Måling Frailty hos HIV-infiserte individer. Identifisering av svake pasienter er det første skrittet til forbedring og Reversering av Frailty

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

En enkel, validert protokoll som består av et batteri av tester som er tilgjengelige for å identifisere eldre pasienter med skrøpelighet syndrom. Dette syndromet av redusert reserve og motstand mot stressfaktorer øker i forekomst med økende alder. Hos eldre, kan skrøpelighet forfølge en trinnvis tap av funksjon fra ikke-skrøpelig til pre-skrøpelig til skrøpelig. Vi studerte svakhet hos HIV-infiserte pasienter, og fant at ~ 20% er skrøpelig med Fried fenotype med strenge kriterier utviklet for eldre ^1,2. I HIV-infeksjon syndromet oppstår i yngre alder.

HIV-pasienter ble undersøkt for 1) utilsiktet vekttap, 2) treghet som bestemmes av ganghastighet, 3) svakhet som målt ved et grep dynamometer, 4) utmattelse av responser på en skala depresjon, og 5) lav fysisk aktivitet ble bestemt ved å vurdere kilokalorier forbrukt i en ukes tid. Pre-skrøpelighet var til stede med noen to av fem kriterier og skrøpelighet var til stede hvis noen tre avde fem kriteriene var unormal.

Testene tar ca 10-15 min å fullføre, og de kan bli utført av medisinske assistenter under rutinemessig legebesøk. Testresultatene er scoret ved å henvise til standard tabeller. Forståelse hvilke av de fem komponentene bidrar til skrøpelighet i en individuell pasient kan tillate legen å ta opp relevante underliggende problemene, hvorav mange ikke er tydelig i rutinemessige HIV klinikken besøk.

Introduction

The Centers for Disease Control prosjekter som mer enn halvparten av HIV-1-infiserte individer i USA vil være over 50 år innen år 2015. Den økende levealder av HIV-1-smittede pasienter har resultert i en uventet økning i aldring-relaterte komorbiditet, plassere HIV-positive eldste har økt risiko for sykelighet og dødelighet. Et viktig eksempel på dette er med den nylig beskrevne syndrom av skrøpelighet, som kan spille en viktig rolle i akselerert aldring av HIV-1-infeksjoner hos voksne. ^3-7

Skrøpelighet har vært definert i den alderen som en biologisk syndrom av redusert reserve og motstand mot stressfaktorer, som følge av den kumulative nedgang på fysiologiske systemer, og ofte utvikler seg i en trinnvis funksjonell nedgang over tid. Den kliniske betydningen av skrøpelighet er at syndromet er ansett som en høy risiko tilstand, prediktiv av uønskede helseutfall som redusert funksjon og mobilitet, hospitalization og død. ⁸ Tallrike studier fra de siste 10 årene har forsøkt å vurdere skrøpelighet i ulike populasjoner. Fried et al. Studert skrøpelighet hos menn og kvinner eldre enn 65 år som ble rekruttert i en kardiovaskulær studie. ² Deres definisjon av skrøpelighet ble validert i en studie av aldring kvinner. ⁹ Endringer av deres definisjon har blitt brukt i andre studier inkludert HIV-1-infiserte individer. ^4-7 Fried et al. beskrevet en skrøpelig fenotype at selv i fravær av funksjonshemninger eller komorbiditet viste at 7% av befolkningen eldre enn 65 år er skrøpelig mens, 20-26% eldre enn 80 år gammel var skrøpelig. ² Frailty kan være en primær funn, men også en sekundær diagnose som følge av en akutt hendelse eller komorbiditet som kreft, åreforkalkning, infeksjon (HIV), eller depresjon. ^10. I tillegg andre faktorer sannsynlig bidra til skjørheten hos HIV-pasienter, for eksempel, intravenøs medikament misbruk,indigence og psykiske lidelser.

Skrøpelighet har blitt funnet hos HIV-1-infiserte pasienter i yngre aldersgrupper enn ikke-HIV-infiserte pasienter. ⁴ Eldre HIV-1-infiserte individer ofte tilstede med mer alvorlig HIV-sykdom og har kortere overlevelse enn yngre individer, ofte fordi de ikke er diagnostisert til svært sent i sykdomsprosessen. ^11. En annen årsak kan være at eldre pasienter har flere komorbide sykdommer i samspill med HIV-1. Eldre HIV-1-infiserte individer har blitt beskrevet som frailer enn alder-matchet kontroll individer uten HIV-1-infeksjon. ⁴

Klinisk måling av skrøpelighet i HIV-1 infiserte pasienter er viktig som skrøpelighet kan være reversible i en tidlig fase (f.eks tiltak for å reversere dårlig allmenntilstand, protein-energi underernæring, depresjon, vitamin D-mangel og andre skrøpelighet relaterte tilstander) før utarmet reserver nå et kritisk terskel fører tilirreversible sårbarhet og funksjonelle nedgang.

Protocol

Fordi det er upraktisk å teste for skrøpelighet hos alle pasienter som deltar på en HIV-klinikken anbefaler vi følgende pasienter skal vurderes for tilstedeværelsen av skrøpelighet: pasienter inn forsiktighet med en CD4 celletall <200, pasienter klager over utilsiktet vekttap, alvorlig nevropati eller pasienter som ikke er kompatibel med HIV terapi. Innhente muntlig samtykke fra pasienten å gjennomgå tester for skrøpelighet eller "svakhet". Samtykke må ikke være skrevet siden alt som er utført er en del av en normal fysisk undersøkelse. Utfør en Mini-Cog test hvis pasienten ser forvirret eller apatiske. Be pasienten om å lytte nøye til, og husk tre urelaterte ord. Sensor stater de tre ordene høyt. Be pasienten om å trekke ansiktet av en klokke, enten på et blankt ark eller på et ark med klokken sirkel allerede trukket på siden. Etter at pasienten setter tallene på klokken, be ham eller heh å tegne hendene på klokken for å lese et bestemt tidspunkt. Be pasienten om å gjenta de tre tidligere uttalt ord. Gi 1 poeng for hvert tilbakekalt ord. Pasienter tilbakekaller ingen av de tre ordene er klassifisert som kognitivt svekket (skåre = 0). Pasienter tilbakekaller alle tre ordene er klassifisert som kognitivt intakte (Resultat = 3) Pasienter med middels ordet tilbakekalling av 1-2 ord er klassifisert basert på klokkens uavgjort test (Unormal = svekket; Normal = intakt). Dersom pasienten ikke Mini-Cog, bør behandleren undersøke nærmere for årsakene til forvirring og / eller delirium. Testing for skrøpelighet ville ikke være passende på dette tidspunktet. Veie pasienten og vurdere for vekttap. Noen som er skrøpelig kan ha utilsiktet vekttap på ≥ 10 pounds i året før. Gang en pasient gange for treghet. Noen som er skrøpelig har en redusert gangtid som definert av en tidsbestemt 15-fots walk test. Klokka er justert for kjønn og standing høyde. Menn med en høyde på <173 cm og kvinner med en høyde <159 cm som gikk 15 meter i> 7 sek anses skrøpelig, menn> 173 cm og kvinner> 159 cm som gikk 15 meter i> 6 sek anses skrøpelig. Finn ut om pasienten har svakhet. Svakhet er etablert når det er redusert grep styrke målt ved et dynamometer med verdien justert for kjønn og kroppsmasseindeks (BMI). Menn med en BMI <24 anses skrøpelig hvis grep styrke (kg) er <29, for en BMI på 24,1 til 28, er en mann skrøpelig hvis <30, for en BMI> 28 en mann er skrøpelig hvis <32. For kvinner er en BMI på <23 anses skrøpelig hvis grep styrke (kg) er <17, en BMI 23.1-26 anses skrøpelig hvis <17.3, er en BMI på 26,1 til 29 anses skrøpelig hvis <18, og en BMI > 29 anses skrøpelig hvis <21. Finn ut om pasienten har et lavt fysisk aktivitetsnivå. Dette er etablert av en vektet score på kilokalorier forbrukt per uke målt ved Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire. Spørreskjemaet ber om aktiviteter som dagliglivets, sport og hobbyer. Skrøpelighet er til stede når menn bruker <383kcal/week, og kvinner <270 kcal / uke. 12. Avgjøre om pasienten viser tegn til utmattelse. Dette er selvrapportert ved å svare på to spørsmål fra Senter for epidemiologiske studier Depression Scale 13 spørsmålene er: Hvor ofte i den siste uken følte du deg: (a) at alt jeg gjorde var et forsøk, eller (b).? Jeg kunne ikke komme i gang? Svarene var: 0 = mindre enn 1 dag, 1 = 1-2 dager, 2 = 3-4 dager, 3 = mesteparten av tiden. Svare 2 eller 3 på noen av disse spørsmålene er et positivt kriterium for skrøpelighet. 14.

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.