La bomba de balón intraaórtico

Summary

Describimos los pasos para la implantación percutánea de la bomba de balón intraaórtico (BIA), un dispositivo mecánico de soporte circulatorio. Actúa por contrapulsación, inflándose al inicio de la diástole, aumentando la presión aórtica diastólica y mejorando el flujo sanguíneo coronario y la perfusión sistémica, y desinflándose antes de la sístole, reduciendo la poscarga ventricular izquierda.

Abstract

El shock cardiogénico sigue siendo uno de los síndromes clínicos más desafiantes de la medicina moderna. El soporte mecánico se utiliza cada vez más en el tratamiento del shock cardiogénico. La bomba de balón intraaórtico (IABP) es uno de los primeros y más utilizados tipos de soporte circulatorio mecánico. El dispositivo actúa por contrapulsación externa y utiliza la descarga sistólica y el aumento diastólico de la presión aórtica para mejorar la hemodinámica. Aunque el BIA proporciona menos soporte hemodinámico en comparación con los dispositivos de soporte circulatorio mecánico más nuevos, aún puede ser el dispositivo de soporte mecánico de elección en situaciones apropiadas debido a su relativa simplicidad de inserción y extracción, la necesidad de un acceso vascular de menor tamaño y un mejor perfil de seguridad. En esta revisión, discutimos el equipo, los aspectos procedimentales y técnicos, los efectos hemodinámicos, las indicaciones, la evidencia, el estado actual y los avances recientes en el uso del BIA en el shock cardiogénico.

Introduction

El shock cardiogénico es una afección clínica caracterizada por una disminución de la perfusión de órganos terminales debido a una disfunción cardíaca grave. La definición más ampliamente aceptada de shock cardiogénico se basa en el ensayo Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)¹ y el ensayo Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)² e incluye los siguientes parámetros:

1. Presión arterial sistólica <90 mm Hg durante ≥30 min o vasopresor y/o soporte mecánico para mantener la PAS ≥90 mm Hg

2. Evidencia de hipoperfusión de órganos terminales (diuresis <30 ml/h o extremidades frías)

3. Criterios hemodinámicos: índice cardíaco ≤2,2 L/min/^m2 y presión capilar pulmonar ≥15 mm Hg

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa más común de shock cardiogénico que representa aproximadamente el 30% de los casos³. A pesar de los avances en el tratamiento de pacientes con IAM con revascularización invasiva temprana, la mortalidad por shock cardiogénico sigue siendo alta⁴. El mecanismo de aumento diastólico que muestra mejoría en la perfusión coronaria y disminución del trabajo ventricular izquierdo se demostró por primera vez en 1958⁵. Posteriormente, en 1962 se desarrolló el primer prototipo experimental de IABP⁶. Seis años más tarde, Kantrowitz et ^al.7 presentaron la primera experiencia clínica de uso de BIA en cuatro pacientes con IAM y shock cardiogénico que no respondían a la terapia médica.

El mecanismo de acción del BIA implica la inflación del balón durante la diástole y la deflación durante la sístole. Esto da lugar a dos consecuencias hemodinámicas importantes: cuando el balón se infla en la diástole, la sangre en la aorta se desplaza proximalmente hacia la raíz aórtica, lo que aumenta el flujo sanguíneo coronario. Cuando el balón se desinfla en sístole, provoca un efecto de vacío o succión disminuyendo la poscarga y aumentando el gasto cardíaco⁸. Los cambios hemodinámicos causados por el BIA se enumeran a continuación⁹ (Tabla 1):

1.Aumento de la presión diastólica aórtica

2.Disminución de la presión arterial sistólica

3.Aumento de la presión arterial media

4.Disminución de la presión capilar pulmonar en cuña

5.Aumento del gasto cardíaco en ~20%

6.Aumento del flujo sanguíneo coronario¹⁰

Las principales indicaciones de BIA son shock cardiogénico (debido a IAM y otras causas como miocardiopatía isquémica y no isquémica, miocarditis), complicaciones mecánicas del IAM como comunicación interventricular o regurgitación mitral grave, soporte mecánico durante intervenciones coronarias percutáneas de alto riesgo¹¹, como puente para la cirugía de bypass de la arteria coronaria en pacientes con EAC crítica, incapacidad para desconectar el bypass cardiopulmonar y como puente para la decisión o terapias avanzadas como dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) o trasplante cardíaco en la insuficiencia cardíaca terminal^12,13,14,15. Las contraindicaciones para el uso de BIA incluyen regurgitación aórtica moderada o grave que puede empeorar con contrapulsación, enfermedad vascular periférica grave que impediría el acceso arterial óptimo y la colocación del dispositivo y patologías aórticas como la disección^12,15.

El dispositivo IABP consiste en una consola para controlar la unidad y un catéter vascular con el balón.

La consola incluye los cuatro componentes siguientes:

a) Unidad de monitoreo que ayuda a procesar y determinar una señal de activación para el globo. La señal puede ser activación electrocardiográfica (ECG) o activación de señal de presión;

b) Unidad de control: procesa la señal de activación y activa la válvula de gas para ayudar con el inflado o la deflación;

c) Un cilindro de gas que contiene helio. El dióxido de carbono es una alternativa, pero es menos preferido que el helio. El helio tiene una densidad más baja y proporciona mejores características de inflado del globo con un inflado y deflación más rápidos¹⁶;

d) Una unidad de válvula que ayuda con el suministro de gas.

El catéter IABP (balón) es un catéter vascular 7-8.5 F con marcas de distancia. El catéter tiene un balón de polietileno montado en la punta. El tamaño del globo puede variar de 20 a 50 ml. El balón ideal tiene una longitud para cubrir desde la arteria subclavia izquierda hasta el despegue de la arteria celíaca, el diámetro inflado mide del 90 al 95% del de la aorta descendente. El tamaño del balón más utilizado en pacientes adultos (altura 5’4″/162 cm a 6’/182 cm) es de 40 ml. Se utiliza un balón de 50 mL para pacientes de >6’/182 cm y balón de 34 cm para pacientes de 5’/152 cm a 5’4″/162 cm de altura^12,17 (Tabla 2).

Protocol

Este protocolo sigue las directrices del comité institucional de ética en investigación humana. 1. Preparación previa a la inserción NOTA: El BIA se inserta preferiblemente en el laboratorio de cateterismo cardíaco bajo guía fluoroscópica. La colocación junto a la cama se puede considerar en situaciones clínicas muy críticas. Comience por preparar el laboratorio de cateterismo para el procedimiento. Preparar cortinas estériles y clorhexidina o po…

Representative Results

A pesar de haber sido utilizado durante muchas décadas, la evidencia sobre el uso de BIA ha sido controvertida. No se recomienda el uso rutinario de BIA en pacientes con IAM y shock cardiogénico. Las guías anteriores de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) y la European Society of Cardiology (ESC) recomendaban encarecidamente el uso del BIA en pacientes con shock cardiogénico asociado al IAM (Clase I B y Clase I C) sobre la base de consideraciones fisiopatológicas, ensayos no aleato…

Discussion

El soporte circulatorio mecánico es un campo en rápida evolución. Incluso con la llegada de nuevos dispositivos de soporte, IABP sigue siendo el dispositivo de soporte circulatorio mecánico más utilizado y más simple para implementar disponible actualmente²⁵. En este artículo describimos en detalle, el procedimiento para la inserción percutánea del BIA, las indicaciones, evidencia, resolución de problemas y complicaciones. A pesar de la evidencia contradictoria con respecto al uso del BI…

Materials

IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer