Meten Frailty bij HIV-geïnfecteerde individuen. Identificatie van Frail patiënten is de eerste stap naar Verbetering en omkering van Frailty

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

Een eenvoudige, gevalideerde protocol bestaande uit een batterij van testen beschikbaar zijn voor oudere patiënten met kwetsbaarheid syndroom te identificeren. Dit syndroom van verminderde reserve en weerstand tegen stressoren stijgt de incidentie met toenemende leeftijd. Bij ouderen kan broosheid een stapsgewijze verlies van functie van niet-teer om pre-teer om broos na te streven. We bestudeerden broosheid bij HIV-geïnfecteerde patiënten en vond dat ~ 20% zijn broos met de Gebakken fenotype met behulp van strenge criteria ontwikkeld voor de ouderen ^1,2. Bij HIV-infectie treedt het syndroom op jongere leeftijd.

HIV patiënten gecontroleerd 1) onbedoeld gewichtsverlies, 2) traagheid bepaald door loopsnelheid, 3) zwakte zoals gemeten met een dynamometer handgreep, 4) uitputting van responsies op een depressie schaal, en 5) lage fysische activiteit werd bepaald door het beoordelen hoeveel kilocalorieën in een week tijd. Pre-broosheid was aanwezig met elk twee van de vijf criteria en broosheid aanwezig was als enige drie vande vijf criteria waren abnormaal.

De test duurt ongeveer 10-15 minuten in beslag en ze kunnen door de medische assistenten worden uitgevoerd tijdens routine bezoeken aan de kliniek. Testresultaten worden gescoord door te verwijzen naar standaard tabellen. Begrijpen welke van de vijf componenten bijdragen aan de kwetsbaarheid bij een individuele patiënt kan kan de arts relevante onderliggende problemen aan te pakken, waarvan er veel niet duidelijk in routine HIV kliniek bezoeken.

Introduction

De Centers for Disease Control projecten die meer dan de helft van de HIV-1 geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten over de leeftijd van 50 jaar zal zijn in het jaar 2015. De toenemende levensverwachting van HIV-1 geïnfecteerde patiënten heeft geleid tot een onverwachte toename van veroudering gerelateerde co-morbiditeit, het plaatsen van HIV-positieve ouderen met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit. Een belangrijk voorbeeld hiervan is de recent beschreven syndroom van fragiliteit, die een belangrijke rol kunnen spelen in versnelde veroudering van HIV-1 geïnfecteerde volwassenen. ^3-7

Frailty is in de leeftijd gedefinieerd als een biologische syndroom van verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, als gevolg van de cumulatieve daling van fysiologische systemen en vaak vordert in een stapsgewijze functionele achteruitgang in de tijd. De klinische betekenis van kwetsbaarheid is dat het syndroom wordt beschouwd als een hoog risico staat, voorspellend voor nadelige gezondheidseffecten zoals verminderde functie en mobiliteit, hospitalization en dood. ⁸ Talrijke studies in de afgelopen 10 jaar hebben geprobeerd kwetsbaarheid beoordelen verschillende populaties. Fried et al.. Studeerde broosheid bij mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar die werden geïncludeerd in een cardiovasculair onderzoek. ² Hun definitie van kwetsbaarheid werd gevalideerd in een studie van veroudering vrouwen. ⁹ Wijzigingen van hun definitie zijn gebruikt in andere studies, waaronder HIV-1 geïnfecteerde individuen. ^4-7 Fried et al.. beschreef een zwakke fenotype dat zelfs bij het ​​ontbreken van een handicap of co-morbiditeit bleek dat 7% van de bevolking ouder dan 65 jaar zijn broos dat 20-26% ouder dan 80 jaar oud waren kwetsbaar. ² zwakheid kan een primaire bevinding, maar ook een secundaire diagnose als gevolg van een acute gebeurtenis of co-morbiditeit zoals maligniteit, atherosclerose, infectie (HIV), of depressie. ¹⁰ Ook andere factoren die bijdragen aan de kwetsbaarheid bij HIV-patiënten, bijvoorbeeld, intraveneus drugsgebruik,behoeftigheid en geestesziekten.

Frailty is gevonden in HIV-1 geïnfecteerde patiënten op jongere leeftijd dan niet-HIV-geïnfecteerde patiënten. ⁴ Older HIV-1 geïnfecteerde individuen vaak aanwezig met meer ernstige ziekte HIV en hebben een kortere overlevingstijd dan jongere mensen, vaak omdat ze niet gediagnosticeerd tot zeer laat in het ziekteproces. ¹¹ Een andere reden kan zijn dat oudere patiënten meer comorbide ziekten interactie met HIV-1. Oudere HIV-1 geïnfecteerde individuen zijn beschreven als frailer dan leeftijd gematchte controle personen zonder hiv-1-infectie. ⁴

Klinische meting van fragiliteit in HIV-1 geïnfecteerde patiënten is belangrijk als broosheid reversibel kan zijn in een vroeg stadium (bijvoorbeeld interventies om te keren deconditionering, eiwit-energie ondervoeding, depressie, vitamine D-deficiëntie en andere broosheid verwante aandoeningen) voordat uitgeputte reserves bereiken een kritisch drempelwaarde leidt totonomkeerbare kwetsbaarheid en functionele achteruitgang.

Protocol

Omdat het niet praktisch om te testen op kwetsbaarheid bij alle patiënten het bijwonen van een HIV-kliniek adviseren wij de volgende patiënten worden onderzocht op de aanwezigheid van fragiliteit: patiënten bij aanvang van zorg met een CD4-cellen <200, patiënten klagen van onbedoeld gewichtsverlies, ernstige neuropathie of patiënten die niet compatibel zijn met HIV therapie. Verkrijgen van mondelinge toestemming van de patiënt te testen voor zwakheid of "zwakte" te ondergaan. Toestemming moet niet worden geschreven aangezien alles wat uitgevoerd is onderdeel van een normale fysieke onderzoek. Voer een Mini-Cog-test als de patiënt verschijnt verwarde of apathisch. Instrueer de patiënt om goed te luisteren naar, en te onthouden 3 verwante woorden. De examinator stelt de drie woorden hardop. Instrueer de patiënt om het gezicht van een klok te tekenen, hetzij op een blanco vel papier of op een vel met de klok cirkel reeds op de pagina getekend. Nadat de patiënt zet de cijfers op de wijzerplaat, vraag hem of her aan de wijzers van de klok te vestigen op een bepaalde tijd af te lezen. Vraag de patiënt om de 3 eerder genoemde woorden te herhalen. Geef 1 punt voor elk teruggeroepen woord. Patiënten herinnerend geen van de drie woorden worden als cognitieve stoornissen (Score = 0). Patiënten herinnerend aan alle drie woorden worden geclassificeerd als cognitief intacte (Score = 3) Patiënten met tussenliggende woord terugroepen van 1-2 woorden zijn ingedeeld op basis van de klok draw test (Abnormal = verminderde; Normal = intact). Als de patiënt niet de Mini-Cog, moet de arts verder te onderzoeken naar de oorzaken van de verwarring en / of delirium. Het testen op kwetsbaarheid zou niet gepast zijn in deze tijd. Weeg patiënt en beoordelen voor gewichtsverlies. Iemand die is broos kan zijn onbedoeld gewichtsverlies van ≥ 10 pond in het voorgaande jaar. Tijd een patiënt lopen voor traagheid. Iemand die is broos heeft een verminderde wandeltijd zoals gedefinieerd door een timed 15-foot looptest. De tijd wordt gecorrigeerd voor geslacht en standing hoogte. Mannen met een hoogte van <173 cm en vrouwen met een hoogte <159 cm die 15 meter in> 7 sec gelopen worden broos beschouwd; mannen> 173 cm en vrouwen> 159 cm die 15 voet gelopen in> 6 sec worden broos beschouwd. Bepalen of de patiënt zwakte. Zwakte wordt genomen wanneer wordt grijpkracht gemeten door een bank waarbij de waarde gecorrigeerd voor geslacht en body mass index (BMI). Mannen met een BMI <24 zijn broos beschouwd als de grijpkracht (kg) is <29, voor een BMI van 24,1-28, een mens is broos als <30, voor een BMI> 28 een man is broos als <32. Voor vrouwen is een BMI van <23 overwogen broos als de grijpkracht (kg) is <17, een BMI 23.1-26 wordt beschouwd broos als <17.3, wordt een BMI van 26,1-29 broos beschouwd indien <18, en een BMI > 29 wordt broos beschouwd als <21. Bepalen of de patiënt een laag activiteitenniveau fysieke. Dit is vastgesteld door een gewogen score van verbruikte kilocalorieën per week gemeten door de Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire. De vragenlijst gaat over activiteiten zoals het dagelijks leven, sport en hobby's. Frailty is aanwezig wanneer de mannetjes gebruiken <383kcal/week en vrouwtjes <270 kcal / week. 12 Bepalen of de patiënt toont bewijs van uitputting. Dit is zelf-gerapporteerde door het beantwoorden van 2 vragen van het Centrum voor Epidemiologische Studies Depression Scale 13 De vragen zijn: Hoe vaak in de afgelopen week heb je het gevoel: (a) dat alles wat ik deed was een inspanning, of (b).? Ik kon niet de slag te gaan? Antwoorden waren: 0 = minder dan 1 dag, 1 = 1-2 dagen, 2 = 3-4 dagen, 3 = meestal. Beantwoorden van 2 of 3 op een van deze vragen is een positief criterium voor de kwetsbaarheid. 14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.