Abordagem do DIPLOMA para Avaliação de Patologia Padronizada de Espécimes de Pancreatectomia Distal
Summary
O presente estudo destaca uma abordagem padronizada para a avaliação macroscópica de amostras de pancreatectomia distal para adenocarcinoma ductal pancreático, com ênfase especial na medição de dimensões pancreáticas e de outros órgãos, incrustando de margens, medição do tamanho do tumor e proximidade com margens, amostragem de linfonodos e seleção de blocos.
Abstract
O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) é um dos cânceres malignos mais letais. Uma minoria (20%) de PDACs são encontrados no corpo e cauda pancreático. A avaliação patológica precisa do espécime pancreático é essencial para fornecer informações progéticas e pode orientar estratégias de tratamento adicionais. A recente8ª edição do Sistema de Estágio do Comitê Conjunto Americano de Câncer/União para O Controle Internacional do Câncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos incorporou mudanças significativas no estágio tumoral (PT), que é predominantemente baseado no tamanho do tumor. Essa mudança enfatiza a importância da seleção cuidadosa do bloco. Devido à maior prevalência de tumores na cabeça do pâncreas, são feitos esforços para padronizar a avaliação de amostras de pancreatodudenectomia. No entanto, falta um consenso sobre a avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distais (ou seja, esquerda). A abordagem do DIPLOMA inclui a medição padronizada do pâncreas e outros órgãos ressecados, incrustação de margens cirúrgicas relevantes e superfícies anatômicas sem remover camadas de cobertura de gordura, medição do tamanho do tumor (para o estágio T), juntamente com a avaliação do envolvimento do vaso espleônico (e outros órgãos, se presentes). Todas as margens relevantes são avaliadas, e blocos relevantes são selecionados para confirmar esses parâmetros microscopicamente. O protocolo atual descreve uma abordagem padronizada para a avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distal. Essa abordagem foi desenvolvida durante várias reuniões com patologistas e cirurgiões durante a fase de preparação para um estudo internacional de multicentro (DIPLOMA, ISRCTN4897265), que se concentra na radicalização da pancreatectomia distal para adenocarcinoma ductal pancreático. Essa abordagem padronizada pode ser fundamental na concepção de estudos e será a desenhista da reportagem sobre os resultados da pancreatectomia distal. A técnica descrita é usada no teste diploma para adenocarcinoma ductal pancreático, mas também pode ser útil para outras indicações.
Introduction
O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) está associado a um prognóstico muito ruim1. A cirurgia, em combinação com (neo)terapia adjuvante continua sendo o único tratamento curativo2. Após a cirurgia, a avaliação histopatológica adequada do espécime ressecado é essencial para a estratificação do prognóstico e, além disso, pode orientar novas estratégias de tratamento3. Além disso, a recente8ª edição do Sistema de Estágio do Comitê Conjunto Americano de Câncer/União para O Controle Internacional do Câncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos incorporou mudanças significativas no estágio tumoral (pT), que é predominantemente baseado no tamanhotumoral 4,5. Embora o tamanho máximo do tumor seja avaliado macroscopicamente, é necessária amostragem adequada de amostras para corroborar esses achados, particularmente porque a pancreato crônica pode imitar a aparência do tumor a olho nu.
Como a maioria dos adenocarcinomas ductais pancreáticos (até 80%) são encontrados na cabeça do pâncreas, a maior parte da literatura é baseada na avaliação dos espécimes de pancreatoduodenectomia6,7. No Reino Unido, o Royal College of Pathologists (RCPath) publicou conjuntos de dados que fornecem diretrizes baseadas em evidências sobre o manuseio, dissecção e relato de amostras de câncer pancreático, com foco colocado nos espécimes de pancreatodudenectomia mais comuns8. No entanto, ainda falta consenso internacional sobre a arrecadação de espécimes e a prática ainda é altamente divergente entre os centros6. O processo equivalente de padronização da avaliação patológica de espécime sustal (ou seja, esquerda) é agora de crescente interesse clínico.
O estudo Distal Pancreatectomia, Minimamente Invasivo ou Aberto, para malignidade (DIPLOMA, ISRCTN44897265) é um multicentro internacional, ensaio controlado randomizado comparando abordagem cirúrgica aberta versus minimamente invasiva para a gestão do PDAC do corpo e cauda pâncreas. O protocolo de patologia diploma foi desenvolvido como forma de padronizar a avaliação e o relatório da patologia para este ensaio. O protocolo descreve a avaliação de espécimes de pancreatectomia distal, incluindo orientação de espécimes, incrustação, amostragem de linfonodos, avaliação do envolvimento da embarcação esplenica (e outros órgãos, se presentes) e seleção de blocos.
O método descrito foi desenvolvido durante quatro reuniões do grupo de estudo DIPLOMA (Manchester, dezembro de 2015 manchester, dezembro de 2016 Amsterdam, maio de 2017 Mainz e abril de 2018 Amsterdam) com altamente experientes 20-40 cirurgiões e patologistas pancreáticos de 10 países em toda a Europa. As discussões incluíram a relevância das várias margens, do plano de transecção e, principalmente, do plano de dissecção entre a parte posterior do corpo e da cauda.
Características do paciente
Uma mulher de 79 anos apresentou um achado incidental de um tumor de 34 mm no corpo do pâncreas, suspeito de malignidade. A tomografia não mostrou evidência radiológica do envolvimento tumoral das principais estruturas vasculares ou a presença de metástases (distantes). Apenas a linfonpatia adjacente de pequeno porte foi notada. A paciente foi discutida na reunião da equipe multidisciplinar onde foi decidido que ela era elegível para a cirurgia. Uma pancreatectomia radical aberta, esplenectomia e ressecção de cunha do estômago foi realizada dentro do teste diploma.
Avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distal e nomenclatura de margens
As margens relevantes que devem ser avaliadas em um espécime de pancreatectomia distal incluem a margem de transsecção, as margens da artéria e veia esplenica, a margem de dissecação posterior e margens adicionais no caso de ressecções multisvisal, como mostrado na Tabela 1.
A margem de transsecção é a superfície onde o corpo pancreático foi separado do pescoço. Principalmente em laparoscópicos, mas também em um número crescente de espécimes abertos e cirúrgicos, essa margem é uma linha de grampo linear. As margens da artéria e da veia esplenica estão próximas à margem de transsecção grampeada e são marcadas com clipes vasculares ou pequenos grampos. A margem posterior é o plano de dissecção entre a parte posterior do corpo e a cauda do pâncreas e o plano frontal da fáscia renal, dentro do retroperitôoneo. Entre a fáscia renal anterior e posterior está o espaço perirenal, dentro do qual está o rim e a glândula suprarrenal em um compartimento de tecido conjuntivo fibroso solto. A margem de dissecação posterior varia dependendo do procedimento cirúrgico exato realizado. Isso pode incluir a fáscia renal anterior, com ou sem a glândula suprarrenal e fascia renal posterior9,10. Embora a superfície anterior e peritonealizada não seja considerada uma margem cirúrgica, a quebra de tumores desta superfície está associada a um risco aumentado de recidiva local3.
Protocol
Representative Results
Discussion
A avaliação histopatológica adequada de um espécime ressecado é essencial para a estratificação do prognóstico da doença e orientação de estratégias de tratamento posteriores. Faltam protocolos padronizados para avaliação de espécimes resultantes da pancreatectomia distal para PDAC. Isso potencialmente cria uma variabilidade considerável entre os achados histopatológicos relatados14. Diferenças nas definições e na prática entre centros limitam a comparabilidade dos estudos<sup…
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Gostaríamos de agradecer joana Ribeiro pela filmagem do espécime.
Materials
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
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