts the length from the left subclavian artery to the celiac axis; towards accurate intra aortic balloon sizing. Journal of Cardiothoracic Surgery. 6, 95 (2011).
- Seldinger, S. I. Catheter Replacement of the Needle in Percutaneous Arteriography: A New Technique. Circulation. 39 (5), 368-376 (1953).
- Pucher, P. H., Cummings, I. G., Shipolini, A. R., McCormack, D. J. Is heparin needed for patients with an intra-aortic balloon pump. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 15 (1), 136-139 (2012).
- Collet, J. P., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. , (2020).
- Thiele, H., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Unverzagt, S., et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane Database Systematic Review. (3), 007398 (2015).
- Deppe, A. C., et al. Preoperative intra-aortic balloon pump use in high-risk patients prior to coronary artery bypass graft surgery decreases the risk for morbidity and mortality-A meta-analysis of 9,212 patients. Journal of Cardiac Surgery. 32 (3), 177-185 (2017).
- Li, Y., et al. Effect of an intra-aortic balloon pump with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation on mortality of patients with cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 55 (3), 395-404 (2019).
- Wernly, B., et al. Mechanical circulatory support with Impella versus intra-aortic balloon pump or medical treatment in cardiogenic shock-a critical appraisal of current data. Clinical Research Cardiology. 108 (11), 1249-1257 (2019).
- Seto, A. H., et al. Real-time ultrasound guidance facilitates femoral arterial access and reduces vascular complications: FAUST (Femoral Arterial Access With Ultrasound Trial). JACC Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Erdogan, H. B., et al. In which patients should sheathless IABP be used? An analysis of vascular complications in 1211 cases. Journal of Cardiac Surgery. 21 (4), 342-346 (2006).
- Huckaby, L. V., Seese, L. M., Mathier, M. A., Hickey, G. W., Kilic, A. Intra-Aortic Balloon Pump Bridging to Heart Transplantation: Impact of the 2018 Allocation Change. Circulation : Heart Failure. 13 (8), 006971 (2020).
- Estep, J. D., et al. Percutaneous placement of an intra-aortic balloon pump in the left axillary/subclavian position provides safe, ambulatory long-term support as bridge to heart transplantation. JACC Heart Failure. 1 (5), 382-388 (2013).
- Jeevanandam, V., et al. The Hemodynamic Effects of Intravascular Ventricular Assist System (iVAS) in Advanced Heart Failure Patients Awaiting Heart Transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 36 (4), 194 (2017).
- Siriwardena, M., et al. Complications of intra-aortic balloon pump use: does the final position of the IABP tip matter. Anesthesia Intensive Care. 43 (1), 66-73 (2015).
- Maccioli, G. A., Lucas, W. J., Norfleet, E. A. The intra-aortic balloon pump: a review. Journal of Cardiothoracic Anesthesia. 2 (3), 365-373 (1988).
- The intra-aortic balloon pump: a review. Citoday Available from: https://citoday.com/device-guide/european/intra-aortic-balloon-pumps-1 (2020)
