Summary
여기 우리는 신경 유도 학문 및 화면 잠재적인 axonal 변성 수 근 관 증후군과 관련 된 하 초음파를 사용 하 여 프로토콜을 제시. 차별화에 대 한 기준은 설정 됩니다. 기존의 방식에 비해,이 메서드는 비 침범 성, 편리 하 고 효율적으로, 전반적으로 만족 스러운 정확도, 감도와 특이성.
Abstract
Axonal 변성, 외과 감압을 나타내는 질병 진행으로 손목 관절 증후군 (CTS)에 사용할 수 있습니다. 그러나, 현재 진단 및 심각도 그라데이션 시스템의 동시 사용, 적절 한 치료 처방의 혼란의 결과 나타냅니다 명확 하 게 수 없습니다. 차별화도 기존의 방법에 제약도 있습니다. 이 연구는 CTS, 초음파와 신경 유도 학문 (NCS)를 사용 하 여 연관 axonal 변성을 차별화 하는 혁신적이 고 효율적으로, 빠른 심사 프로토콜 도입 목표로 합니다. 그것은 각각 중간 및 척 골 신경의 감각 전도를 손목에 orthodromic 자극을 수행 하기 위해 나토를 사용 하 여 시작 합니다. 한편, 메디아 신경의 모터 전도 손바닥, 손목, 팔꿈치, 손목, 팔꿈치의 위 및 아래에 척 골 신경의 자극에 의해 그 뒤를 자극 하 여 수집 됩니다. 그런 다음, 초음파 평가 수행 됩니다, 단면적 (CSA)와 경계 (P) 손목에 고 calipered 하는 팔 뚝을 1 / 3를 원심에서 선형 배열 변환기를 사용 하 여. 비율 (R-체코, R-P) 및 1-3 원심 팔 뚝 (ΔCSA 및 ΔP) 손목에서 변경 표준 형식에 따라 계산 됩니다. CTS에 공존 하는 잠재적인 axonal 변성 이전 연구에서 설립 하는 초음파 측정의 NCS와 컷오프 값의 기준에 따라 상영 된다. 그것의 noninvasiveness, 낮은 비용, 편의 그리고 효율성, 잠재적인 공존 axonal 변성 환자를 제공 하는 임상 연습에 complimentarily 초음파 적용 하기 쉽습니다. 그럼에도 불구 하 고, ultrasonographic 이미징 axonal 변성을 반영 직접 수 없습니다. 필요한 경우 여전히 확인에 대 한 전도 (EMG) 및 생 검 등 기존의 하지만 침략 적 방법에 의존 합니다.
Introduction
CTS은 병 적 단편 demyelination, 장애 보조 axonal 변성, 외과 감압의 지표는 질병 진행1로 공존할 수 있습니다 반면. 그러나, 현재 진단 및 심각도 그라데이션 규모 (매우 심각한 위해 가벼운 등급)에서 CTS에 대 한 명확 하 게 axonal 변성, 적절 한 치료를 선택할 때 혼란에 결과의 어떤 공존을 나타낼 수 없습니다. 바늘 EMG 같은 axonal 변성 및 신경 생 검, 확인을 위한 기존의 방법 과민 하 고 정확 하 게, 될 수 있지만 그들은 둘 다 때문에 그들의 침입2임상 연습에서 제한 됩니다.
이러한 단점을 극복 하기 위해 초음파 진단3,,45 를 지원 하 고 CTS6,,78의 심각도의 등급에 대 한 도입 되었습니다. 또한, 이전 연구는 성공적으로 그것의 컷오프 값 차별 axonal 변성 전반적으로 만족 스러운 감도 특이성9CTS, 연관에 대 한 확인. 이 연구는 임상 문맥에서 연습을이 효율적이 고 비 침 투 적인 프로토콜 도입 목표로 합니다. 이 프로토콜의 근거는 NCS와 초음파를 나타내는 병 적인 진행1,10에서 제공 하는 신경 생리학 및 구조 정보를 결합 하는. 현재 심각도 그라데이션 시스템, 치료의 계획을 더 내려고 임상을 돕고 보다 병 적인 진행을 설명 하기 위해 더 정확한 것으로 간주 됩니다. 확산 텐서 영상 (DTI) 등 다른 기존의 neuroimaging 기술에 비해,이 증거 기반 접근 낮은 비용11임상 설정에서 보다 쉽게 적용할 수 있습니다.
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Protocol
모든 절차의 홍콩/병원 당국 홍콩 서쪽 기관 검토 위원회에 의해 승인 되었습니다 (HKU/HA HKW IRB, 참고 번호: UW17-129).
이 프로토콜은 메디아 신경 innervated 영역 Tinel의 기호와 Phalen의 테스트에서 긍정적인 결과가 손의 마비, 따 끔 거 림, 통증 등 임상 증상을 시연 하는 환자에 게 적용 됩니다. Comorbidities, 당뇨병, 암, 류 마티스 관절염, 등 다른 주변 neuropathies, 그 과목이이 프로토콜에 대 한 적용 되지 않습니다.
1입니다. 신경 전도 연구의 측정
- 그/그녀의 손을 따뜻한 물으로 씻고 환자를 부탁 드립니다. 전극 배치 하기 전에 손을 건조. 손 피부 온도 32 ° c.의 위 유지
- 메디아 감각 신경 (그림 1)에서 전도 측정 합니다.
- 기준 전극 (E2) 원심 골 관절에 연결 되어 동안 녹음 (E1) 반지 전극을 근 위 지 관절에 놓습니다.
- flexor 손목 radialis 및 palmaris longus (E1 전극에 근 12 c m)의 힘 줄 사이 손목에 기록 전극을 배치 하 고, 이상적으로, 원심 손목 주름에 인접. 접지 전극 자극 및 기록 사이트 사이 인지 확인 합니다.
- Supramaximal 자극 10 적용 검지 손가락에 부착 된 전극을 통해 신경 중간값을 x.
- 말 초 감각 대기 시간, 감각 신경 활동 전위 (SNAP) 진폭 및 NCS 시스템에 표시 된 전도 속도의 평균된 수치를 수집 합니다.
- 척 골 감각 신경 (그림 1)에서 전도 측정 합니다.
- E1 반지 전극을 도중에 놓습니다 5 번째 손가락의 근 위 지 골 E2 반지 전극 위치 4 cm 원심 E1 반지 전극에 있어야 하는 동안.
- 기록 전극 근처 flexor 피 ulnaris (12 cm E1 반지 전극에 근)의 힘 줄을 놓습니다. 접지 전극 자극 및 기록 사이트 사이 인지 확인 합니다.
- Supramaximal 자극 10 적용 x를 통해 척 골 신경 5 손가락에 전극을 연결.
- 말 초 감각 대기 시간, 스냅 진폭 및 NCS 시스템에 표시 하는 척 골 신경 전도 속도의 평균된 수치를 수집 합니다.
- 중간 모터 신경 (그림 2)에서 전도 측정 합니다.
- 기록 전극을 E1 납치범 pollicis brevis (지명)의 모터 시점 thenar 영역의 가장 눈에 띄는 예 하에 놓습니다.
- 손가락의 근 위 지 골에 참조 전극을 e 2를 놓습니다.
- 6.5 c m 근 (flexor 피 radialis 및 palmaris longus의 힘 줄) 사이 손목에 E1 미드 팜 (3 ~ 4 cm 원심 손목 주름에 말 초)에 자극과 팔꿈치 (antecubital 공간, 상 완 동맥을 그냥 옆의 중간 부분 ), 전자 자극 기를 사용 하 여.
- 원심 모터 지연, 복합 모터 신경 활동 전위 (CMAP) 진폭 및 NCS 시스템에 표시 된 전도 속도의 supramaximal 읽기를 수집 합니다.
- Ulnar 모터 신경 (그림 3)에서 전도 측정 합니다.
- 배치 하는 E1 납치범 digiti minimi의 배는 E2 다섯 번째 손가락의 원심 phalanx에 연결 하는 동안. 접지 전극 사이 자극 및 기록 사이트 이다.
- 손목 (7cm E1 전극, 그냥 측면 또는 flexor 피 radialis 힘 줄에 중간에 인접), 아래쪽과 팔꿈치 (원심과 ulnar 홈에 인접 5 cm) 이상에 자극 (그림 3).
- 원심 모터 대기 시간, CMAP 진폭 및 NCS 시스템에 표시 하는 척 골 신경 전도 속도의 supramaximal 읽기를 수집 합니다.
2입니다. 초음파를 사용 하 여 측정
- 환자가 주 수평 supination 위치와 손가락 반 확장된 (그림 4)에서 휴식 그들의 손으로 심사, 직면에 장착 되어 있는지 확인 합니다.
- 일부 초음파 젤 손목 사이트 기와 말 초 1-3 팔 뚝 (그림 4)의 프로브를 놓습니다.
- 손목 뼈 터널의 입구에 14-13 MHz 선형 배열 변환기를 사용 하 여 통과 스캔을 수행 합니다. 실시간 이미지를 고정 하 고 지속적으로 근 (그림 5)의 입구에 메디아 신경의 hyperechoic epineurium 캘리퍼스.
- 1-3 원심 팔 뚝의 사이트에 메디아 신경의 innervated 지역에 따라 proximally 스캔. 진짜-시간 이미지를 고정 하 고 1 / 3의 팔 뚝 (그림 6) 원심에 메디아 신경의 hyperechoic epineurium 캘리퍼스.
3. 수 근 관 증후군에서 잠재적인 공존 Axonal 변성의 심사
- 주로 표 1에 나열 된 NCS 기준에 따라 가능한 공존 axonal 변성 화면.
참고: 표 1 에 NCS 기준에 따라 관련된 axonal 변성에 대 한 기준을 충족 하는 그 환자는 주로 상영 axonal 변성의 잠재적인 공존에 대 한. - 초음파 판독 axonal 변성을 심사에 대 한 보완 정보를 고려.
참고: 환자 간주 됩니다 연관 axonal 변성의 동시 사용 초음파 매개 변수 측정된 판독의 컷오프 값 이상 이어야 합니다. - NCS 읽기 표 1 에서 NCS 표준을 성취 하지 못했습니다 때 계정에 초음파 판독을가지고 (예를 들어, NCS 신호는 결 석 또는 유도 블록 또는 임시 분산 발생).
참고: 환자 수 또한 간주 됩니다 axonal 퇴보와 잠재적으로 관련으로 초음파 매개 변수 측정된 판독의 위 있어야 한다 컷오프 값. 필요한 경우 추가 테스트, EMG 등 생 검, 황금 표준 확인에 대 한 적용할 수 있습니다.
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Representative Results
표 1에 설명 했다, 관련된 axonal 변성 되었습니다 주로 밖으로 상영 주제에서 NCS의 기준 다음과 같이 행 한다: (1) 메디아 신경의 감각 전도 속도 42 m/s 미만 (2)는 말 초 감각 대기 시간 이상 4.6 ms 또는 원심 모터 대기 시간 이상 3.2 ms; (3) 손목에 스냅 진폭 CMAP 진폭 드롭 되는 20% 미만 10 µ V 이다. 그 임시 분산 (CMAP 진폭 방울 > 20%) 및 유도 블록 (CMAP 진폭 방울 > 50%) 제외 됩니다. 전도 속도, 원심 대기 시간, 스냅 진폭, 전도 블록12 시간 분산13의 배타를 포함 하는 NCS 매개 변수 기준에 대 한 그들이 이전 확고 참조에 따라 모든 세트 그리고 우리의 실험실 실용적인 표준입니다.
다음, 초음파 매개 변수 측정된 수치 또한 계정에 연결 됩니다. 체코 P는 추적된 hyperechoic epineurium 둘레 hyperechoic epineurium를 추적 하 여 측정 하는 신경의 코로나 크기입니다. R-체코/R-P CSA/P 1-3 원심 팔 뚝에서 측정 나눈 손목 입구에서 측정에 의해 계산 됩니다. ΔCSA/ΔP은 1-3 원심 팔 뚝을 손목에서 CSA/P의 변화 이다. 컷오프 값과 감도, 특이성, 및 초음파 매개 변수의 정확성9이전 연구 확인 되었다 수신기 작동 특성 (ROC) 곡선을 그려서 결정 했다. 긍정적인 예측 값과 부정적인 예측 값도 표 1에 표시 됩니다. 특 파 원 컷오프 값 위에 어떤 초음파 매개 변수 값을 가진 그 환자 axonal 변성의 잠재적인 공존에서 고통으로 간주 됩니다. 또한, 초음파 판독 여겨질 수 있다 또한 잠재적인 axonal 변성의 지표로 주제 하지 표 1에 NCS 표준을 성취 한다.
표 1 에 NCS 조건을 완수 80 과목의 그룹 등록 을 통해 편의 샘플링 검사 프로토콜의 효율성을 했다. 그들은 그룹 A에 할당 된 (demyelination, n1 = 45) 및 그룹 B (관련 axonal 변성, n2 = 35), 표 1에 NCS 기준에 따라. 여 그룹 비교 사이 큰 차이가 발견 됐다 NCS와 초음파 측정 (표 2). 결과이 프로토콜 axonal 변성 CTS와 관련 된 심사에 효과적일 수를 나타냅니다.
다른 한편으로, 표 1에 NCS 조건을 성취 하지 않았다, 46 과목 (C 조)의 또 다른 그룹 초음파 측정 하지 생성 등록 했다. 초음파 성능에 따라, 등록 된 과목 모두 잠재적으로 공존 axonal 변성 (표 2)와 관련 된 했다.
그림 1 : 감각 중간에 척 골 신경 전도의 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2 : 모터 메디아 신경에 전도의 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 3 : 모터 척 골 신경에 전도의 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 4 : 초음파에 의해 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 5 : 손목 관절 갱도 및 그것의 초음파 이미징의 입구의 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 6 : 1-3 원심 팔 뚝과 초음파 이미징의 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
| 신경 유도 학문의 측정에 따르면 axonal 변성을 결정 하기 위한 기준 | ||||||
| (1) 전도 속도 평균 감각 신경의 < 42 m/s (정상의 저 한계의 75% 미만 또는 (2) 말 초 감각 대기 시간 > 4.6 ms 또는 원심 모터 대기 시간 > 3.2 ms (이상 정상의 상 한계의 130%) (3) 감각 신경 활동 전위 (SNAP) 진폭 손목에 < 10 μV 복합 모터 활동 전위 (CMAP) 진폭 드롭 ≤ 20%; (4) 제외 조건 CMAP 진폭 드롭의 > 임시 분산 및 유도 블록의 지표 수 있습니다 20% (CMAP 진폭 드롭 > 50%) |
||||||
| 초음파 측정에 따르면 axonal 변성을 결정 하기 위한 기준 | ||||||
| 컷오프 값 | 정확도 | 감도 (%) | 특이성 (%) | 양수 Predicative 값 (%) | 네거티브 Predicative 값 (%) | |
| (1) 체코 (m m2) | 12 | 0.71 | 80% | 48.90% | 75.90% | 45.10% |
| (2) P(mm) | 16.27 | 0.748 | 88.60% | 51.10% | 85.20% | 41.50% |
| (3) R-체코 | 1.85 | 0.725 | 85.70% | 48.90% | 81.50% | 43.40% |
| (4) R-P | 1.48 | 0.676 | 80% | 40% | 72% | 49.10% |
| (5) ΔCSA (m m2) | 6.98 | 0.758 | 77.10% | 62.20% | 77.80% | 38.60% |
| (6) ΔP(mm) | 5.77 | 0.717 | 80% | 46.70% | 80.60% | 36.40% |
표 1: Axonal 변성 신경 전도 연구와 초음파 수 근 관 증후군과 관련 된 결정에 대 한 기준. 설명: R-체코 또는 R P = 체코 또는 손목/CSA에서 P 또는 P; 1-3 원심 팔 뚝에 ΔCSA 또는 ΔP = 체코 또는 P 1-3 원심 팔 뚝에 체코 또는 P-손목에.
| 그룹 A(n1=45) | 그룹 B(n2=35) | 그룹 C(n3=46) | |
| 인구 통계 | |||
| 성별 # | |||
| 여성 | 35 | 31 | 45 |
| 남성 | 10 | 4 | 1 |
| 나이 | 58.58(8.44) | 65.4(7.96) * | 58.98(7.08) |
| 사용 하는 손 | |||
| 오른쪽 | 23 | 20 | 23 |
| 왼쪽 | 22 | 15 | 23 |
| 심각도 등급 * | |||
| 온화한 | 20 | 9 | 29 |
| 중간에 가벼운 | 8 | 0 | 4 |
| 보통 | 14 | 7 | 7 |
| 중간에 심한 | 1 | 6 | 5 |
| 심한 | 2 | 13 | 1 |
| 신경 유도 학문 | |||
| 중간 모터 신경 | 그룹 A | 그룹 B | 그룹 C |
| 손바닥 DML | 1.99(.27) | 2.1(.21) | 1.92(.23) |
| 손바닥 CMAP | 8.46(2.51) | 7.68(2.26) | 8.91(2.4) |
| 손목 ML | 4.74(1.13) | 6.25(1.62) * | 4.5(1.5) |
| 손목 CMAP | 8.32(2.5) | 7(2.0) # | 8.12(2.72) |
| 손목 MCV | 27.28(7.46) | 20.4(6.17) * | 33.32(11.15) |
| 중간 감각 신경 | 그룹 A | 그룹 B | 그룹 C |
| DSL | 3.22(.43) | 3.61(.46) * | 2.82(.68) |
| 스냅 | 12.82(4.41) | 6.21(2.23) * | 13.77(4.93) |
| SCV | 36.39(6.3) | 33.74(4.23) | 46.02(6.26) |
| 초음파 측정 | |||
| 초음파 매개 변수 | 그룹 A | 그룹 B | 그룹 C |
| CSA(mm2) | 12.5(4.0) | 16.54(6.81) * | 14.18(3.55) |
| P(mm) | 16.71(2.86) | 19.64(4.08) * | 18.31(2.5) |
| R-체코 | 2.03(0.67) | 2.79(1.01) * | 2.69(.74) |
| R-P | 1.63(.39) | 1.9((0.47) * | 1.84(.26) |
| ΔCSA(mm2) | 6.17(3.76) | 10.4(6.13) * | 8.73(2.97) |
| ΔP(mm) | 6.22(3.28) | 9.08(4.04) * | 8.25(1.99) |
| * < 0.01; #< 0.05; | |||
| DML(ms): 원심 모터 대기 시간, CMAP(mV): 모터 활동 전위, ML(ms) 화합물: 대기 시간; 모터 MCV(m/s): 모터 전도 속도; MCV: 모터 전도 속도; DSL(ms): 말 초 감각 대기 시간; SNAP(μV): 감각 신경 활동 전위. SCV(m/s): 감각 전도 속도; W-CSA(mm2): 손목 단면적, W-P (mm): 손목 둘레; 교차 하는 손목의 단면적의 R-체코: 비율 1/3 이상의 말 초 팔 뚝, 손목의 둘레의 R-p: 비율 1/3 이상의 말 초 팔 뚝, DCSA (mm2): 손목에서 1/3 원심 팔 뚝, DP (mm)으로 단면적의 변화: 손목에서 둘레의 변화 1/3 원심 팔 뚝 | |||
표 2: 인구 통계 그리고 신경 유도 학문의 성능이 등록된 과목의 초음파 측정.
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Discussion
그것은 나이, 성별, 인종, 및 몸 무게, 등같은 인구 통계 학적 및 물리적 요인의 영향으로 NCS의 측정을 위한 범용 표준 설정 도전. 14. 스냅 진폭에 관한 스냅 진폭 측정으로 orthodromic (통화의 방향으로 몸을 향해 proximally 실행) 및 antidromic (본문에서 distally 통화 실행의 방향으로) 기술 간의 차이가 있다 orthodromic에 의해 메서드는 antidromic 메서드15보다 작습니다. 우리의 실험실에서 orthodromic 자극은 일반적으로 적용 되어 임상 등 10 µ V axonal 손상을 결정의 컷오프 값으로 설정입니다. 더 높은 스냅 진폭은 필요한 antidromic 기법을 적용 한다.
다른 한편으로, 초음파의 측정을 위해 우리는 측정에 대 한 뼈 표식으로 손목 관절 및 1-3 원심 팔 뚝의 입구를 했다. 이러한 측정 사이트 이전 연구, 베어링 진단 질병3,4,8,,1617,18에 대 한 비교적 높은 정확도와 일관 했다 는, 또한 따라서 차별의 정확도 증가, 차별의 정확도 높일 수 있습니다. 또한,이 방법의 가장 혁신적인 측면 중 하나는 NCS의 전기 신호는 결 석 하거나 표시 대로 차별화 NCS 조건을 성취 하지 않았다 초음파 매개 변수의 컷오프 값 상호 보완적인 역할을 걸릴 수 있습니다. 전반적으로 만족 스러운 감도 및 특이성 이전 연구9. 심각도 그라데이션8,,1920확인 이전 컷오프 값에 비해이 컷오프 값은 것으로 더 임상 치료 처방에 대 한 지표로 반영 하 고 있습니다. 기존의 심각도 등급을 넘어 병 적인 진행입니다.
그럼에도 불구 하 고,이 메서드를 사용 하 여 제약도 있다. 첫째, 특이성은이 프로토콜에서 감도에 열 등, 그룹 C, 과목 중 초음파 결과에서 볼 수 있듯이 모두의 고려 되었다 잠재적인 연결된 axonal 변성 초음파 차단 수치에 따라와. 이 우리가 아직 다양 한 초음파 매개 변수에 따라 axonal 변성 것인지 구체적인 평가 패키지를 설립 하지 않은으로 설명할 수 있다. 게다가, 초음파 이미징의 성격 또한 표시할 수 없습니다 직접 axonal 변성. 그것은 아직도 axonal 변성 확인 황금 표준 테스트에 의존 합니다. 또한, 아직 차별 axonal 변성9NCS 기준에 따라 더 보편적인 합의 이다. 더 연구는 비교해보면 황금 표준 테스트의 신뢰성을 검사 해야 합니다. 이러한 제한에도 불구 하 고 여전히 제안 한다이 메서드 효율적인 심사 방식으로 그것은 신속 하 게 알릴 수 임상 초기 단계에서 비 침 투 적인 방식에서으로 악화를 피할.
베어링 전반적으로 만족 스러운 정확도 감도, 특이성, 초음파와 NCS의 결합성 사용 NCS (결 석 신호, 등)의 기술 함정에 대 한 해 부 구조 정보를 제공 하 여 보상 수 없습니다만 아니라 그것은 공개 하거나 아래 거짓말 병 적인 진행을 확인할 수 있습니다. 이 메서드는 axonal 변성 CTS와 관련 된 잠재적인 공존의 초기 심사에 대 한 일상적인 임상 연습에 쉽게 적용할 수 있습니다. 배려의 더 정제 된 계획은이 메서드를 사용 하 여 달성 될 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개 없다.
Acknowledgments
씨 Xue Deng, 박사 용 주석, 및 박사 Ip 날개-육 연구 디자인, 주제 모집 및 초안의 개념 및 원고 수정에 전념 했다. 양 라이-흥 피 비 Chau와 양 석-유 애기 주제 연락, 데이터 수집, 그리고 NCS의 조작에 전념 했다. 박사 곽 Pui 렁 electrophysiological 진단, 임상 지도, 그리고는 초음파의 조작에 전념 했다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nicolet Viking EDX | Nicolet | RY111820G | |
| MyLab Twice | ESAOTE | 101620000 |
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