Summary
Her præsenterer vi en protokol om brugen af intraoperativ ultralyd i rygmarvskirurgi, især i tilfælde af intradurale læsioner og læsioner i den ventrale rygmarvskanal, når der anvendes en bageste tilgang.
Abstract
Siden 1980'erne har der været flere rapporter om brugen af intraoperativ ultralyd som et nyttigt supplement til rygmarvskirurgi. Men med fremkomsten af nyere banebrydende billeddannelsesmetoder er brugen af intraoperativ ultralyd i rygsøjlekirurgi stort set faldet i ugunst. På trods af dette fortsætter intraoperativ ultralyd med at give flere fordele i forhold til andre intraoperative teknikker såsom magnetisk resonansbilleddannelse og computertomografi, herunder at være mere omkostningseffektiv, effektiv og nem at betjene og fortolke. Derudover er det fortsat den eneste metode til realtidsvisualisering af blødt væv og patologier. Dette papir fokuserer på fordelene ved at anvende intraoperativ ultralyd, især i tilfælde af intradurale læsioner og læsioner ventral til den tekale sæk, når de nærmer sig bagud.
Introduction
Ultralyd er et af de mest almindelige diagnostiske værktøjer inden for medicin, især til visualisering af patologi i maven, lemmerne og nakken. Imidlertid er dets anvendelse til at undersøge kraniale og spinale læsioner i øjeblikket ikke meget udbredt. I 1978 var Reid den første til at rapportere brugen af ultralyd til at visualisere cervikal ledning cystisk astrocytom1. Her blev scanninger udført med patientens hals bøjet for at muliggøre åbning af det intralaminærvindue. Fire år senere, i 1982, rapporterede Dohrmann og Rubin brugen af ultralyd intraoperativt til at visualisere det intradurale rum hos 10 patienter2. Patologier identificeret med intraoperativ ultralyd blandt de 10 patienter omfattede syringomyelia, rygmarvscyster og intramedullære og ekstramedullære tumorer. De demonstrerede yderligere brugen af intraoperativ ultralyd til at guide katetre og sonder til biopsi af tumorer, dræning af cyster og ventrikulær shuntkateterplacering3. Dette muliggjorde overvågning i realtid og præcis positionering af sonder / katetre, hvilket reducerede unøjagtighed og fejl i placeringen. Efter disse indledende rapporter har flere andre offentliggjort brugen af intraoperativ ultralyd til styring af rygmarvscystedræning, intramedullær og ekstramedullær tumorresektion og syringo-subarachnoid shuntkateterplacering 4,5,6,7,8,9,10 . Derudover har det vist sig også at øge hastigheden af fuldstændig resektion af intraaksiale solide hjernetumorer og spinal intradurale tumorer11,12. Intraoperativ ultralyd har også vist sig at være nyttig til intraoperativ kirurgisk planlægning før manipulation af vævet og efterfølgende visualisering af tilstrækkelig neurale elementdekompression hos patienter med rygsøjlefrakturer 7,9,13,14,15.
Med fremkomsten af nyere intraoperativ teknologi, der muliggør klarere visualisering af blødt væv, såsom magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og computertomografi (CT), er intraoperativ ultralyd blevet mindre almindelig og en mindre begunstiget intraoperativ billeddannelsesmodalitet blandt neurokirurger i dag16. Imidlertid kan intraoperativ ultralyd have fordele i forhold til disse nyere teknologier i visse operative tilfælde (tabel 1). Intraoperativ ultralyd har vist sig at demonstrere bedre blødt vævsvisualisering af intradurale strukturer sammenlignet med intraoperativ CT (iKT) eller keglestråle CT (cbCT) 9,17. Mens intraoperativ MR (iMRI) er nyttig, hvor den er tilgængelig på grund af den højere bløddelsopløsning, den giver, er den dyr, tidskrævende og giver ikke realtidsbilleder6, 16,18. Et eksempel er i tilfælde af en intradural masse ventral til den tekale sæk, som kirurgen ikke er i stand til direkte at visualisere. Derudover, på trods af at det er operatørafhængigt, er intraoperativ ultralyd fra vores erfaring ret simpelt at bruge og kan let læses uden en radiolog.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen illustreret her følger retningslinjerne fra den humane forskningsetiske komité på Brigham and Women's Hospital.
1. Præoperativ protokol
- Vurder patienter med spinal patologi i klinikken og bestem berettigelse til rygkirurgi. Udfør neurologisk vurdering og få CT- eller MR-scanning for at identificere spinallæsion.
- Inkluder patienter, der har en intradural patologi, såsom schwannoma, ependymom, meningiom, astrocytom osv.; eller patienter, der har en ventral komprimerende ekstradural patologi, såsom en ventral thoraxbrok disk, brudfragmenter ventralt eller en spinalbenet tumor med ventral kompression.
BEMÆRK: Patologi bestemmes ved spinal billeddannelse med CT eller MR. Udelukkelseskriterierne omfatter patienter, der ikke kan tåle operation, eller patienter med en ekstremt dårlig prognose.
2. Forberedelse til operation
- Lad ikke patienten forbruge noget gennem munden efter midnat før operationen.
BEMÆRK: Patienten vil blive placeret under generel anæstesi og intuberet af anæstesiologen. - Placer patienten med ryggen udsat i henhold til kirurgens præference for rygkirurgi.
- Steriliser det kirurgiske område med povidon-jod ved at skrubbe området.
3. Kirurgi
Bemærk: Dette afsnit af protokollen følger generelle rygkirurgiske teknikker, der kan refereres til fra enhver velrenommeret lærebog i rygkirurgi teknik19.
- Lav et snit med en skalpel langs rygsøjlens længde over de relevante ryghvirvlerniveauer og fortsæt med at lave et lige snit ned, indtil knoglen er nået.
BEMÆRK: Snittets størrelse afhænger af patologiens størrelse. For eksempel, hvis tumoren spænder over to hvirveldyrniveauer, skal mindst to hvirveldyrsniveauer udsættes. Når knoglen er udsat, kan en røntgenstråle med en bærbar røntgenmaskine udføres for at verificere de korrekte hvirvler. - Udfør subperiosteal dissektion ved elektrokirurgisk cautery og udsæt den spinøse proces, der visualiseres som en pæreformet benproces. Drej skærekanten ventralt og fej hen over laminaren.
- Brug en kombination af en Leksell knogletang og en højhastighedsbor til at fjerne den benede lamina og spinøse proces for at udsætte ligamentum flavum nedenunder.
- Brug en vinklet Curette og Kerrison knoglestans til at fjerne ligamentum flavum for at afsløre dura mater nedenunder.
- Brug bipolar og hæmostatisk matrix til at opnå hæmostase.
BEMÆRK: Succesen med et godt ultralydsbillede afhænger af et rent kirurgisk felt.
4. Intraoperativ ultralyd
- Brug en mobil ultralydsmaskine og en transducersonde med en diameter på 20 mm.
BEMÆRK: Sonden skal have et frekvensområde på 10 til 4,4 MHz. Enhver sammenlignelig anordning med tilsvarende sondediameter og frekvensområde bør være tilstrækkelig. - Efter knoglefjernelse og dura-eksponering skal du fylde det kirurgiske felt med tilstrækkelig saltopløsning, således at ultralydstransducersonden kan nedsænkes.
BEMÆRK: Generelt er der behov for en rækkevidde på 100-500 ml saltopløsning. Saltopløsningen muliggør akustisk kobling. - Tænd ultralydsmaskinen og placer ultralydssonden i saltvandsbadet på det niveau, der er interessant for at begynde at erhverve billeder.
BEMÆRK: Det er ikke nødvendigt at placere sonden direkte ved at røre ved dura eller rygmarven. Billeder erhverves på ultralydsskærmen i realtid og kan fortolkes straks af kirurgen. Billeder på skærmen kan til enhver tid tages ved at trykke på knappen Frys og kan gemmes ved at trykke på knappen Gem . - Erhverv realtidsbilleder i længdeplanet ved at placere ultralydssonden i overensstemmelse med rygmarvskanalens retning for at visualisere rygmarven og læsionen svarende til sagittalbillederne fra MR.
- Erhverv billeder i realtid i det tværgående plan ved at placere ultralydssonden vinkelret på rygmarvskanalen for at visualisere rygmarven og læsionen som de aksiale billeder fra MR.
- Få billeder i realtid for at verificere placeringen af læsioner, der ikke kan visualiseres direkte, for at korrelere med de præoperative CT- eller MR-billeder, for at guide kirurgisk værktøjsplacering og / eller for at bekræfte opløsningen af patologi.
BEMÆRK: Når det er nødvendigt, kan et lille stykke steril komprimeret svamp ca. 0,5 cm x 0,5 cm bruges som en hyperechoisk kirurgisk markør, der skal placeres i det kirurgiske felt og hjælpe med at korrelere den kirurgiske placering med billedplaceringen. Dette hjælper med at lokalisere læsionen under operationen og hjælper også med at identificere tumorens margen.
5. Postoperativ opfølgning
- Efter udskrivning skal patienten vende tilbage til klinikken inden for en måned til opfølgning.
- Udfør en neurologisk vurdering og CT- eller MR-scanninger for at bekræfte opløsningen af symptomerne og patologien.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
På normal rygsøjle ultralydsbilleddannelse er dura et ekkogent lag, der omgiver den anechoiske spinalvæske. Rygmarven er kendetegnet ved sit homogene udseende og lave ekkogenicitet, som er omgivet af en ekkogen rand. Denne ekkogene rand skyldes densitetsskiftet fra rygmarvsvæsken til rygmarven. Den centrale kanal fremstår som et klart centralt ekko, mens spændende nerverødder forekommer meget ekkogene, især ved cauda equina16. Intraoperativ ultralyd kan spille en fordelagtig rolle i den intradurale masselæsionsresektion. I et standardtilfælde tilnærmer præoperativ CT eller MR sig placeringen af en intradural masse i forhold til kendte tilstødende strukturer. Med denne tilnærmelse foretages en durotomi, normalt med forlængelsen af durotomien i begge retninger for tilstrækkelig eksponering af læsionen. I tilfælde af cauda equina tumorer kan læsionen rostralere med hensyn til præoperativ billeddannelse20. Med intraoperativ ultralyd kan læsionen let visualiseres inden duralåbning, og durotomi kan foretages mere hensigtsmæssigt og præcist til den nøjagtige placering af massen20,21. Desuden kan risikoen for neurale skader og efterfølgende neurologisk underskud reduceres ved brug af intramedullære læsioner, hvor der er behov for dissektion gennem rygmarven for at nå tumorer, ved hjælp af intraoperativ ultralyd til at guide kirurgen22. Derudover identificeres en steril komprimeret svamp let ved ultralyd et hyperechoisk materiale uden akustisk bølgedæmpning og kan bruges som en kirurgisk markør til at skelne vævsplaner og grænser for dissektion15,23. Et eksempel ses i figur 1, 2 og 3, hvor en cervikal intramedullær læsion blev nærmet via en midline myelotomi. Intraoperativ ultralyd var gavnlig til visualisering og afgrænsning af tumorgrænser samt bestemmelse af resektion og opløsning af tumormasseeffekt.
Intraoperativ ultralyd er også særlig nyttig i operative tilfælde med en bageste tilgang til resektlæsioner ventral til den tekale sæk, især i livmoderhals- og thoraxryggen, hvor rygmarven er sårbar over for skade med manipulation. Mens den ventrale rygmarvskanal kan nærmes anteriorly for bedre visualisering af læsionen, er der tilhørende stigninger i operativ tid, blødning og sygelighed. Således foretrækkes en bageste tilgang, og manglende evne til at visualisere læsionen direkte kan overvindes med intraoperativ ultralyd til at guide kirurgen. Tilfælde, hvor denne teknik er særlig nyttig, omfatter resektion af intervertebrale diskusprolaps, reduktion af thoracolumbar burstfrakturer, resektion af ventrale ekstradurale tumorer og i tilfælde af spinalkanalstenose på grund af ossifikation af det bageste langsgående ledbånd, hvor bekræftelse af tilstrækkelig bageste dekompression er nødvendig13, 14, 24,25,26,27,28 ,29,30,31,32,33,34. I en symptomatisk thorax diskusprolapsresektion ved posterior tilgang hjalp intraoperativ ultralyd med at evaluere dekompression og sikre, at alle trykskivefragmenter blev udskåret (figur 4-5). Tilsvarende var intraoperativ ultralyd i tilfælde af lændehvirvelbrud nyttig til bekræftelse af tilstrækkelig dekompression og fjernelse af alle fragmenter (figur 6-7).
| Billedbehandling teknologi | Fordel |
| Intraoperativ ultralyd | • Realtid |
| • Fremragende blødt vævsopløsning | |
| Keglestråle CT og intraoperativ CT | • 3D- og multiplanar-rekonstruktioner |
| • Kan parres med navigationssystemer | |
| Intraoperativ MR | • Multiplanar rekonsuttioner |
| • Fremragende blødt vævsopløsning | |
| Intraoperativ fluoroskopi | • Realtid |
| • 2D-billeder af benede strukturer |
Tabel 1. Sammenligning af intraoperative billeddannelsesteknikker
Figur 1. Præoperative billeder afslører en intramedullær læsion. En 54-årig mand uden nogen signifikant tidligere sygehistorie præsenteret med en 1-måneders historie med feber. En cervikal MR afslørede en C6 intramedullær læsion. Massestørrelsen ændrede sig ikke efter 1 måned, og omfattende oparbejdelse afslørede ikke andre mulige årsager til hans feber. Patienten blev efterfølgende bragt til operationsstuen for endelig diagnose. (A) Sagittal T2-vægtet MR afslørede en intramedullær læsion ved C5-7 med væskeopsamling øverst på massen. B) Sagittal T1-vægtet MR. (C) Sagittal kontrastforstærket MR viser ringe fælgforbedring. D) Aksial T2-vægtet MR på væskeopsamlingsniveau. E) Aksial T2-vægtet MR for den nederste del af læsionen. *Dette tal er blevet modificeret fra Vasudeva et al. 35. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2. Intraoperativ ultralyd af rygmarven efter laminektomi. Patienten gennemgik en C5-7 laminektomi og efterfølgende resektion af den intramedullære læsion. Intraoperativ ultralyd blev brugt til at lede den kirurgiske vej gennem rygmarven, indtil tumoren kunne visualiseres. (A) Intraoperativ ultralyd korreleret med præoperativ MR-billeddannelse, afslørende væskeopsamling (hvid pil). (B) Aksial intraoperativ ultralyd viser masse, der omfatter størstedelen af rygmarven. (C) Et 0,5 cm x 0,5 cm stykke steril komprimeret svamp (hvid pil) blev anvendt under operationen for at bekræfte tumorens kaudale grænse. (D) Intraoperativ ultralyd efter resektion, der bekræfter fuldstændig fjernelse af tumor og opløsning af masseeffekt. *Dette tal er blevet modificeret fra Vasudeva et al. 35. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3. Postoperativ resektionsbilleddannelse afslører fuldstændig tumorresektion. Postoperativt vendte patienten tilbage til baseline, og feberen forsvandt. Patologi afslørede klasse II ependymoma. (A) Sagittal T2-vægtet MR 2 måneder efter operativt viser fuldstændig resektion af tumoren. B) T1-vægtet MR uden kontrast. (C, D) T1-vægtet MR med kontrast. *Dette tal er blevet modificeret fra Vasudeva et al. 35. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4. Præoperativ MR afslører alvorlig rygmarvskompression. En 73-årig kvinde præsenterede en historie med flere måneders forværring af gangdysfunktion, spasticitet og følelsesløshed i underekstremiteterne. Motorstyrken var intakt ved neurologisk undersøgelse, men hun havde markeret clonus, 4+ underekstremitetsreflekser og en bred baseret svimlende gangart. CT og MR afslørede en stor, ikke-forkalket T10-11 intervertebral diskusprolaps med kompression af rygmarven. (A) Sagittal og (B) aksial T2-vægtet MR, der afslører T10-11 diskusprolaps med rygmarvskompression. *Dette tal er blevet modificeret fra Vasudeva et al. 35. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5. Intraoperativ ultralyd afslører diskusprolaps og rygmarvskompression. Patienten gennemgik en højresidet T10-11 hemilaminektomi, facetektomi og pedicle-sparing mikrodiscektomi med T9-11 fusion. (A) Intraoperativ ultralyd blev brugt til nøjagtigt at bestemme placeringen af diskusprolapsen, (B) og til at evaluere dekompression og sikre fuldstændig fjernelse af diskusprolapsen. Patienten vendte tilbage til sin neurologiske baseline postoperativt, og hendes tidligere symptomer var forsvundet ved hendes 1-måneders opfølgning. *Dette tal er blevet modificeret fra Vasudeva et al. 35. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6. Præoperativ CT-demonstration patologisk L2 burst fraktur. En 57-årig kvinde med en historie signifikant for metastatisk blindtarmskræft og en ballonkyfoplastik ved L1 og L2 en måned før for patologiske kompressionsfrakturer præsenteret med mekaniske rygsmerter og akut indtræden af venstre forreste lårsmerter. Motorstyrken var intakt hele vejen igennem, men hun havde nedsat fornemmelse til let berøring over sit venstre forreste lår. (A) Sagittal og (B) aksial CT afslørede patologisk L2-sprængbrud. *Dette tal er blevet modificeret fra Vasudeva et al. 35. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7. Intraoperativ ultralyd afslører retropulseret knoglefragment og efterfølgende fuldstændig reduktion af brud. Patienten gennemgik en L1-L2 laminektomi, venstre transpedikulær reduktion af bruddet og T12-L3 posterolateral fusion. Intraoperativ ultralyd blev brugt til at identificere eventuelle resterende knoglefragmenter. (A) Et retropulseret knoglefragment, der ikke var direkte visualiseret, blev set i den ventrale rygmarvskanal, der fortrængte den tekale sæk. (B) Fuldstændig reduktion af bruddet og tilstrækkelig dekompression af rygmarvskanalen blev bekræftet med ultralyd. Postoperativt vendte patienten tilbage til baseline med symptomopløsning. *Dette tal er blevet modificeret fra Vasudeva et al. 35. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intraoperativ ultralyd i rygmarvskirurgien er stort set faldet i ugunst med fremkomsten af nyere teknologi, men det fortsætter med at give flere fordele i forhold til de andre tilgængelige billeddannelsesmetoder såsom MR og CT 6,9,16,17,18. Ud over at være billig viser vi i denne protokol også, at den er enkel at bruge og kan give visualisering af strukturer med tilstrækkelig opløsning, der ellers ikke kunne ses direkte af kirurgen. Det er især nyttigt i tilfælde, hvor kirurgen nærmer sig en læsion placeret ventralt til rygmarvskanalen på en bageste måde. Derudover kan billederne korreleres med præoperative MR- eller CT-billeder og kræver ikke en radiolog til fortolkning. Vigtigst er det, at intraoperativ ultralyd fortsat er den eneste billedbehandlingsmodalitet, der giver mulighed for billedoptagelse i realtid36. Ultralyd udgør heller ingen strålingsrisiko for patienten eller kirurgen.
Præoperative MR- eller CT-billeder bør analyseres omhyggeligt for at undgå intraoperative komplikationer og for nøjagtigt at bestemme placeringen af det oprindelige snit. Dette vil medvirke til at sikre, at ultralydsonden vil være på det nøjagtige ønskede sted. Efter at det første snit er foretaget, kan en røntgenstråle udføres intraoperativt på snitstedet for at bekræfte hvirvlernes placering. Det er afgørende, at tilstrækkelig hæmostase nås, inden det kirurgiske felt fyldes med saltvand for at erhverve klare billeder, da blod kan dæmpe ultralydbølger. Det er ikke nødvendigt for sonden at røre direkte ved dura eller rygmarven for billedoptagelse. Hvis billederne ikke er tydelige ved erhvervelsen, skal du dræne saltopløsningen og fylde med frisk saltopløsning og gentage billedoptagelsen.
De eneste begrænsninger for denne protokol er, at den er operatørafhængig, men indlæringskurven er skånsom, og kirurger kan blive dygtige efter den første eller anden operation36.
Afslutningsvis er intraoperativ ultralyd nyttig i rygmarvskirurgi og bør overvejes især i tilfælde af intradurale læsioner og læsioner ventral til den tekale sæk, når den nærmer sig bagud. Nylig introduktion af kontrastforstærket ultralyd har også vist potentiel anvendelse i spinal Dural arteriovenøse fistler og vaskulariserede spinaltumorer37,38. Uddannelse og brug af intraoperativ ultralyd i rygmarvskirurgi bør også indarbejdes i opholds- og stipendieundervisningsprogrammer. Fremtidig udvikling inden for ultralydsteknologien kan yderligere forbedre og øge nytten af denne billeddannelsesmodalitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aloka Prosound 5 mobile ultrasound machine | Hitachi | N/A | any comparable devices on the market should suffice |
| UST-9120 transducer probe. | Hitachi | UST-9120 | Has a 20mm diameter with 10 to 4.4 MHz frequency range (any comparable compatible transducer should suffice). |
References
- Reid, M. H. Ultrasonic visualization of a cervical cord cystic astrocytoma. AJR. American Journal of Roentgenology. 131 (5), 907-908 (1978).
- Dohrmann, G. J., Rubin, J. M. Intraoperative ultrasound imaging of the spinal cord: syringomyelia, cysts, and tumors--a preliminary report. Surgical Neurology. 18 (6), 395-399 (1982).
- Rubin, J. M., Dohrmann, G. J. Use of ultrasonically guided probes and catheters in neurosurgery. Surgical Neurology. 18 (2), 143-148 (1982).
- Braun, I. F., Raghavendra, B. N., Kricheff, I. I. Spinal cord imaging using real-time high-resolution ultrasound. Radiology. 147 (2), 459-465 (1983).
- Hutchins, W. W., Vogelzang, R. L., Neiman, H. L., Fuld, I. L., Kowal, L. E. Differentiation of tumor from syringohydromyelia: intraoperative neurosonography of the spinal cord. Radiology. 151 (1), 171-174 (1984).
- Juthani, R. G., Bilsky, M. H., Vogelbaum, M. A. Current Management and Treatment Modalities for Intramedullary Spinal Cord Tumors. Current Treatment Options in Oncology. 16 (8), 39 (2015).
- Knake, J. E., Gabrielsen, T. O., Chandler, W. F., Latack, J. T., Gebarski, S. S., Yang, P. J. Real-time sonography during spinal surgery. Radiology. 151 (2), 461-465 (1984).
- Montalvo, B. M., Quencer, R. M., Green, B. A., Eismont, F. J., Brown, M. J., Brost, P. Intraoperative sonography in spinal trauma. Radiology. 153 (1), 125-134 (1984).
- Montalvo, B. M., Quencer, R. M. Intraoperative sonography in spinal surgery: current state of the art. Neuroradiology. 28 (5-6), 551-590 (1986).
- Pasto, M. E., Rifkin, M. D., Rubenstein, J. B., Northrup, B. E., Cotler, J. M., Goldberg, B. B. Real-time ultrasonography of the spinal cord: intraoperative and postoperative imaging. Neuroradiology. 26 (3), 183-187 (1984).
- Mari, A. R., Shah, I., Imran, M., Ashraf, J. Role of intraoperative ultrasound in achieving complete resection of intra-axial solid brain tumours. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association. 64 (12), 1343-1347 (2014).
- Ivanov, M., Budu, A., Sims-Williams, H., Poeata, I. Using Intraoperative Ultrasonography for Spinal Cord Tumor Surgery. World Neurosurgery. 97, 104-111 (2017).
- Blumenkopf, B., Daniels, T. Intraoperative ultrasonography (IOUS) in thoracolumbar fractures. Journal of Spinal Disorders. 1 (1), 86-93 (1988).
- McGahan, J. P., Benson, D., Chehrazi, B., Walter, J. P., Wagner, F. C. Intraoperative sonographic monitoring of reduction of thoracolumbar burst fractures. AJR. American Journal of roentgenology. 145 (6), 1229-1232 (1985).
- Quencer, R. M., Montalvo, B. M., Eismont, F. J., Green, B. A. Intraoperative spinal sonography in thoracic and lumbar fractures: evaluation of Harrington rod instrumentation. AJR. American Journal of roentgenology. 145 (2), 343-349 (1985).
- Sosna, J., Barth, M. M., Kruskal, J. B., Kane, R. A. Intraoperative sonography for neurosurgery. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 24 (12), 1671-1682 (2005).
- Raymond, C. A. Brain, spine surgeons say yes to ultrasound. JAMA. 255 (17), 2258-2262 (1986).
- Toktas, Z. O., Sahin, S., Koban, O., Sorar, M., Konya, D. Is intraoperative ultrasound required in cervical spinal tumors? A prospective study. Turkish Neurosurgery. 23 (5), 600-606 (2013).
- Surgical Approaches to the Spine. , Springer-Verlag. New York. (2015).
- Friedman, J. A., Wetjen, N. M., Atkinson, J. L. D. Utility of intraoperative ultrasound for tumors of the cauda equina. Spine. 28 (3), discussion 291 288-290 (2003).
- Zhou, H., et al. Intraoperative ultrasound assistance in treatment of intradural spinal tumours. Clinical Neurology and Neurosurgery. 113 (7), 531-537 (2011).
- Harrop, J. S., Ganju, A., Groff, M., Bilsky, M. Primary intramedullary tumors of the spinal cord. Spine. 34, 22 Suppl 69-77 (2009).
- Quencer, R. M., Montalvo, B. M. Normal intraoperative spinal sonography. AJR. American journal of roentgenology. 143 (6), 1301-1305 (1984).
- Aoyama, T., Hida, K., Akino, M., Yano, S., Iwasaki, Y. Detection of residual disc hernia material and confirmation of nerve root decompression at lumbar disc herniation surgery by intraoperative ultrasound. Ultrasound in Medicine & Biology. 35 (6), 920-927 (2009).
- Bose, B. Thoracic extruded disc mimicking spinal cord tumor. The Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society. 3 (1), 82-86 (2003).
- Harel, R., Knoller, N. Intraoperative spine ultrasound: application and benefits. European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 25 (3), 865-869 (2016).
- Lazennec, J. Y., Saillant, G., Hansen, S., Ramare, S. Intraoperative ultrasonography evaluation of posterior vertebral wall displacement in thoracolumbar fractures. Neurologia Medico-Chirurgica. 39 (1), 8-15 (1999).
- Matsuyama, Y., et al. Cervical myelopathy due to OPLL: clinical evaluation by MRI and intraoperative spinal sonography. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 17 (5), 401-404 (2004).
- Mueller, L. A., et al. Ultrasound-guided spinal fracture repositioning, ligamentotaxis, and remodeling after thoracolumbar burst fractures. Spine. 31 (20), 739-747 (2006).
- Nishimura, Y., Thani, N. B., Tochigi, S., Ahn, H., Ginsberg, H. J. Thoracic discectomy by posterior pedicle-sparing, transfacet approach with real-time intraoperative ultrasonography: Clinical article. Journal of Neurosurgery. Spine. 21 (4), 568-576 (2014).
- Randel, S., Gooding, G. A., Dillon, W. P. Sonography of intraoperative spinal arteriovenous malformations. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 6 (9), 539-544 (1987).
- Seichi, A., et al. Intraoperative ultrasonographic evaluation of posterior decompression via. laminoplasty in patients with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: correlation with 2-year follow-up results. Journal of Neurosurgery. Spine. 13 (1), 47-51 (2010).
- Tian, W., et al. Intraoperative 3-dimensional navigation and ultrasonography during posterior decompression with instrumented fusion for ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 26 (6), 227-234 (2013).
- Tokuhashi, Y., Matsuzaki, H., Oda, H., Uei, H. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine: usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI. Spine. 31 (1), 26-30 (2006).
- Vasudeva, V. S., Abd-El-Barr, M., Pompeu, Y. A., Karhade, A., Groff, M. W., Lu, Y. Use of Intraoperative Ultrasound During Spinal Surgery. Global Spine Journal. 7 (7), 648-656 (2017).
- Alaqeel, A., Abou Al-Shaar, H., Alaqeel, A., Al-Habib, A. The utility of ultrasound for surgical spinal decompression. Medical Ultrasonography. 17 (2), 211-218 (2015).
- Della Pepa, G. M., et al. Real-time intraoperative contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in vascularized spinal tumors: a technical note. Acta Neurochirurgica. 160 (6), 1259-1263 (2018).
- Della Pepa, G. M., et al. Integration of Real-Time Intraoperative Contrast-Enhanced Ultrasound and Color Doppler Ultrasound in the Surgical Treatment of Spinal Cord Dural Arteriovenous Fistulas. World Neurosurgery. 112, 138-142 (2018).
