La fragilidad en las personas infectadas por el VIH de medición. La identificación de los pacientes frágiles es el primer paso para la mejora y la Inversión de la fragilidad

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

Un protocolo simple, validado que consta de una batería de pruebas está disponible para identificar a los pacientes de edad avanzada con el síndrome de fragilidad. Este síndrome de la disminución de la reserva y la resistencia a factores de estrés aumenta en incidencia aumenta con la edad. En los ancianos, la fragilidad puede perseguir una pérdida gradual de la función de la no-frágil para pre-frágil para frágil. Se estudió la fragilidad en los pacientes infectados por el VIH y se encontró que ~ 20% son frágiles usando el fenotipo frito utilizando criterios estrictos desarrollados para el ^1,2 ancianos. En la infección por VIH al síndrome se produce a una edad más temprana.

Pacientes con VIH fueron revisados ​​por 1) la pérdida de peso no intencional, 2) la lentitud según lo determinado por la velocidad al caminar, y 3) la debilidad, medido por un dinamómetro, y 4) el agotamiento de las respuestas a una escala de depresión, y 5) la baja actividad física se determinó mediante la evaluación kilocalorías consumidas dentro de una semana. Pre-fragilidad estuvo presente con dos de cinco criterios y la fragilidad estaba presente caso tres delos cinco criterios fueron anormales.

Las pruebas duran aproximadamente 10-15 minutos para completar y pueden ser realizadas por los asistentes médicos durante las visitas clínicas de rutina. Los resultados se anotaron al referirse a las tablas estándar. Entender cuál de los cinco componentes contribuyen a la fragilidad en un paciente individual puede permitir al clínico para abordar los problemas subyacentes relevantes, muchos de los cuales no son evidentes en las visitas clínicas de rutina del VIH.

Introduction

Los Centros para el Control de Enfermedades de los proyectos que más de la mitad de VIH-1 en individuos infectados en los Estados Unidos será de más de la edad de 50 años para el año 2015. El aumento de la esperanza de vida del VIH-1 en pacientes infectados ha dado lugar a un aumento inesperado en el envejecimiento relacionados con co-morbilidades, la colocación de ancianos VIH-positivas en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Un ejemplo importante de esto es con el síndrome recientemente descrito de la fragilidad, que pueden desempeñar un papel importante en el envejecimiento acelerado de VIH-1 en adultos infectados. ^3-7

La fragilidad se ha definido en las personas de edad como un síndrome biológico de la disminución de la reserva y la resistencia a factores de estrés, como resultado de la caída acumulada de los sistemas fisiológicos y, a menudo progresa en un declive funcional paso a paso a través del tiempo. La importancia clínica de la fragilidad es que el síndrome se considera un estado de alto riesgo, predictivo de resultados de salud adversos tales como disminución de la función y la movilidad, hospitalizationes y la muerte. ⁸ Numerosos estudios en los últimos 10 años han tratado de evaluar la fragilidad en las diferentes poblaciones. Fried et al. Estudiaron la fragilidad de los hombres y mujeres mayores de 65 años de edad que participaron en un estudio cardiovascular. ² Su definición de fragilidad fue validado en un estudio sobre el envejecimiento de las mujeres. ⁹ Las modificaciones de su definición se han utilizado en otros estudios incluidos VIH-1 en individuos infectados. ^4-7 Fried et al. describen un fenotipo frágil que incluso en ausencia de discapacidad o co-morbilidades mostró que el 7% de la población mayor de 65 años de edad son débiles mientras que 20 a 26% mayor que 80 años de edad eran frágiles. ² La fragilidad puede ser un hallazgo primaria, sino también un diagnóstico secundario como resultado de un evento agudo o co-morbilidad como malignidad, la aterosclerosis, la infección (VIH), o depresión. ¹⁰ Además, otros factores que puedan contribuir a la fragilidad en pacientes con VIH, por ejemplo, el abuso de drogas por vía intravenosa,la indigencia y las enfermedades mentales.

La fragilidad se ha encontrado en pacientes VIH-1 infectadas a una edad más temprana que los pacientes no infectados por el VIH. ⁴ Older VIH-1 en individuos infectados con frecuencia se presentan con enfermedad más grave por el VIH y tienen un tiempo de supervivencia más corta que los individuos más jóvenes, a menudo porque no son diagnosticados hasta muy tarde en el proceso de la enfermedad. ¹¹ Otra razón puede ser que los pacientes mayores tienen más enfermedades concomitantes que interactúan con el VIH-1. Mayores de VIH-1 las personas infectadas han sido descritos como más frágil que los individuos emparejados por edad de control sin infección por VIH-1. ⁴

La medición clínica de la fragilidad en los pacientes infectados por VIH-1 es importante, ya la fragilidad puede ser reversible en sus primeras etapas (por ejemplo, las intervenciones para revertir falta de condición física, la malnutrición proteico-energética, la depresión, la deficiencia de vitamina D y otras condiciones relacionadas con la fragilidad) antes de agotamiento de las reservas alcanzan una crítica umbral que conduce avulnerabilidad irreversible y el declive funcional.

Protocol

Debido a que es poco práctico para probar la fragilidad en todos los pacientes que acuden a una clínica de VIH le recomendamos los siguientes pacientes serán evaluados para determinar la presencia de la fragilidad: los pacientes que entran en hogares con un recuento de células CD4 <200, los pacientes se quejan de pérdida de peso involuntaria, neuropatía o pacientes graves que no cumplen con el tratamiento del VIH. Obtener el consentimiento verbal del paciente a someterse a las pruebas de la fragilidad o "debilidad". El consentimiento no necesita ser escrita ya todo lo que se realiza es parte de un examen físico normal. Realice una prueba de Mini-Cog si el paciente parece confuso o apáticos. Instruya al paciente para escuchar atentamente, y recordar 3 palabras no relacionadas. El examinador estados las tres palabras en voz alta. Instruir al paciente para dibujar la cara de un reloj, ya sea en una hoja de papel o en una hoja con el círculo del reloj ya dibujado en la página. Después de que el paciente pone los números en la esfera del reloj, pídale her a dibujar las manecillas del reloj para leer un tiempo específico. Pida al paciente que repita las 3 palabras previamente establecidos. Dé 1 punto por cada palabra recuperada. Los pacientes que ninguna de las tres palabras que recuerdan son clasificados como deterioro cognitivo (puntuación = 0). Los pacientes que recuerdan las tres palabras se clasifican como pacientes cognitivamente intactos (Puntuación = 3) con intermedio palabra retirada de 1-2 palabras se clasifican en base a la prueba de consumo de reloj (= alteración anormal; Normal = intacta). Si el paciente no la Mini-Cog, el médico debe examinar más a fondo las causas de confusión y / o delirio. Las pruebas para detectar la debilidad no sería apropiado en este momento. Pesar paciente y evaluar la pérdida de peso. Alguien que es frágil puede tener la pérdida de peso no intencional de ≥ 10 libras en el año anterior. Tiempo de caminata de un paciente para la lentitud. Alguien que es frágil tiene una disminución del tiempo de marcha según la definición de la prueba de caminata de 15 metros sincronizada. El tiempo se ha ajustado por sexo y standing altura. Los hombres con una altura de <173 cm y las mujeres con una altura <159 cm que caminaban 15 pies en> 7 segundos se consideran débiles, los hombres> 173 cm y mujeres> 159 cm que caminaban 15 pies de> 6 segundos se consideran débiles. Determinar si el paciente tiene debilidad. La debilidad se establece cuando hay una disminución de la fuerza de agarre medido por un dinamómetro con el valor ajustado por sexo e índice de masa corporal (IMC). Los hombres con un IMC <24 son considerados frágiles, si la fuerza de agarre (kg) es <29, para un IMC de 24,1 a 28, el hombre es frágil si <30, para un IMC> 28 un hombre es frágil si <32. Para las mujeres, un IMC de <23 se considera frágil si la fuerza de agarre (kg) es <17, un IMC 23.1-26 se considera frágil si <17,3, un índice de masa corporal de 26,1 a 29 se considera frágil si <18, y un índice de masa corporal > 29 se considera frágil si <21. Determinar si el paciente tiene un nivel bajo de actividad física. Esto es establecido por una puntuación ponderada de kilocalorías consumidas por semana medido por el Minnesota Leisure TimCuestionario de Actividad e. El cuestionario pregunta sobre las actividades de la vida diaria, tales como deportes y hobbies. La debilidad se presenta cuando los hombres usan <383kcal/week y mujeres <270 kcal / semana 12. Determinar si el paciente muestra evidencia de agotamiento. Esto es auto-reportada por responder 2 preguntas del Centro de Estudios Epidemiológicos Depression Scale 13 Las preguntas son: ¿Cuántas veces en la última semana se sintió usted: (a) que todo lo que hacía era un esfuerzo, o (b).? No podría ponerse en marcha? Las respuestas fueron: 0 = menos de 1 día, 1 = 1-2 días, 2 = 3-4 días, 3 = la mayor parte del tiempo. Responder a 2 o 3 para cualquiera de estas preguntas es un criterio positivo para la fragilidad. 14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.