分离性造形切除术标本标准化病理学评估的DIPLOMA方法

Summary

目前的研究强调了对胰腺腺腺癌的远端造影手术标本的宏观评估的标准化方法，特别强调胰腺尺寸和其他器官的测量，墨迹边距，肿瘤大小和接近边缘，淋巴节点采样和块选择测量。

Abstract

胰腺导管腺癌（PDAC）是最致命的恶性肿瘤之一。少数 （20%）在胰腺体和尾部发现PDAC。对胰腺标本进行准确的病理评估对于提供预后信息至关重要，并可能指导进一步的治疗策略。最近8^届的美国癌症联合委员会/国际癌症控制联盟（AJCC/UICC）胰腺肿瘤分期系统纳入了肿瘤（pT）阶段的显著变化，主要基于肿瘤大小。此更改强调了仔细选择块的重要性。由于胰腺头部肿瘤的患病率更高，因此努力规范胰腺切除标本的评估。然而，对远端（即左）的造影标本的宏观评估缺乏共识。DIPLOMA 方法包括对胰腺和其他切除器官的标准化测量、在不去除脂肪层的情况下对相关手术边缘和解剖表面进行墨迹书写、测量肿瘤大小（T 级），以及评估脾血管介入（如果存在的其他器官）。评估所有相关的边距，并选择相关块以在微观上确认这些参数。目前的协议描述了一种标准化的方法，用于对远端造影镜进行宏观评估。这种方法是在国际多中心试验（DIPLOMA，ISRCTN44897265）的准备阶段与病理学家和外科医生举行的几次会议上开发的，该试验侧重于胰腺导管腺癌的远端泛化切除术的激进性。这种标准化的方法有助于研究的设计，并将统一报告远端造形切除术的结果。所述技术用于胰腺导管腺癌的DIPLOMA试验，但也可用于其他适应症。

Introduction

胰腺导管腺癌（PDAC）与非常差的预后¹相关。手术，结合（新）辅助治疗仍然是唯一的治疗^2。手术后，对切除的标本进行适当的组织病理学评估对预后分层至关重要，此外，它还可指导进一步的治疗策略^3。此外，^最近第8届美国癌症联合委员会/国际癌症控制联盟（AJCC/UICC）胰腺肿瘤分期系统已经纳入了肿瘤（pT）阶段的重大变化，主要基于肿瘤大小^4，5。虽然最大肿瘤大小是宏观评估，但需要足够的标本取样来证实这些发现，特别是因为慢性胰腺炎可以模仿肉眼的肿瘤外观。

作为大多数胰腺导管腺癌（高达80%）在胰腺的头部遇到，大部分的文献是基于评估胰腺切除术标本^6，7。在英国，皇家病理学家学院（RCPath）已经公布了数据集，为胰腺癌的标本处理、解剖和报告提供了循证指南，重点是更常见的胰腺切除术标本^8。尽管如此，国际上对标本毛额的共识仍然缺乏，^{各中心之间的}实践仍然分歧很大。对源自远端（即左）的标本进行病理学评估的等效过程现在越来越具有临床兴趣。

用于恶性肿瘤（DIPLOMA，ISRCTN44897265）的分离性肿瘤切除术（微创或开放）试验是一个国际多中心、随机对照试验，比较开放和微创手术方法，用于PDAC的管理。胰腺体和尾巴。DIPLOMA病理学协议已经开发为标准化病理学评估和报告这个试验的手段。该协议描述了对远端造膜切除术标本的评估，包括标本定位、墨迹书写、淋巴结取样、脾血管参与（以及其他器官（如果存在）的评估）和块选择。

所述方法是在 DIPLOMA 研究小组的四次会议（2015 年 4 月曼彻斯特、2016 年 12 月阿姆斯特丹、2017 年 5 月美因茨和 2018 年 4 月阿姆斯特丹）期间开发的，来自 10 个国家/地区的 20-40 名经验丰富的外科医生和胰腺病理学家整个欧洲。讨论包括各种边距、解剖平面，特别是车身和尾部之间的解剖平面的相关性。

患者特征

一名79岁的妇女偶然发现胰腺体内有一个34毫米的肿瘤，怀疑是恶性肿瘤。CT扫描显示，没有放射性证据表明肿瘤涉及主要血管结构或存在（遥远的）转移。只注意到相邻的小尺寸淋巴病。在多学科小组会议上讨论了病人，会议决定她有资格接受手术。在DIPLOMA试验中进行了胃部的开放性基端切除、切除和楔形切除手术。

远端造影镜的宏观评估及边距命名

在远端造形切除标本中应评估的相关边距包括切除边缘、脾动脉和静脉边缘、后解剖边缘，以及表 1所示的多视性切除时的额外边距。

分段边缘是胰腺体与颈部分离的表面。主要是在腹腔镜，但也在越来越多的开放，手术标本，这个边缘是一个线性的主食线。脾动脉和静脉边缘靠近固定的转位边缘，并标有血管夹或小订书针。后边缘是胰腺身体后半部分和尾部与肾筋膜前平面之间的解剖平面，位于再生膜内。在前肾筋和后肾筋膜之间是肾上腺空间，其中肾脏和肾上腺位于一个松散的纤维脂肪结缔组织隔间中。后解剖边缘因所执行的确切外科手术而异。这可能包括前肾筋膜，有或没有肾上腺和后肾筋膜^9，10。虽然前，围层表面不被视为手术边缘，肿瘤破坏这个表面与局部复发的风险增加^3。

Protocol

该协议遵循南安普敦大学医院NHS基金会信托基金的道德准则。获得知情同意，用于教学和研究目的的组织。 注：相关步骤在表2和材料表中的相关材料中进行了总结。 1. 标本方向 注：为了帮助组织病理学家准确定位标本，确保手术外科医生放置定向缝合线，以标记后解剖平面、脾血管边缘和胰腺分泌边缘。…

Representative Results

微观评估显示28 x 25 x 30毫米，中度分化，胰腺导管腺癌如表3所示。有神经周围和淋巴血管入侵没有脾动脉或静脉参与。总共发现了17个淋巴结，其中3个涉及（1个优边，2个劣边界）。遥远的淋巴结（站8和肝动脉）没有转移性恶性肿瘤的证据。所有切除边缘均清除肿瘤：分段边距 >40 mm 和后边距 2 mm。肿瘤离胸腔边缘超过 40 mm。前表面的最小边缘为1毫米。肿瘤?…

Discussion

对切除的标本进行适当的组织病理学评估对于疾病预后分层和进一步治疗策略的指导至关重要。缺乏PDAC脱硫造核切除术产生的样本评估标准化方案。这有可能在所报告组织病理学结果¹⁴中产生相当大的变异性。中心之间定义和实践的差异限制了研究的可比性^15。此外，R1（肿瘤<1 mm）的切除率从16-85%15不等。R1率的差异与组织取样程度的差异、微…

Materials

Formalin	Genta	BFNC50
Gloves	Healthline	FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size)
Blade Handles	Swann Morton
Blades	Swann Morton	FSF440
Scales	Ohaus
Long Knives	Cellpath	KMY811
Ruler	Solmedia	RUL003
Scissors	Weiss	FGP8939