Medindo fragilidade em indivíduos infectados pelo HIV. Identificação de pacientes frágeis é o primeiro passo para a Melhoria e Reversão de fragilidade

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

Um protocolo simples, validado consiste de uma bateria de testes está disponível para identificar pacientes idosos com síndrome de fragilidade. Esta síndrome de diminuição da reserva e resistência ao estresse aumenta da incidência com o aumento da idade. Nos idosos, a fraqueza pode exercer uma perda gradual da função do não-frágeis para pré-frágeis para frágil. Estudámos fragilidade em pacientes infectados pelo HIV e descobriu que ~ 20% são frágeis usando o fenótipo fritada utilizando critérios rigorosos desenvolvidos para idosos ^1,2. Na infecção por HIV a síndrome ocorre em uma idade mais jovem.

Pacientes com HIV foram verificados por 1) a perda de peso não intencional, 2), conforme determinado pelo lentidão velocidade de marcha, 3) fraqueza como medida por um dinamómetro de aperto, 4) exaustão pelas respostas a uma escala de depressão e 5) acessível a actividade física foi determinada pela avaliação quilocalorias consumidas em uma semana. Pré-fragilidade esteve presente com dois dos cinco critérios e fragilidade estava presente se houver trêsos cinco critérios eram anormais.

Os testes levam cerca de 10-15 minutos para ser concluído e que pode ser realizado por médicos assistentes durante as visitas clínicas de rotina. Os resultados dos testes são marcados por referência às tabelas padrão. Entendendo que um dos cinco componentes contribuem para a fragilidade em um paciente individual pode permitir que o clínico para resolver os problemas subjacentes relevantes, muitas das quais não são evidentes em visitas à clínica de rotina de HIV.

Introduction

Os Centros de Controle de Doenças projetos que mais da metade dos HIV-1 indivíduos infectados nos Estados Unidos estarão ao longo do 50 anos de idade até o ano de 2015. O aumento da expectativa de vida de um HIV-infectados vida resultou em um aumento inesperado na co-morbidades relacionadas ao envelhecimento, colocando anciãos HIV-positivos no aumento do risco de morbidade e mortalidade. Um exemplo importante disto é com a síndrome de recém-descrita de fragilidade, o que pode jogar um papel importante no envelhecimento acelerado do VIH-1 adultos infectados ^3-7.

A fragilidade foi definido na idade biológica como uma síndrome de diminuição da reserva e resistência a factores de stress, resultante do declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos e progride frequentemente numa diminuição funcional gradual ao longo do tempo. A importância clinica de fragilidade é que o síndroma é considerado um estado de alto risco, preditivo de efeitos adversos à saúde, tais como diminuição da função e mobilidade, hospitalizatíons e morte. ⁸ Numerosos estudos nos últimos 10 anos têm tentado avaliar a fragilidade em diferentes populações. Fried et al. Estudaram fragilidade em homens e mulheres com mais de 65 anos de idade, matriculadas em um estudo cardiovascular. ² A definição de fragilidade foi validado em um estudo realizado com mulheres de envelhecimento. ⁹ Modificações de sua definição tem sido utilizado em outros estudos, incluindo HIV-1 indivíduos infectados. ^4-7 Fried et al. descrito um fenótipo frágil que, mesmo na ausência de deficiência ou co-morbidades mostrou que 7% da população com mais de 65 anos de idade, ao passo que são frágeis, com mais de 20-26% 80 anos de idade eram frágeis. Frailty ² pode ser um dado primário, mas também um diagnóstico secundário, como resultado de um evento agudo ou como co-morbilidade malignidade, aterosclerose, infecção (HIV), ou a depressão. ¹⁰ Além disso, outros factores susceptíveis contribuir para a fragilidade em pacientes com HIV, por exemplo, o abuso de drogas intravenosas,indigência e doença mental.

Fragilidade foi encontrado em HIV-1 infectados em idades mais jovens do que os pacientes não infectados pelo VIH. ⁴ Mais HIV-1 indivíduos infectados freqüentemente apresentam doença mais grave HIV e têm um tempo de sobrevivência menor do que os indivíduos mais jovens, muitas vezes, porque eles não são diagnosticados até muito tarde no processo da doença ^11. Outra razão pode ser que os pacientes mais velhos têm mais doenças co-mórbidas interagindo com HIV-1. Idosos do HIV-1 indivíduos infectados foram descritos como mais frágil do que os indivíduos de controlo de idade correspondente sem infecção pelo HIV-1 ^4.

Medição clínica de fragilidade em pacientes infectados pelo HIV-1 é importante, pois a fragilidade pode ser reversível em seus estágios iniciais (por exemplo, intervenções para reverter o descondicionamento, desnutrição protéico-energética, depressão, deficiência de vitamina D e outras condições relacionadas com a fragilidade) antes de reservas exauridas chegar a um crítico limiar levando avulnerabilidade e irreversível declínio funcional.

Protocol

Porque é impraticável para testar a fragilidade em todos os pacientes que frequentam uma clínica de HIV recomendamos os seguintes os pacientes sejam avaliados para a presença de fragilidade: os pacientes entrando cuidado com uma contagem de células CD4 <200, pacientes com queixa de perda involuntária de peso, neuropatia grave ou pacientes que não são compatíveis com a terapia de HIV. Obter o consentimento verbal do paciente se submeter a testes de fragilidade ou de "fraqueza". Consentimento não precisa ser escrito uma vez que tudo que é realizado faz parte de um exame físico normal. Realizar um teste Mini-Cog, se o paciente parece confuso ou apático. Instrua o paciente a ouvir atentamente, e lembre-se três palavras não relacionadas. O examinador estados as três palavras em voz alta. Instrua o paciente para desenhar o rosto de um relógio, ou em uma folha de papel em branco ou numa folha com o círculo relógio já desenhado na página. Depois que o paciente coloca os números na face do relógio, pergunte a ele ou her para desenhar os ponteiros do relógio para ler um tempo específico. Peça ao paciente para repetir as três palavras previamente estabelecidas. Dê um ponto para cada palavra lembrada. Pacientes lembrando nenhuma das três palavras são classificados como prejudicados cognitivamente (escore = 0). Pacientes que lembram as três palavras são classificados como pacientes cognitivamente intactas (Score = 3) com a palavra intermediária recall de 1-2 palavras são classificados com base no teste de empate relógio (anormal = prejudicada; Normal = intacto). Se o paciente não o Mini-Cog, o médico deve examinar melhor as causas de confusão e / ou delírio. Teste de fragilidade não seria apropriado neste momento. Pesar paciente e avaliar a perda de peso. Alguém que é frágil pode ter perda de peso não intencional de ≥ 10 quilos em relação ao ano anterior. Tempo pé de um paciente para a lentidão. Alguém que é frágil, tem um tempo de caminhada diminuiu conforme definido por um teste de caminhada de 15 metros cronometrados. O tempo é ajustada para sexo e standialtura ng. Homens com uma altura de <173 centímetros e mulheres com uma altura <159 centímetros que andaram 15 pés em> 7 segundos são considerados frágeis, os homens> 173 centímetros e mulheres> 159 centímetros que andaram 15 pés em> 6 segundos são considerados frágeis. Determinar se o paciente tem fraqueza. Fraqueza é estabelecida quando há uma redução na força de preensão medida por um dinamômetro com o valor ajustado para sexo e índice de massa corporal (IMC). Os homens com um IMC <24 são considerados frágeis, se a força de preensão (kg) é <29, para um IMC de 24,1-28, o homem é frágil, se <30, para um IMC> 28 um homem é frágil, se <32. Para as mulheres, um IMC <23 é considerada frágil, se a força de preensão (kg) é <17, um IMC 23,1-26 é considerado frágil se <17.3, um IMC de 26,1-29 é considerado frágil, se <18 anos, e um IMC > 29 é considerado frágil, se <21. Determinar se o paciente tem um baixo nível de atividade física. Este é estabelecido por uma pontuação ponderada de quilocalorias gastas por semana medido pelo Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire. O questionário pergunta sobre as atividades da vida diária, como esportes e hobbies. Fragilidade está presente quando os machos usam <383kcal/week, e as fêmeas <270 kcal / semana. 12 Determinar se o paciente mostra evidências de exaustão. Esta é a auto-relatado por responder duas perguntas do Centro de Estudos Epidemiológicos Depression Scale 13 As perguntas são: Quantas vezes na última semana você sentiu: (a) de que tudo que fiz foi um esforço, ou (b).? Eu não poderia ir embora? As respostas foram: 0 = menos de 1 dia, 1 = 1-2 dias, 3-4 dias, 2 =, 3 = a maior parte do tempo. Respondendo a 2 ou 3 para qualquer uma destas perguntas é um critério positivo para a fragilidade 14.

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.