A Bomba de Balão Intra-Aórtico

Summary

Descrevemos as etapas para o implante percutâneo da bomba de balão intra-aórtico (BIA), um dispositivo de suporte circulatório mecânico. Atua por contrapulsação, inflando no início da diástole, aumentando a pressão aórtica diastólica e melhorando o fluxo sanguíneo coronariano e a perfusão sistêmica, e desinflando antes da sístole, reduzindo a pós-carga ventricular esquerda.

Abstract

O choque cardiogênico continua sendo uma das síndromes clínicas mais desafiadoras da medicina moderna. O suporte mecânico vem sendo cada vez mais utilizado no manejo do choque cardiogênico. A bomba de balão intra-aórtico (BIA) é um dos primeiros e mais utilizados tipos de suporte circulatório mecânico. O dispositivo atua por contrapulsação externa e utiliza descarga sistólica e aumento diastólico da pressão aórtica para melhorar a hemodinâmica. Embora o BIAo ofereça menor suporte hemodinâmico quando comparado com dispositivos de suporte circulatório mecânico mais recentes, ainda pode ser o dispositivo de suporte mecânico de escolha em situações apropriadas, devido à sua relativa simplicidade de inserção e remoção, necessidade de acesso vascular de menor tamanho e melhor perfil de segurança. Nesta revisão, discutimos os aspectos técnicos, processuais e técnicos, efeitos hemodinâmicos, indicações, evidências, situação atual e avanços recentes no uso do BIAo no choque cardiogênico.

Introduction

O choque cardiogênico é uma condição clínica caracterizada pela diminuição da perfusão de órgãos finais devido à disfunção cardíaca grave. A definição mais amplamente aceita de choque cardiogênico é baseada no estudo Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock trial (SHOCK)¹ e no Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)² e inclui os seguintes parâmetros:

1. Pressão arterial sistólica <90 mm Hg por ≥30 min ou vasopressor e/ou suporte mecânico para manter a PAS ≥90 mm Hg

2. Evidência de hipoperfusão de órgãos-alvo (débito urinário <30 mL/h ou extremidades frias)

3. Critérios hemodinâmicos: índice cardíaco ≤2,2 L/min/^m2 e pressão de cunha capilar pulmonar ≥15 mm Hg

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais comum de choque cardiogênico, representando aproximadamente 30% dos casos³. Apesar dos avanços no tratamento de pacientes com IAM com revascularização invasiva precoce, a mortalidade por choque cardiogênico permanece elevada⁴. O mecanismo de aumento diastólico mostrando melhora da perfusão coronariana e diminuição do trabalho ventricular esquerdo foi demonstrado pela primeira vez em 1958⁵. Posteriormente, em 1962, foi desenvolvido o primeiro protótipo experimental do IABP⁶. Seis anos depois, Kantrowitz et ^al.7 apresentaram a primeira experiência clínica de uso de BIAo em quatro pacientes com IAM e choque cardiogênico sem resposta à terapia medicamentosa.

O mecanismo de ação do BIAo envolve a inflação do balão durante a diástole e a deflação durante a sístole. Isso resulta em duas consequências hemodinâmicas importantes: quando o balão infla na diástole, o sangue na aorta é deslocado proximalmente em direção à raiz da aorta, aumentando assim o fluxo sanguíneo coronário. Quando o balão se esvazia na sístole, causa um efeito de vácuo ou sucção diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco⁸. As alterações hemodinâmicas causadas pelo BIAo estão listadas abaixo⁹ (Tabela 1):

1.Aumento da pressão diastólica aórtica

2.Diminuição da pressão arterial sistólica

3.Aumento da pressão arterial média

4.Diminuição da pressão da cunha capilar pulmonar

5.Aumento do débito cardíaco em ~20%

6.Aumento do fluxo sanguíneo coronário¹⁰

As principais indicações da BIAo são choque cardiogênico (devido ao IAM e outras causas como cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica, miocardite), complicações mecânicas do IAM como defeito do septo ventricular ou insuficiência mitral grave, suporte mecânico durante intervenções coronárias percutâneas de alto risco¹¹, como ponte para a cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com DAC crítica, incapacidade de desmamar a circulação extracorpórea e como ponte para decisão ou terapias avançadas como dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE) ou transplante cardíaco em estágio terminal de insuficiência cardíaca^12,13,14,15. As contraindicações ao uso de BIAo incluem regurgitação aórtica moderada ou grave, que pode piorar com a contrapulsação, doença vascular periférica grave, que impediria o acesso arterial ideal e a colocação do dispositivo, e patologias aórticas como dissecção^12,15.

O dispositivo IABP consiste em um console para controlar a unidade e um cateter vascular com o balão.

O console inclui os quatro componentes a seguir:

a) Unidade de monitoramento que ajuda a processar e determinar um sinal de gatilho para o balão. O sinal pode ser desencadeante eletrocardiográfico (ECG) ou desencadeador de sinal de pressão;

b) Unidade de controle: Processa o sinal de gatilho e ativa a válvula de gás para ajudar na inflação ou deflação;

c) Um cilindro de gás que contém hélio. O dióxido de carbono é uma alternativa, mas é menos preferido do que o hélio. O hélio tem menor densidade e proporciona melhores características de insuflação por balão com inflação e deflação mais rápidas¹⁶;

d) Uma unidade de válvula que ajuda na entrega de gás.

O cateter IABP (balão) é um cateter vascular 7-8,5 F com marcações de distância. O cateter tem um balão de polietileno montado na ponta. O tamanho do balão pode variar de 20 a 50 mL. O balão ideal tem um comprimento para cobrir desde a artéria subclávia esquerda até a artéria celíaca decolar, o diâmetro inflado medindo 90 a 95% do da aorta descendente. O tamanho do balão mais comumente usado em pacientes adultos (altura de 5’4″/162 cm a 6’/182 cm) é de 40 mL. Utiliza-se balão de 50 mL para pacientes com >6’/182 cm e balão de 34 cm para pacientes de 5’/152 cm a 5’4″/162 cm de altura^12,17 (Tabela 2).

Protocol

Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição. 1. Preparação pré-inserção NOTA: O BIAo é preferencialmente inserido no laboratório de cateterismo cardíaco sob orientação fluoroscópica. A colocação à beira do leito pode ser considerada em situações clínicas muito críticas. Comece preparando o laboratório de cateterismo para o procedimento. Preparar cortinas estéreis e iodo clorexidin…

Representative Results

Apesar de ser usado há muitas décadas, as evidências sobre o uso do IABP têm sido controversas. O uso rotineiro de BIAo em pacientes com IAM e choque cardiogênico não é recomendado. As diretrizes anteriores da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) e da European Society of Cardiology (ESC) recomendaram fortemente o uso do IABP em pacientes com choque cardiogênico associado ao IAM (Classe I B e Classe I C) com base em considerações fisiopatológicas, ensaios não randomizados e dados…

Discussion

O suporte circulatório mecânico é um campo em rápida evolução. Mesmo com a chegada de novos dispositivos de suporte, o IABP continua sendo o dispositivo de suporte circulatório mecânico mais utilizado e mais simples de implantar disponível atualmente²⁵. Neste artigo descrevemos detalhadamente, o procedimento para inserção percutânea de BIA, as indicações, evidências, solução de problemas e complicações. Apesar das evidências conflitantes sobre o uso de BIAo no choque cardiogên…

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer